腎性水腫ppt課件

1、腎性水腫,漯河市第二人民醫(yī)院----關(guān)文明,1,總 論,一、水腫二、腎性水腫,2,水 腫,水腫的概念發(fā)生機(jī)制水腫的特點病因和臨床表現(xiàn)伴隨癥狀,3,水腫的一般概念,定義：人體組織間隙有過多的液體積聚從而使組織腫脹 。分類： 全身性水腫：液體在組織間隙彌漫分布，如心源性水腫 局部性水腫：液體積聚在局部組織間隙，如血栓性靜脈炎 積液：液體積聚在體腔內(nèi),如胸腔積液,4,發(fā)生機(jī)制,血管內(nèi)外液體

2、交換平衡失調(diào)示意圖,5,發(fā)生機(jī)制,體內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)示意圖（球管平衡失調(diào)),6,發(fā)生機(jī)制,血管內(nèi)外液體交換平衡該平衡取決于 ??? 有效流體靜壓 ??? 有效膠體滲透壓 ??? 淋巴回流體內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)—鈉、水潴留該平衡依賴于? 排泄器官正常的結(jié)構(gòu)和功能 ? 體內(nèi)的容量和滲透壓調(diào)

3、節(jié),7,水腫的特點,性狀：據(jù)液體中蛋白含量不同分為 ? 漏出液：液體相對密度低于1.015；蛋白含量低于25g/l；細(xì)胞數(shù)少于100／μl ? 滲出液：液體相對密度高于1.018；蛋白含量高于30g/l；細(xì)胞數(shù)大于500／μl 皮膚特點： ? 隱性水腫：出現(xiàn)顯性水腫之前體內(nèi)已有組織液增多,體重增加可達(dá)10% ? 顯性水腫：皮膚腫脹、彈性差、皺紋變淺、用手指按壓有凹陷,8,水腫的特點,凹陷性水腫概念：體液滲

4、聚在皮下組織間隙，指壓后組 織下陷 病因：心、肝、腎源性水腫；營養(yǎng)不良性水腫等非凹陷性水腫概念：體液滲聚在皮下組織間隙，指壓后組 織下陷不明顯或沒有凹痕。 病因：粘液性水腫（組織液蛋白含量 較高） 絲蟲?。粤馨鸵夯亓?/p>

5、障礙）,9,病因和臨床表現(xiàn),全身性水腫病因: 心源性水腫 腎源性水腫 肝源性水腫 營養(yǎng)不良性水腫 其他原因所致：如粘液性水腫、藥物性水腫、經(jīng)前期緊張綜合征、特發(fā)性水腫、其他等,10,病因和臨床表現(xiàn),心源性水腫：主要是右心衰竭的表現(xiàn)。發(fā)生機(jī)制：右心衰竭→有效循環(huán)血量↓→腎血流量↓→醛固酮↑→水鈉潴留

6、 （決定水腫程度） 靜脈淤血→毛細(xì)血管濾過壓↑→組織液↑（決定水腫部位） 特點：◆ 首先出現(xiàn)于身體下垂部位，活動后明顯，休息后減輕或消失（上行性水腫）◆ 水腫為對稱性、凹陷性◆ 通常伴頸靜脈怒張、肝大、靜脈壓升高，嚴(yán)重時可出現(xiàn)胸水、腹水等,,11,病因和臨床表現(xiàn),腎源性水腫:可見于各型腎炎和腎病。發(fā)生機(jī)制：? 腎小球超濾系數(shù)和濾過率↓

7、 水鈉潴留 腎小管回吸收鈉增加（球管失衡）? 蛋白尿→低蛋白血癥→血漿膠體滲透壓↓→水分外滲? 腎實質(zhì)缺血→醛固酮↑→水鈉潴留? 腎內(nèi)前列腺素產(chǎn)生↓→腎排鈉↓特點：◆疾病早期晨起眼瞼與顏面水腫，以后發(fā)展為全身水腫（下行性水腫）◆常有尿常規(guī)改變、高血壓、腎功能損害的表現(xiàn),,,12,心源性和腎源性水腫的鑒別診斷,,13,病因和臨床表現(xiàn),肝源性水腫：見于失代償期肝硬化發(fā)生機(jī)制：? 門脈高

8、壓?低蛋白血癥?肝淋巴液回流受阻? 繼發(fā)醛固酮↑特點：◆主要表現(xiàn)為腹水，也可首先出現(xiàn)踝部水腫，漸向上發(fā)展◆頭、面部及上肢常無水腫,14,病因和臨床表現(xiàn),營養(yǎng)不良性水腫 病因：? 慢性消耗性疾病? 蛋白丟失性腸病? 重度燒傷? 維 生素B1缺乏發(fā)生機(jī)制：低蛋白血癥使血漿膠體滲透壓降低 特點：◆常從足部開始逐漸蔓延全身 ◆水腫發(fā)生前常有消瘦、體重減輕等表現(xiàn),15,病因和臨床表現(xiàn),特發(fā)性水腫 (idiopa

9、thic edema) 病因：原因不明，多發(fā)生于女性 機(jī)制： 與體內(nèi)雌激素、孕激素水平變化和對直立體位反應(yīng)異常有關(guān) 特點：◆ 多發(fā)生于女性 ◆ 單純性下肢、顏面水腫，活動后明顯，休息可消失。 ◆ 立臥位水實驗有助于診斷,16,病因和臨床表現(xiàn),其他原因的全身性水腫粘液性水腫： 系由于甲狀腺功能低下產(chǎn)生的非凹陷性水腫，顏面和下肢較明顯 經(jīng)前期緊張綜合征： 特點為月經(jīng)前7~14天出現(xiàn)的眼瞼、踝部及手部輕度水腫，月經(jīng)

10、后漸消退藥物性水腫：可見于糖皮質(zhì)激素、性激素、甘草、胰島素、 CCBS等治療中，與水鈉潴留有關(guān)。以雙下肢水腫多見，一般為輕度水腫，停藥可消失。其他：妊娠中毒癥、硬皮病、血清病、血管神經(jīng)性水腫、老年性水腫等,17,,臨床檢查分度輕度 僅見于眼瞼、眶下、脛骨前、踝部皮下 組織，指壓后組織輕度下陷，平復(fù)較快中度 全身組織均見明顯水腫，指壓后凹陷明顯，平復(fù)緩慢 重度 全身組織嚴(yán)重水腫，皮膚緊張發(fā)亮，或有液體滲出，漿膜腔

11、可見積液,18,病因和臨床表現(xiàn),局部性水腫病因： ?毛細(xì)血管通透性增加：局部炎癥 ? 過敏 ? 靜脈阻塞：血栓性靜脈炎,上、下腔靜脈阻塞 ? 淋巴回流受阻：絲蟲病、橡皮腿等,19,伴隨癥狀,1、肝大：心源性、肝源性、營養(yǎng)不良性2、重度蛋白尿：腎源性3、呼吸困難、發(fā)紺：心臟病、上腔靜脈阻塞4、與月經(jīng)周期有關(guān)：經(jīng)前期緊張綜合征5、消瘦、體重減輕：營養(yǎng)不良,20,腎源性水腫,概念發(fā)病機(jī)制病因與臨床表

12、現(xiàn)注意事項 護(hù)理措施,21,概念,因腎臟原發(fā)性疾病引起的全身性水腫，稱為腎性水腫。水腫是腎臟疾病最常見的癥狀，既是腎臟疾病的主要表現(xiàn)又是診斷腎炎的重要線索，按其發(fā)生機(jī)制可分為腎炎性水腫和腎病性水腫。,22,腎炎性水腫：,主要見于急性腎小球腎炎。發(fā)病機(jī)制：主要系腎小球濾過率下降的同時，腎小管的重吸收相對正常，因而發(fā)生嚴(yán)重的球-管失衡，腎小球濾過分?jǐn)?shù)（腎小球濾過率/腎血漿流量）下降，導(dǎo)致鈉水潴留所致。同時毛細(xì)血管通透性增加可進(jìn)一步使

13、水腫加重。,23,腎病性水腫：,由于長期、大量蛋白尿造成低蛋白血癥所致的血漿膠體滲透壓下降，液體從血管內(nèi)滲入組織間隙，產(chǎn)生水腫。繼發(fā)于有效循環(huán)血量減少的鈉水潴留在腎病性水腫發(fā)展中也將起重要作用。部分患者因有效血容量減少，刺激腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性增加和抗利尿激素分泌增加，可進(jìn)一步加重水鈉潴留，加重水腫。,24,腎病性水腫,25,水腫分度,輕度：水腫僅發(fā)生于眼瞼、眶下軟組織、脛骨前、踝部皮下組織，指壓后可出現(xiàn)組織輕度凹陷，平復(fù)

14、較快。 中度：全身疏松組織均有可見性水腫，指壓后可出現(xiàn)明顯的或較深的組織凹陷，平復(fù)緩慢。重度：全身組織嚴(yán)重水腫，身體低垂部皮膚緊張發(fā)亮，甚至可有液體滲出，有時可伴有胸腔、腹腔、鞘膜腔積液。,26,病因,腎小球濾過率降低，水鈉潴留。 全身毛細(xì)血管通透性增加，使液體容易由血管內(nèi)進(jìn)入組織間隙。 血漿蛋白水平降低，特別是白蛋白水平降低，引起血漿膠體滲透壓下降，水分容易移向組織間隙。 有效血容量減少，導(dǎo)致繼發(fā)性醛固酮增多，加重了水鈉潴留

15、。,27,臨床表現(xiàn),水腫首先發(fā)生在組織疏松的部位，如眼瞼或顏面部、足踝部，以晨起為明顯，嚴(yán)重時可以涉及到下肢及全身，可隨患者體位的變動而移動,平臥者常見于頭皮,半臥者常見于骶尾部、會陰、陰囊,甚至出現(xiàn)胸、腹腔積液、心包積液、縱隔積液,以致呼吸困難。腎性水腫的性質(zhì)是軟而易移動，臨床上呈現(xiàn)凹陷性浮腫，即用手指按壓局部皮膚可出現(xiàn)凹陷。伴有尿改變，高血壓，腎功能損害癥狀特點,28,凹陷性水腫檢查,29,30,腎炎性與腎病性水腫區(qū)別？,腎炎性

16、水腫表現(xiàn)：腎炎性水腫多從顏面部開始，重者可波及全身，指壓凹陷不明顯，由于水鈉潴留，血容量擴(kuò)張，血壓常可升高。腎病性水腫表現(xiàn)：一般較嚴(yán)重，多從下肢部位開始，常為全身性、體位性和凹陷性，可無高血壓及循環(huán)瘀血的表現(xiàn)。,31,病因治療是根本，但起效緩慢，必須針對發(fā)病機(jī)制及時治療原則如下：①限制鈉鹽攝入：但要適當(dāng)，長期禁鈉可致低鈉血癥；②利尿：必要時在限鈉同時加以利尿藥，可促進(jìn)鈉水排出而緩解水腫，并可緩解高血壓和減輕心臟負(fù)荷；③控

17、制蛋白尿：對腎病性水腫必須控制蛋白尿，可用免疫抑制藥（地塞米松、甲潑尼龍等）以恢復(fù)腎小球的正常通透性；④補(bǔ)充血漿蛋白。,治療原則,32,平臥可增加腎血流量，提高腎小球濾過率，減少水鈉潴留。輕度水腫病人臥床休息與活動可交替進(jìn)行，限制活動量，嚴(yán)禁劇烈活動。嚴(yán)重水腫者應(yīng)以臥床休息為主，并應(yīng)經(jīng)常改變體位,有胸腹腔積液致呼吸困難者取半臥位,適當(dāng)床上活動,防止肢體靜脈血栓形成。,注意事項—休息與活動,33,急性腎炎和腎病綜合征患者應(yīng)臥床至

18、水腫消退.慢性腎炎可視水腫的輕重及血壓、尿常規(guī)的正常與否來決定患者的活動量,待病情緩解和恢復(fù)期，可室外活動，如散步，做廣播體操，打太極拳，以促進(jìn)血脈流通,有利于早日康復(fù)。 　對眼瞼、面部水腫患者枕頭應(yīng)稍高些，雙下肢水腫者，臥床休息時應(yīng)抬高雙下肢30°～45°,利于血液循環(huán)，減輕浮腫。,,34,水鈉及蛋白質(zhì)的合理攝入是腎性水腫患者飲食護(hù)理的重點，不合理的飲食勢必導(dǎo)致病情加重，因此應(yīng)積極地進(jìn)行飲食指導(dǎo)限制水、鈉和蛋

19、白質(zhì)攝入：①水鈉攝入：輕度水腫尿量＞1000ml/d，不用過分限水，鈉鹽限制在3g/d以內(nèi)，包括含鈉食物及飲料；嚴(yán)重水腫伴少尿每日攝水量應(yīng)限制在1OO0ml以內(nèi)，給予無鹽飲食（每天主副食中含鈉量＜700mg）。,注意事項—飲食,35,,②蛋白質(zhì)攝入：應(yīng)根據(jù)病情給予低鹽優(yōu)質(zhì)蛋白飲食(乳、蛋、魚、瘦肉均可) :嚴(yán)重水腫伴低蛋白血癥病人，可給予蛋白質(zhì)1g/(kg.d)，其中60%以上為優(yōu)質(zhì)蛋白;輕中度水腫0.5～0.6g/(kg.d)蛋白質(zhì)，

20、給予蛋白質(zhì)的同時必須要有充足熱量攝入，每日126～147kJ/kg（30～35kcal/kg）。水腫明顯和高血壓患者應(yīng)予無鹽飲食,并禁食含鹽食品,如醬豆腐、咸菜、咸蛋等。癥狀改善后給予低鹽飲食(2～3 g/d)。,36,嚴(yán)重水腫者應(yīng)嚴(yán)格控制入水量，開始利尿后可不必限制水的攝入，以防止過度脫水引起虛脫。了解患者每日從飲食中攝入的水分量，鼓勵患者多吃富含纖維素、維生素、微量元素的食物。補(bǔ)充維生素D，多吃蔬菜水果等微量元素含量高的食品，給予

21、低脂飲食,注意經(jīng)常調(diào)整食物的色、香、味和種類，可適當(dāng)添加糖、醋等調(diào)味品。,,37,注意事項—病情觀察,詢問病人有何不適、進(jìn)食情況。觀察水腫部位及程度變化。有胸腔積液者注意呼吸頻率，體位要舒適，有腹水要測腹圍。準(zhǔn)確記錄出入量，進(jìn)行透析治療者記錄超濾液量。隔日測量體重，體重變化能有效反映水腫消長情況。,38,注意事項—用藥,使用利尿劑后的注意事項：用大劑量利尿劑者,要注意利尿劑的治療反應(yīng)，防止因迅速利尿產(chǎn)生脫水、低鈉、低鉀及酸堿平衡

22、失調(diào)等情況，并注意觀察其副作用，要及早注意患者有無倦怠感、無力感、惡心嘔吐及心律失常。,39,,用藥期間準(zhǔn)確記錄24h尿量，避免低血容量發(fā)生，使用利尿劑應(yīng)盡量在日間執(zhí)行，以免影響患者休息。每周測體重1次，測體重時注意當(dāng)時所穿衣物和飲食排泄情況，力求條件相似，有腹水者每周測量腹圍2次。,40,護(hù)理措施—皮膚護(hù)理,向病人及家屬解釋保護(hù)水腫部位的皮膚重要性。防止皮膚破損：注意個人衛(wèi)生，保持皮膚清潔干燥，勤剪指甲，不要抓撓皮膚，每日用溫水擦

23、浴，避免使用刺激性清潔用品，擦?xí)r注意不要用力，防止損傷皮膚，導(dǎo)致局部感染，勤更換浸濕的衣物及被褥，注意外陰部清潔衛(wèi)生，每次大小便后清洗外陰，防止繼發(fā)感染。,41,,病人應(yīng)穿寬大柔軟棉織品衣褲，保持床鋪平整干燥，臥位或坐位病人要協(xié)助經(jīng)常變換體位，避免骨隆起部位受壓，引起皮膚破損。　　患者水腫部位感覺遲鈍，對冷熱痛等刺激不敏感，使用熱水袋保溫，應(yīng)注意不要燙傷。,42,,男性易并發(fā)陰囊水腫，應(yīng)絕對臥床休息，用棉墊或棉質(zhì)毛巾托起陰囊，折疊大小

24、應(yīng)以陰囊水腫大小為準(zhǔn)，高度以患者舒適無下墜感為宜。用滑石粉或爽身粉輕涂陰囊及大腿近陰囊處，以免擦傷皮膚，并保持局部皮膚清潔干燥。,43,護(hù)理措施—穿刺護(hù)理,患者做各種穿刺前皮膚要嚴(yán)格消毒，肌肉注射、靜脈注射前應(yīng)將皮下水腫液推向一側(cè)再進(jìn)針，穿刺后用無菌干棉球按壓至不滲液。對嚴(yán)重水腫者，靜脈輸液應(yīng)控制滴速和總?cè)胍毫浚苑乐剐牧λソ?、腦水腫的發(fā)生。,44,護(hù)理措施—生活護(hù)理,保持房間內(nèi)空氣流通，陽光充足，溫度適宜，注意保暖，防止感冒，減少探

25、視。腎病綜合征水腫患者機(jī)體抵抗力下降，應(yīng)用大量激素后免疫力更為低下，易并發(fā)各種感染，造成病情反復(fù)，因此，應(yīng)做好保護(hù)性隔離。做好口腔護(hù)理，保持口腔清潔，每日飯后或睡前要用溫開水漱口，發(fā)現(xiàn)有口腔潰瘍、咽炎、扁桃體炎等，要及時應(yīng)用抗炎抗病毒藥物。,45,護(hù)理措施—心理疏導(dǎo),病人常有恐懼、煩躁、憂愁、焦慮等心理失調(diào)表現(xiàn)， 護(hù)理者應(yīng)主動向患者解釋病情，讓其了解水腫的原因，病理及轉(zhuǎn)歸預(yù)后等方面的知識，解除患者思想顧慮，幫助其克服不良的心理因素，