角膜病—醫(yī)學(xué)講解課件

1、第八章 角 膜 病,金 繪 祥,第一節(jié) 概 述,嚴(yán)重致盲性眼病，是我國(guó)第二位致盲性眼病炎癥、外傷、先天性異常變性、營(yíng)養(yǎng)不良、腫瘤感染性角膜炎發(fā)病率最高，是第一位致盲性角膜病,概 述,角膜的組織結(jié)構(gòu),角膜的組織結(jié)構(gòu),角膜從前到后分為5層,角膜的組織結(jié)構(gòu),角膜內(nèi)皮細(xì)胞：體內(nèi)不能再生，密度小于臨界功能密度（500～800個(gè)/mm2）時(shí)，引起角膜內(nèi)皮失代償，導(dǎo)致角膜持續(xù)水腫,角膜的生理,透明性：完整的角膜上皮細(xì)胞和淚膜、基質(zhì)層膠

2、原纖維束的規(guī)則排列、角膜無(wú)血管、內(nèi)皮細(xì)胞密度以及“脫水狀態(tài)” 神經(jīng)末梢豐富,營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)：主要來(lái)源于房水中的葡萄糖和通過(guò)淚膜彌散的氧；角膜緣血管循環(huán)供應(yīng)的氧,角膜的病理生理,角膜周邊部或角膜緣易發(fā)生免疫性角膜??；感染性角膜病則易發(fā)生于角膜中央?yún)^(qū)角膜上皮是抵御病原微生物侵襲角膜的第一道屏障 角膜基質(zhì)層損傷后由瘢痕組織修復(fù)填補(bǔ)，使角膜失去透明性雙相溶解性的藥物方能穿透角膜進(jìn)入眼內(nèi),問(wèn) 題,角膜炎的基本病理過(guò)程？角膜炎的診斷和治療原

3、則？細(xì)菌、真菌和病毒性角膜炎的鑒別診斷？,,第二節(jié) 角膜炎癥,一、角膜炎（Keratitis）總論,病因感染源性：細(xì)菌、真菌、病毒、 棘阿米巴、衣原體、結(jié)核桿菌、梅毒螺旋體內(nèi)源性：自身免疫性炎癥如蠶蝕性角膜潰瘍；全身病引起如VitA缺乏局部蔓延：結(jié)膜、鞏膜、虹膜睫狀體等炎癥波及,角膜炎病理轉(zhuǎn)歸,致病因子,損傷,,,浸潤(rùn)灶,,治療吸收,感染,,,壞死,,潰瘍,,愈合（角膜瘢痕）,,穿孔,（云翳、瘢翳、白斑）,,愈合（粘連性角膜

4、白斑）,,眼內(nèi)炎,,,角膜瘺,高眼壓,角膜葡萄腫,,繼發(fā)性青光眼,,失明,角膜炎病理轉(zhuǎn)歸,角膜炎病理——浸潤(rùn)期,角膜緣血管網(wǎng)的充血，炎性滲出液及炎癥細(xì)胞隨即侵入病變區(qū)，形成局限性灰白色混濁灶，稱(chēng)角膜浸潤(rùn)（corneal infiltration）刺激癥狀明顯，表現(xiàn)為畏光、流淚、眼瞼痙攣，視力有下降經(jīng)治療后浸潤(rùn)可吸收，角膜能恢復(fù)透明,角膜炎病理——潰瘍形成期,壞死的角膜上皮和基質(zhì)脫落形成角膜潰瘍（corneal ulcer）。潰瘍底部

5、灰白污穢，病灶區(qū)角膜水腫,后彈力層膨出,角膜炎病理——潰瘍形成期,潰瘍穿孔，虹膜嵌頓,角膜潰瘍合并眼內(nèi)炎,角膜潰瘍合并前房積膿,角膜炎病理——潰瘍形成期,浸潤(rùn)減輕，水腫消退，缺損修復(fù)，新生血管長(zhǎng)入 ，癥狀和體征明顯改善,角膜炎病理——潰瘍消退期,角膜炎病理——愈合期,上皮再生、瘢痕修復(fù)；瘢痕性混濁及虹膜粘連；癥狀減輕、并發(fā)癥表現(xiàn),角膜云翳(corneal nebula)淺層的瘢痕性混濁薄如云霧狀，通過(guò)混濁部分仍能看清后面虹膜紋理,角膜斑

6、翳(corneal macula)混濁較厚略呈白色，但仍可透見(jiàn)虹膜,角膜炎病理——愈合期,粘連性角膜白斑 (adherent leucoma)角膜瘢痕組織中嵌有虹膜組織時(shí),角膜葡萄腫 (corneal staphyloma) 。高眼壓作用下，混雜有虹膜組織的角膜瘢痕膨出形成紫黑色隆起,角膜炎病理——愈合期,角膜炎的臨床表現(xiàn),癥狀 視力不同程度下降 眼痛 畏光 流淚 眼

7、瞼痙攣 異物感,體征睫狀充血較多的膿性分泌物角膜上皮缺損（熒光素染色使缺損區(qū)清晰）角膜浸潤(rùn)角膜潰瘍房水閃輝—前房積膿,角膜炎的臨床表現(xiàn),角膜炎的診斷,病史 角膜外傷史（異物、 擦傷、 角膜接觸鏡）、使用藥物史、既往史、全身情況臨床表現(xiàn) 眼部刺激癥狀 睫狀充血 膿性分泌物 角膜浸潤(rùn)混濁或角膜潰瘍第一步需確定是感染性的還是非感染性的。注意分析潰瘍的形態(tài)特征（潰瘍大小、深度），是否并發(fā)虹膜睫狀體炎

8、,角膜炎的診斷,實(shí)驗(yàn)室檢查 潰瘍組織刮片行Gram和Giemsa染色檢 查尋病原體 同時(shí)進(jìn)行細(xì)菌、真菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn) 必要時(shí)進(jìn)行角膜病變區(qū)組織活檢 共焦顯微鏡——無(wú)創(chuàng)性檢查（棘阿米巴角膜炎和真菌性角膜炎）,角膜炎的治療原則,積極控制感染 減輕炎癥反應(yīng) 促進(jìn)潰瘍愈合 防止和治療并發(fā)癥 減少瘢痕形成,細(xì)菌性角膜炎bacterial keratitis,二、細(xì)菌性角膜炎(bacterial kerati

9、tis),角膜上皮缺損及缺損區(qū)下角膜基質(zhì)壞死的化膿性角膜炎 病情多較危重 廣泛的角膜瘢痕、角膜新生血管或角膜葡萄腫等后遺癥殘留，嚴(yán)重影響視力甚至失明 在我國(guó)，致病菌以綠膿桿菌、表皮葡萄球菌最為常見(jiàn),綠膿桿菌 奈瑟氏淋球菌,細(xì)菌性角膜炎病原學(xué),細(xì)菌性角膜炎的危險(xiǎn)因素,眼部干眼狀態(tài)淚道阻塞瞼緣炎大泡性角膜病變倒睫接觸鏡角膜暴露外傷已有的角膜病污

10、染的眼藥制劑,全身免疫抑制 糖尿病風(fēng)濕病酒精中毒營(yíng)養(yǎng)障礙嚴(yán)重的燒傷昏迷年老體衰全身長(zhǎng)期使用免疫抑制劑,發(fā)病急可有外傷史或其他局部及全身因素癥狀：視力障礙、眼痛、畏光、流淚等體征：膿性分泌物、角膜浸潤(rùn)或潰瘍病原體檢查陽(yáng)性：涂片、細(xì)菌培養(yǎng),細(xì)菌性角膜炎的臨床表現(xiàn),圓形或橢圓性局灶性膿腫病灶邊界清楚、基質(zhì)浸潤(rùn)可導(dǎo)致嚴(yán)重的基質(zhì)膿腫和角膜穿孔常伴有前房積膿及角膜后纖維素沉著,革蘭氏陽(yáng)性菌所致角膜潰瘍,革蘭陰性菌性（

11、綠膿桿菌）角膜潰瘍,迅速發(fā)展的角膜液化性壞死，眼痛明顯，嚴(yán)重的睫狀充血或混合性充血，潰瘍浸潤(rùn)灶及分泌物略帶黃綠色，大量前房積膿,抗生素治療,眼液：妥布霉素、氧氟沙星、頭孢霉素 廣譜抗生素或聯(lián)合用藥 頻繁點(diǎn)眼 根據(jù)細(xì)菌學(xué)檢查及藥敏實(shí)驗(yàn)調(diào)整抗生素眼膏結(jié)膜下注射靜脈點(diǎn)滴,細(xì)菌性角膜炎治療,其他藥物治療,睫狀體麻痹劑 1%阿托品眼藥水或眼膏散瞳 膠原酶抑制劑 依地酸鈉、半胱胺酸、四環(huán)素 皮質(zhì)類(lèi)固醇藥物

12、 減少疤痕形成，上皮缺損禁用,細(xì)菌性角膜炎治療,手術(shù)治療,角膜清創(chuàng)術(shù)結(jié)膜瓣遮蓋羊膜移植角膜移植,細(xì)菌性角膜炎治療,綠膿桿菌性角膜潰瘍（術(shù)前）,綠膿桿菌性角膜潰瘍（術(shù)后）,細(xì)菌性角膜炎治療,術(shù)前 術(shù)后 金黃色葡萄球菌角膜潰瘍,細(xì)菌性角膜炎治療,臨床特點(diǎn),常有植物性外

13、傷史或激素抗生素使用史起病相對(duì)緩慢刺激癥狀相對(duì)較輕牙膏樣病灶：灰白，欠光澤，外觀干燥而粗糙可有“偽足” 、“衛(wèi)星灶”或”角膜內(nèi)皮斑”濃稠的前房積膿刮片可找到菌絲，真菌培養(yǎng)可陽(yáng)性,三、真菌性角膜炎 (fungal keratitis),,真菌性角膜炎 fungal keratitis,菌絲苔被：“苔蘚樣”、“牙膏狀”白色高起角膜面病灶,,真菌性角膜炎臨床表現(xiàn),偽足：從病灶如樹(shù)枝狀伸出,真菌性角膜炎臨床表現(xiàn),真菌性角膜炎臨床表現(xiàn)

14、,免疫環(huán)：主要感染灶的外面有一環(huán)形或半環(huán)形浸潤(rùn)灶,鐮刀菌引起的真菌性角膜炎：特征性的干白色基質(zhì)浸潤(rùn)和羽狀邊緣,,真菌性角膜炎臨床表現(xiàn),真菌性角膜炎診斷,角膜植物性損傷病史，局部或全身長(zhǎng)期應(yīng)用抗菌藥、糖皮質(zhì)激素病史自覺(jué)癥狀輕，病程緩慢2～4周角膜病灶特征實(shí)驗(yàn)室檢查,,真菌性角膜炎診斷,茄病鐮刀菌棉蘭染色 ×40,煙曲霉菌10%氫氧化鉀濕片　×40,真菌性角膜炎的共焦顯微鏡表現(xiàn),真菌性角膜炎診斷,局部抗真菌藥

15、 多烯類(lèi)如0.25%二性霉素B、5%那他霉素 咪唑類(lèi)如0.5%咪康唑 嘧啶類(lèi)如1%氟胞嘧啶眼水、眼藥膏球結(jié)膜下注射禁用激素全身抗真菌藥手術(shù)治療同細(xì)菌性角膜炎,真菌性角膜炎的治療,真菌性角膜潰瘍術(shù)前,真菌性角膜潰瘍術(shù)后,真菌性角膜炎的治療,PRP術(shù)后真菌感染不能控制,真菌性角膜炎的治療,單純皰疹病毒性角膜炎 herpes simplex keratitis,原發(fā)感染病史 Ⅰ型主要感染眼部、口腔

16、、唇部 Ⅱ型侵犯生殖器，偶可侵犯眼部病毒潛伏于三叉神經(jīng)節(jié)、角膜組織容易復(fù)發(fā) 免疫力降低 、感冒發(fā)熱 應(yīng)用皮質(zhì)類(lèi)固醇、免疫抑制劑 紫外線(xiàn)損傷,病原學(xué)及發(fā)病機(jī)制,1.原發(fā)感染急性濾泡性結(jié)膜炎 點(diǎn)狀或樹(shù)枝狀角膜炎2.復(fù)發(fā)感染上皮型角膜炎 神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)性角膜病變 基質(zhì)型角膜炎角膜內(nèi)皮炎,HSK臨床表現(xiàn),HSK上皮型,HSK上皮型　圖示典型的樹(shù)枝狀浸潤(rùn),誤用皮質(zhì)類(lèi)固醇或病情加重潰瘍?nèi)诤蠟榈貓D狀,HSK

17、上皮型,HSK基質(zhì)型,免疫性基質(zhì)型角膜炎：最常見(jiàn)類(lèi)型是盤(pán)狀角膜炎。角膜中央基質(zhì)盤(pán)狀水腫，不伴炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)和新生血管,HSK基質(zhì)壞死型：表現(xiàn)為基質(zhì)全層的混濁壞死，表面潰瘍長(zhǎng)期不愈合，伴大量新生血管伸入,HSK內(nèi)皮型可見(jiàn)大量大小不同的脂狀KP沉積在角膜內(nèi)皮面，角膜基質(zhì)水腫,HSK內(nèi)皮型,反復(fù)發(fā)作病史，常于感冒后發(fā)病潰瘍特征：樹(shù)枝狀、地圖狀潰瘍，可新老病灶并存， 潰瘍面較潔凈，無(wú)膿性分泌物 特征性的基質(zhì)病變 實(shí)驗(yàn)室檢查：PCR技術(shù)、病毒

18、培養(yǎng)分離,HSK的診斷,抗病毒藥物藥物治療：局部或全身使用 無(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷( Acycloviv ) 1％三氟胸腺嘧啶核苷(Ttrifloridine ) 環(huán)胞苷( Cyclocytidine ) 輔助治療：同細(xì)菌性角膜炎 盤(pán)狀角膜基質(zhì)炎局部可使用激素，必須聯(lián)合抗病毒 藥物控制病毒復(fù)制 樹(shù)枝狀或地圖狀角膜炎禁用激素手術(shù)治療：角膜移植,HSK的治療,,,棘阿米巴角膜炎acanthamoeba

19、keratitis,五、棘阿米巴角膜炎,由棘阿米巴原蟲(chóng)感染引起嚴(yán)重威脅視力慢性、進(jìn)行性的角膜潰瘍，病程可持續(xù)數(shù)月之久 常因角膜接觸棘阿米巴污染的水源而發(fā)病,棘阿米巴角膜炎臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),畏光、流淚伴視力減退眼痛劇烈，多數(shù)病程長(zhǎng)達(dá)數(shù)月感染初期表現(xiàn)為上皮混濁、假樹(shù)枝狀或局部點(diǎn)狀熒光素染色放射狀角膜神經(jīng)炎是棘阿米巴角膜炎的特征角膜呈現(xiàn)中央或旁中央環(huán)狀浸潤(rùn),放射狀角膜神經(jīng)炎,中央環(huán)狀浸潤(rùn),棘阿米巴角膜炎臨床表現(xiàn),,棘阿米巴角膜