《眼科學(xué)》溫醫(yī)大眼表疾病、角膜病 ppt課件

1、張加裕，主治醫(yī)師，碩士研究生。2011年畢業(yè)于溫州醫(yī)科大學(xué)眼視光學(xué)院。擅長眼表疾病、角膜病、眼外傷、白內(nèi)障等眼科疾病診治。曾至上海交通大學(xué)附屬新華醫(yī)院眼科師從我國著名眼底病專家趙培泉教授學(xué)習(xí)、進(jìn)修半年。發(fā)表SCI論文2篇，中華系列一級雜志5篇，國家二級雜志近十篇。,角膜病,大綱要求,一、目的要求：1．掌握角膜炎的臨床基本癥狀、發(fā)展規(guī)律及治療原則2．熟悉角膜的解剖及生理特點(diǎn)，認(rèn)識角膜病對視力損害是我國目前主要致盲眼病之一

2、3．了解角膜變性及營養(yǎng)不良、角膜腫瘤和角膜先天異常的臨床表現(xiàn)和處理原則,眼球解剖,,角膜的組織結(jié)構(gòu)（顯微解剖）,其中角膜上皮層、后彈力層損傷后可再生，前彈力層、基質(zhì)層、內(nèi)皮損傷后不可再生。,角膜內(nèi)皮,1，位于眼球的最前部，暴露，易受傷和感染。2，透明，屈光力強(qiáng)（約43D，占總屈光70%），是屈光系統(tǒng)的重要組成部分。3，無血管，具有相對免疫赦免性；營養(yǎng)差，病變時(shí)修復(fù)慢。4，含有豐富三叉神經(jīng)末梢，感覺敏銳，病變是刺激癥狀重。,角膜的解

3、剖和生理特點(diǎn),角膜炎是如何發(fā)生的？,角膜炎病因,1.外傷+感染：細(xì)菌、真菌、病毒、棘阿米巴等.2.局部蔓延：結(jié)膜病變 角膜上皮 鞏膜病變 角膜基質(zhì)層 虹膜睫狀體病變 角膜內(nèi)皮3.內(nèi)源性：全身性疾病，營養(yǎng)不良等.4.其他：神經(jīng)麻痹、暴露性等.,,,,角膜炎臨床病理過程（外源性）,外傷+致病菌 角膜浸潤 痊愈

4、 透明 云翳 角膜潰瘍 愈合 斑翳

5、 白斑 角膜穿孔 愈合 粘連性角膜白斑

6、 角膜瘺 繼發(fā)性青光眼 眼內(nèi)炎 角膜葡萄腫 失明,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,角膜炎分期（臨床上）,浸潤期潰瘍形成期

7、潰瘍消退期愈合期,浸潤期：角膜水腫、混濁、刺激征，視力下降,潰瘍形成期：基質(zhì)脫落，角膜組織缺損、膨出或穿孔、刺激征、視力下降、失明,潰瘍消退期：浸潤減輕、水腫消退；缺損修復(fù)、新生血管長入；癥狀減輕,角膜云翳：能透見虹膜紋理角膜斑翳：能透見虹膜角膜白斑：不能透見虹膜,愈合期：上皮再生、瘢痕修復(fù)；瘢痕性混濁及虹膜粘連；癥狀減輕、并發(fā)癥表現(xiàn),角膜云翳,角膜斑翳,角膜白斑,臨床表現(xiàn),1，刺激癥狀：疼痛/、畏光、流淚、眼瞼痙攣2，睫狀充血

8、3，角膜浸潤混濁或潰瘍4，視力不同程度下降5，膿性分泌物,診斷,1，病史：眼外傷史、使用藥物史、既往史、感冒發(fā)熱史2，臨床表現(xiàn)3，實(shí)驗(yàn)室檢查：病變區(qū)刮片鏡檢、微生物培養(yǎng)、藥物敏感試驗(yàn),治療原則,去除病因控制感染增強(qiáng)抵抗力促進(jìn)愈合減少瘢痕,角膜炎臨床病理過程（外源性）,外傷+致病菌 角膜浸潤 痊愈 透明

9、 云翳 角膜潰瘍 愈合 斑翳

10、 白斑 角膜穿孔 愈合 粘連性角膜白斑 角膜瘺

11、 繼發(fā)性青光眼 眼內(nèi)炎 角膜葡萄腫 失明,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,細(xì)菌性角膜炎,危險(xiǎn)因素,眼部外傷角膜暴露倒睫接觸鏡瞼緣炎已有的角膜病污染的滴眼液,全身免疫抑制糖尿

12、病風(fēng)濕病營養(yǎng)障礙嚴(yán)重?zé)齻杳?細(xì)菌可以以無性或者遺傳重組兩種方式繁殖，最主要的方式是以二分裂法這種無性繁殖的方式：一個(gè)細(xì)菌細(xì)胞細(xì)胞壁橫向分裂，形成兩個(gè)子代細(xì)胞。,細(xì)菌性角膜炎臨床特點(diǎn),發(fā)病急癥狀：眼痛、視力下降、畏光、流淚等伴較多膿性分泌物體征：結(jié)膜水腫、睫狀或混合充血，浸潤灶、潰瘍形成,革蘭氏陽性菌所致角膜潰瘍：圓形或橢圓形局灶性膿腫病灶伴有邊界明顯灰白基質(zhì)浸潤,革蘭氏陰性菌所致角膜潰瘍：快速發(fā)展的角膜液化性壞死、基

13、質(zhì)變薄、大量前房積膿,細(xì)菌性角膜炎診斷與治療,診斷：病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查治療： 藥物治療：抗生素治療。 用藥步驟：視病情而定。 其他治療：散瞳、口服維生素、膠原酶抑制劑等。 手術(shù)治療：角膜清創(chuàng)術(shù)（＜1/3角膜厚度）、角膜移植,角膜捐獻(xiàn)與角膜移植,姚貝娜捐獻(xiàn)角膜,角膜移植手術(shù),角膜移植手術(shù)視頻,真菌性角膜炎,常有植物外傷史起病相對緩慢，病程長刺激癥狀相對較輕病灶呈灰白色，欠光澤，干燥粗糙，邊界清楚，病

14、灶易被“刀片”刮下，可有“偽足”或“衛(wèi)星灶”、粘稠的前房積膿刮片可找到菌絲，真菌培養(yǎng)可陽性,真菌性角膜炎臨床特點(diǎn),“苔蘚樣”、“牙膏狀”白色高起角膜面病灶,角膜共焦顯微鏡下真菌菌絲形態(tài),真菌性角膜炎診斷,植物性外傷史，局部或全身長期應(yīng)用抗菌藥、糖皮質(zhì)激素使用病史自覺癥狀輕，病程緩慢2-4周角膜病灶特征大量不典型病例需依靠實(shí)驗(yàn)室檢查確診,真菌性角膜炎治療,抗真菌藥物 多烯類如0.25%兩性霉素B滴眼液、5

15、%那他霉素滴眼液 咪唑類如0.5%咪康唑滴眼液 嘧啶類如1%氟胞嘧啶滴眼液嚴(yán)重者 球結(jié)膜下注射、全身抗真菌藥物禁用激素手術(shù)治療：角膜移植（角膜板層移植、穿透性角膜移植等）,單皰病毒性角膜炎,1，原發(fā)感染： 2歲內(nèi)小孩多見，首次感染僅1%發(fā)病，99%為病毒攜帶者。2，復(fù)發(fā)感染： 主要見于成年人。 ?病毒潛伏于神經(jīng)節(jié)，角膜組織。

16、?免疫力低下、感冒發(fā)熱、糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑應(yīng)用等。,單皰病毒性角膜炎病因：單純皰疹病毒1型或2型感染,單皰病毒性角膜炎臨床表現(xiàn),原發(fā)病毒感染：1.發(fā)熱、耳前淋巴結(jié)腫大2.唇部或皮膚皰疹3.急性濾泡性結(jié)膜炎4.假膜性結(jié)膜炎5.眼瞼皮膚皰疹6.點(diǎn)狀或樹枝狀角膜炎,復(fù)發(fā)病毒感染,三種類型：1.樹枝狀或地圖狀角膜炎2.盤狀角膜炎3.壞死性角膜炎,樹枝狀角膜炎,,,地圖狀角膜炎,盤狀角膜炎,角膜上皮完整，中央?yún)^(qū)基質(zhì)呈盤狀水腫

17、，一般不伴有炎性細(xì)胞浸潤,壞死性角膜炎：角膜基質(zhì)內(nèi)單個(gè)或多個(gè)壞死浸潤灶、新生血管，可使角膜出現(xiàn)潰瘍、變薄甚至穿孔,單皰病毒性角膜炎診斷與治療,診斷 形態(tài)學(xué)：潰瘍特征治療 1，抗病毒治療，局部和全身使用無環(huán)鳥苷 2，干擾素配合抗病毒藥物治療 3，防止細(xì)菌或真菌的混合感染 4，盤狀角膜基質(zhì)炎局部使用激素，前提必須聯(lián)合抗病毒藥物控制 樹枝狀或地圖狀角膜炎禁用激素 5，手術(shù)

18、治療，角膜移植,角膜變性,老年環(huán)角膜邊緣變性角膜帶狀變性,老年環(huán),邊緣性角膜變性（Terrien邊緣變性）,角膜帶狀變性,角膜營養(yǎng)不良,1，家族性角膜營養(yǎng)不良 顆粒狀角膜營養(yǎng)不良 斑狀角膜營養(yǎng)不良 格子狀角膜變性2，F(xiàn)uchs內(nèi)皮營養(yǎng)不良---大泡狀角膜病變,顆粒狀角膜營養(yǎng)不良,斑狀角膜營養(yǎng)不良,大泡性角膜病變,角膜軟化癥,病因 維生素A缺乏臨床表現(xiàn)

19、 1 患兒消瘦，營養(yǎng)不良 2 角膜、結(jié)膜Biot斑 3 角膜上皮干燥伴潰瘍或穿孔治療 1 盡早補(bǔ)充維生素A及治療營養(yǎng)不良 2 治療角膜感染、穿孔等并發(fā)癥,蠶食性角膜炎,先天性角膜異常,大角膜>12mm小角膜<10mm扁平角膜、球形角膜、圓錐角膜、角膜皮樣囊腫等,思考題,1，感染性角膜炎在何種情況下允許使用激素滴眼液2，細(xì)菌

20、性角膜潰瘍中何種最嚴(yán)重？為什么？3，如何鑒別細(xì)菌性、真菌性和單皰病毒性角膜炎？如何治療？4，如何防止角膜軟化癥？,病例,1，年輕女性，20歲， 主訴：右眼紅痛、畏光流淚1天。2，現(xiàn)病史：1天前配戴隱形眼鏡后出現(xiàn)右眼眼紅、眼痛，畏光、流淚，伴睜眼困難等不適。 ？？？,眼表疾病,大綱要求,一、目的要求：1．掌握眼表疾病的概念2．熟悉淚液的性狀及功能3．了解眼表疾?。òǜ裳郯Y）的臨床表現(xiàn)及治療原則,一、概述：,眼表：解剖

21、學(xué)指起始于上下瞼緣之間內(nèi)側(cè)的全部上皮組織，主要包括角膜上皮、結(jié)膜上皮、（淚膜）。眼表疾?。╫cular surface disease,OSD）的概念，泛指損害眼表正常結(jié)構(gòu)與功能的疾病。狹義眼表疾病-----指角、結(jié)膜上皮疾病廣義眼表疾病-----包括結(jié)膜、角膜、眼瞼、淚器、淚道疾病，泛指參與維持眼表健康的防護(hù)體系的破壞。,中央 角膜上皮 周邊眼表

22、 角膜緣 球結(jié)膜 結(jié)膜上皮 穹窿結(jié)膜 瞼結(jié)膜淚膜(tear film)眼表概念的重要特征就是強(qiáng)調(diào)組成眼表的各成分互相作用，形成一個(gè)互為依賴的有機(jī)整體。,,,,,,,,,,,,,,,,

23、淚膜,淚膜(tear film)---淚液在眼表上皮均勻地分布，形成一層液體的薄膜。含有蛋白質(zhì)，主要有生長因子、神經(jīng)肽、白細(xì)胞介素、免疫球蛋白、蛋白酶類、抗微生物肽類等。,眼表與淚膜,脂質(zhì)層：瞼板腺、Zeis腺分泌水樣層：淚腺和副淚腺分泌粘蛋白層：結(jié)膜杯狀細(xì)胞分泌,淚膜功能,1，填補(bǔ)角膜上皮缺損，形成均勻、光滑的表面。2，維持上皮的濕潤狀態(tài)。3，抑制病原微生物生長。4，為上皮提供氧和營養(yǎng)物質(zhì)。,淚膜與眼表關(guān)系,眼表的上皮層被

24、穩(wěn)定的淚膜所保護(hù)眼表的上皮層參與穩(wěn)定的淚膜形成眼表疾病----眼表上皮層和淚膜任何一方的異常改變，都將引起角結(jié)膜上皮或淚膜的病變,眼表上皮如何更新的？,干細(xì)胞（stem cells）,干細(xì)胞：它們是一些壽命長且具有強(qiáng)大 的細(xì)胞分裂潛力的細(xì)胞，負(fù)責(zé) 細(xì)胞的更新和組織的再生。特征：準(zhǔn)確無誤地增生 解剖學(xué)防護(hù)良好

25、 特殊的調(diào)節(jié),人類角膜緣的Vogt柵欄結(jié)構(gòu)是角膜干細(xì)胞存在的具體部位。,干細(xì)胞：角膜上皮-------角膜緣的干細(xì)胞 結(jié)膜上皮-------結(jié)膜干細(xì)胞角、結(jié)膜上皮的健康有賴于其下基質(zhì)微環(huán)境的健康和覆蓋其表面的淚膜的穩(wěn)定,二、眼表疾病分類,1，干眼（角結(jié)膜干燥癥）2，角膜緣干細(xì)胞缺乏 ----原正常角膜上皮被結(jié)膜上皮侵占和替代,干眼,干眼(dry

26、 eye)是指由于淚液的量或質(zhì)的異常引起的淚膜不穩(wěn)定和眼表面的損害，從而導(dǎo)致眼不適癥狀的一類疾病。它是最為常見的眼表疾病。 淚液缺乏型干眼分 蒸發(fā)過強(qiáng)型,,,,,干眼檢查與診斷,角膜緣干細(xì)胞缺乏,原發(fā)性有先天性無虹膜、神經(jīng)營養(yǎng)性角膜病變、慢性角膜緣炎等。繼發(fā)性有：化學(xué)或熱燒傷、Stevens-Johns

27、on綜合征以及配戴角膜接觸鏡導(dǎo)致角膜緣干細(xì)胞損害。,Stevens-Johnson syndrome,是一種累及皮膚和黏膜的急性水皰病變，口腔黏膜、唇黏膜、生殖器黏膜和結(jié)膜常受累。還可伴發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多、腎功能衰竭、肺栓塞、胃腸道出血、膿毒血癥等現(xiàn)象。,角膜緣干細(xì)胞缺乏,三、眼表疾病的治療原則,對角膜、結(jié)膜、淚液的有效維持和重建提供上皮生長的、相對健康的基質(zhì)和基底膜 （結(jié)膜移植、羊膜移植、板層角膜移植）必須存在有活力的眼表

28、上皮干細(xì)胞 （角膜緣移植）,應(yīng)用藥物減輕炎癥和抑制排斥反應(yīng)改善干眼癥狀,眼表重建手術(shù),盡可能保留健康的眼表上皮 （保留角膜緣干細(xì)胞）徹底切除壞死組織嚴(yán)重的干眼和淚膜不穩(wěn)定----手術(shù)的失敗 （使用人工淚液、淚小點(diǎn)封閉）,病例,一位女性患者，48歲，主訴：雙眼干澀、疼痛數(shù)月?，F(xiàn)病史：患者于數(shù)月前無明顯誘因下出現(xiàn)雙眼干澀、疼痛，長時(shí)間用眼后視物模糊，常突發(fā)流淚，嚴(yán)重影響日常工作和生活。

29、 ？？？,角膜近視激光手術(shù),手術(shù)原理： 利用準(zhǔn)分子激光切削的準(zhǔn)確性切削一定厚度的角膜基質(zhì)，降低角膜屈光力，達(dá)到矯正近視效果。1，準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)（LASIK）2，小切口全飛秒近視激光手術(shù)（SMILE）,適應(yīng)癥,年齡：18周歲以上屈光狀態(tài)：近視-2.0D~-8.0D屈光穩(wěn)定性：近2年屈光度基本穩(wěn)定矯正視力：>0.8角膜厚度：大于450um心理因素患者不喜歡戴眼鏡或角膜接觸鏡,準(zhǔn)分子激光原位角

30、膜磨鑲術(shù),利用微型角膜刀將角膜切成一個(gè)角膜瓣，打開角膜瓣利用準(zhǔn)分子激光切削的準(zhǔn)確性切削一定厚度的角膜基質(zhì)，恢復(fù)角膜瓣。,LASIK手術(shù)演示視頻,,小切口全飛秒近視激光手術(shù)（SMILE）,全飛秒微創(chuàng)SMILE(小切口，僅有2-4mm)，全飛秒微創(chuàng)SMILE無需制作角膜瓣，切口小也就更有利于保護(hù)角膜結(jié)構(gòu)，效果穩(wěn)定，手術(shù)時(shí)間短，也適合有干眼癥、散光及角膜較薄的患者。,SMILE手術(shù)演示視頻,,并發(fā)癥,角膜上皮下混濁視力回退：角膜混濁、角膜偏