臨床知識,眼科學,,眼瞼病淚器病

1、眼科學基礎,中南大學湘雅三醫(yī)院眼科 唐仁泓,緒 論,眼科學(Ophthalmology): 是臨床醫(yī)學的一門分科，是研究視覺器官包括眼球及其附屬器、視路及視中樞疾病防治的學科。眼病與全身疾病有密切的關系。 人們對眼睛的保護非常重視,眼科學的歷史,公元前1400年甲骨文13世紀元明孫思邈《銀海精微》李清茂《梅氏眼科學》瑞典眼科學家:Gullstrand Allvar(諾貝爾醫(yī)學獎）新

2、中國建國后陳耀真、林文秉等教授1955年湯非凡、張曉樓教授分離沙眼衣原體,眼科學特點,是窺視全身血管的窗口研究的器官直觀、形象對儀器器械的依賴性強技巧要求高,第二章 眼的解剖和生理,眼 是 視 覺 器 官眼球：接受外界信息。眼附屬器：保護和運動眼球。視路和視中樞：傳遞、整合信息。,一、 眼 球 (eye ball),眼球近似球形。正常成人眼球 前后徑24mm， 垂直徑23mm， 水平徑23

3、.5mm。眼球平視時 突出眶外緣12～14mm。兩眼間差不超過2mm。眼球包括眼球壁和眼內(nèi)容物,（一）眼 球 壁,外層：為纖維膜，包括角膜和鞏膜。中層：葡萄膜，又稱血管膜，包括虹膜、睫狀體和脈絡膜。內(nèi)層：視網(wǎng)膜。,角 膜(cornea),角膜的一般形態(tài)： 橫徑(11－12mm) 垂直徑(10－11mm) 前表面曲率半徑(7.8mm) 后表面曲率半徑(6.8mm) 角膜中央部

4、厚度(0.5－0.55mm) 角膜周邊部厚度(1mm),角 膜(cornea),角膜的組織結構： 上皮細胞層 前彈力層 基質(zhì)層 后彈力層 內(nèi)皮細胞層,①Epithelium②Bowman’s layer③Stroma④Descemet membrane⑤Endothelium,,,,,,角膜的生理功能：維持眼球的完整及對眼內(nèi)容物的保護透光性參與屈光：角膜總屈光力為43

5、D，約占眼全部屈光力的70%.,角 膜(cornea),鞏 膜（sclera),由致密、相互交錯的膠原纖維組成各處厚度不同赤道部0.4-0.6mm后部1mm內(nèi)鞏膜溝 鞏膜靜脈竇、房角外鞏膜溝 角鞏膜交界處后鞏膜孔 篩板、硬腦膜組織學分層,鞏膜表層鞏膜基質(zhì)層棕黑色板層,,功能： 屏障 避光 眼外肌的附著點,角鞏膜緣(limbus),角鞏膜移行區(qū)，寬約1mm

6、。組織學范圍： 前界為角膜前彈力層和后彈力層末端連線； 后界為鞏膜內(nèi)緣與前界的平行線。臨床范圍：透明角膜與不透明鞏膜之間的移行區(qū)。 特點：（1）眼內(nèi)手術常用切口部位。 （2）是前房角的前壁,虹 膜(iris),1、虹膜的位置與形態(tài)：虹膜的位置；虹膜紋理與隱窩；虹膜卷縮輪；虹膜根部；瞳孔(pupil).,虹 膜(iris),2、虹膜的組織學：前表面層基質(zhì)層：

7、 色素含量少 瞳孔括約肌前色素上皮層： 瞳孔開大肌后色素上皮層,生理作用：光柵裝置,神經(jīng)支配：交感神經(jīng)——瞳孔開大肌副交感神經(jīng)——瞳孔括約肌,睫 狀 體(ciliary body),位置與形態(tài)：位置矢狀面呈三角形睫狀冠與睫狀突平坦部與鋸齒緣,睫 狀 體(ciliary body),睫狀體的組織學：無色素睫狀上皮細胞色素上皮基質(zhì)睫狀肌睫狀體上腔,,分泌房水血-房水屏障分

8、泌黏多糖酸（玻璃體成分）,睫狀體生理功能：,調(diào)節(jié)功能：調(diào)節(jié)晶狀體調(diào)節(jié)眼內(nèi)壓力,脈 絡 膜(choroid),位于視網(wǎng)膜與鞏膜之間前端——鋸齒緣后端——視神經(jīng)周圍由外至內(nèi)：脈絡膜上腔大血管、中血管層毛細血管層Bruch膜,視 網(wǎng) 膜（retina),位置： 解剖標志：黃斑與中心凹 視盤與視杯 視網(wǎng)膜血管,視 網(wǎng) 膜(retina),視網(wǎng)膜的組織學：

9、RPE視細胞層外界膜外核層外叢狀層內(nèi)核層內(nèi)叢狀層神經(jīng)節(jié)細胞層神經(jīng)纖維層內(nèi)界膜,,神經(jīng)上皮層,1、RPE：吞噬視細胞外節(jié)脫落的膜盤；血視網(wǎng)膜外屏障；暗房作用；選擇性轉(zhuǎn)運營養(yǎng)和代謝物質(zhì)；,視 網(wǎng) 膜(retina),神經(jīng)上皮層：視錐細胞 感受強光和色覺視桿細胞 感受暗光和無色視覺。三級神經(jīng)元傳遞：視細胞——雙極細胞——神經(jīng)節(jié)細胞在中心凹處呈單線連接。視盤 生理盲點。,視 網(wǎng)

10、膜(retina),（二 ） 眼球內(nèi)容,眼內(nèi)腔前房后房玻璃體腔,眼內(nèi)容房水晶狀體玻璃體,前房（anteritor chamber）,位置前房角前外側壁——角鞏膜緣后內(nèi)側壁——虹膜根部和睫狀體前端結構：Schwalbe線鞏膜突小梁網(wǎng)Schlemn管,后房、玻璃體,玻璃體,后房,,前房,,眼內(nèi)容,包括房水、晶狀體、玻璃體合稱眼的屈光介質(zhì)；是光線進入眼內(nèi)到達視網(wǎng)膜的通路。,房 水(aqueous

11、humor),產(chǎn)生：部位——睫狀突上皮細胞過程——分泌、超濾過、擴散成分：循環(huán)：功能：維持眼壓營養(yǎng)功能,1,,2,,3,,1、經(jīng)小梁網(wǎng)途徑2、葡萄膜鞏膜途徑3、虹膜隱窩吸收,晶 狀 體(lens),位置形態(tài)組成: 晶狀體囊與上皮細胞 晶狀體纖維,生理作用：1、屈光2、調(diào)節(jié)3、吸收紫外線,代謝：無血管神經(jīng)營養(yǎng)來源——房水、玻璃體,晶 狀 體(lens),玻 璃

12、 體(vitreous body),透明的膠質(zhì)體充滿玻璃體腔，約4.5ml；Cloquet管在玻璃體凹處與晶狀體后囊 有圓環(huán)形粘連在視盤、中心凹周圍和玻璃體 基底部與眼球壁粘連緊密,,二、視路、瞳孔反射徑路,1、定義：2、構成：視神經(jīng)：眼內(nèi)段、眶內(nèi)段、管內(nèi)段、顱內(nèi)段視交叉視束外側膝狀體視放射視皮質(zhì),視 路(visual pathway),瞳孔反射徑路,光反射近反射,三、眼眶及眼附屬器,1、眼瞼的位

13、置與形態(tài)：瞼緣睫毛 Zeis腺 Moll腺瞼裂內(nèi)、外眥淚阜淚點,外眥,,瞼緣,,淚小點,,,內(nèi)眥,,淚阜,,眼 瞼(eye lids),眼 瞼(eye lids),2、眼瞼的組織結構：皮膚層皮下組織層肌層 眼輪匝肌、上瞼提肌、Mller肌瞼板層瞼結膜層,結 膜(conjunctiva),1、結膜的位置：瞼結膜球結膜穹窿結膜,結 膜(conjunctiva),2、組織學特點：上皮層和固有

14、層； 上皮層：不角化的鱗狀上皮 杯狀細胞組成 固有層：有淋巴細胞， 炎癥時形成濾泡。,血管： 眼瞼動脈弓（結膜充血） 睫狀前動脈（睫狀充血）,結 膜(conjunctiva),淚 器(lacrimal apparatus),1、淚腺：2、淚道：淚小點淚小管淚囊鼻淚管,眼 外 肌(extraocular muscles),眼外肌

15、的組成起點與走行止點功能神經(jīng)支配,眼 眶(orbit),1、眼眶的形態(tài)：2、眼眶的構成：3、眼眶的毗鄰：4、眼眶壁的主要結構：視神經(jīng)孔與視神經(jīng)管眶上裂眶下裂眶上切跡淚囊窩與淚腺窩,眼的血管分布,眼的神經(jīng)分布,,,,,,第四章 眼 瞼 病(palpebra diseases),,概 述,眼瞼的功能 瞬目運動；形成淚膜 反射性閉合動作 治療眼瞼病注意 保持完整性及其與

16、眼球的正常關系 應考慮到美容的問題,眼瞼炎癥 (infections & inflammations of the lids),瞼腺炎(hordeolum)概念 外瞼腺炎（麥粒腫） (external styes) 內(nèi)瞼腺炎(internal styes),瞼腺炎(hordeolum) 癥狀 : 紅、腫、熱、痛 體征 : 硬結觸痛 耳前淋巴結腫大

17、 結膜充血 膿點 可發(fā)展為眼瞼蜂窩織炎,治療: 熱敷 抗生素 手術：當膿腫形成后，應切開排膿 外瞼腺炎——平行瞼緣 內(nèi)瞼腺炎——垂直瞼緣注意事項 膿腫未形成時不手術 不能擠壓,瞼腺炎(hordeolum),瞼板腺囊腫(chalazion),概念:瞼板腺特發(fā)性無菌性慢性肉芽腫臨床表

18、現(xiàn):多見于青中年人病程緩慢眼瞼皮下圓形腫塊，一個或多個瞼結膜面呈紫紅色，可繼發(fā)感染,瞼板腺囊腫(chalazion),診斷: 復發(fā)性或老年人排除瞼板腺癌治療: 小無癥狀 無須治療 熱敷 手術 垂直瞼緣切開瞼結膜 剝離囊膜壁,瞼緣炎(belpharitis),概念 :瞼瞼緣表面、睫毛毛囊及其腺組織的亞急 性或慢性炎癥分類:

19、 鱗屑性瞼緣炎(squamous belpharitis) 潰瘍性瞼緣炎(ulcerative belpharitis) 眥部瞼緣炎(angular belpharitis),鱗屑性瞼緣炎(squamous belpharitis),病因: 瞼緣皮脂溢出 卵圓皮屑芽胞菌 屈光不正 化妝品等臨床表現(xiàn):治療 :

20、 去誘因 清潔瞼緣 抗生素,潰瘍性瞼緣炎(ulcerative belpharitis),病因 : 慢性或亞急性化膿性炎癥 鱗屑性瞼緣炎轉(zhuǎn)變而來 誘因臨床表現(xiàn):治療: 去誘因 去膿痂，清潔瞼緣 抗生素,病因 : 莫-阿雙桿菌感染 VitB2缺

21、乏 臨床表現(xiàn): 治療 : 0.5%硫酸鋅眼液 補充VitB2 治療慢性結膜炎,眥部瞼緣炎(angular belpharitis),病毒性瞼皮炎,1 單皰病毒性瞼皮炎 病因 臨床表現(xiàn) 治療2 帶狀皰疹瞼皮炎 病因 臨床表現(xiàn) 病變不過中線為特點 治療,接觸性

22、皮炎(contact dermatitis),病因 過敏或刺激反應臨床表現(xiàn) 紅，腫，癢， 濕疹樣皮損治療 停止接觸 冷敷 激素藥水 全身治療,眼瞼位置 功能異常 和先天異常,概念: 病因: 引起瞼內(nèi)翻的各種 原因，如沙眼 其它：如瞼緣炎等臨床表現(xiàn):治療 : 拔除

23、 電解法 手術,亂睫(aberrant lashes) 倒睫(trichiasis),概念:病因與分類: 先天性 痙攣性 疤痕性臨床表現(xiàn):治療 : 先天性： 穿線術 老年性：切除多余的皮膚和部分眼輪匝肌

24、 疤痕性：瞼板手術,瞼內(nèi)翻(entropion),概念病因與分類 老年性 麻痹性 疤痕性臨床表現(xiàn)治療,瞼外翻(ectropion),概念:病因: 面神經(jīng)麻痹 瞼外翻 生理性兔眼(lagophthalmus) 其它：全身麻醉及突眼等臨床表現(xiàn):治療:

25、去除病因 保護角膜,眼瞼閉合不全(hypophasis),睜眼,閉眼,,概念病因 先天性：動眼神經(jīng)核或提上瞼肌發(fā)育不全 獲得性：外傷 動眼神經(jīng)麻痹 重癥肌無力 機 械性的開瞼運動障礙,上瞼下垂(ptosis),重,臨床表現(xiàn)治療 先天性： 手術 獲得性：去病因，必要時手術,上瞼下垂(ptosi

26、s),眼瞼腫瘤 tumors of the eyelids,血管瘤 基底細胞癌 色素痣 鱗狀細胞癌 黃色瘤 皮脂腺癌,良性腫瘤,惡性腫瘤,毛細血管瘤 最常見，先天性發(fā)育異常 生長迅速，可自發(fā)退縮，可累及眶內(nèi)

27、 首選治療——瘤內(nèi)注射長效糖皮質(zhì)激素 其次——冷凍或部分手術切除海綿狀血管瘤 發(fā)育性，不能自發(fā)退縮 治療與毛細血管瘤相同,眼瞼血管瘤,,分類 交界痣 皮內(nèi)痣 復合痣治療 一般不需治療 當生長較快時手術切除， 力求切干凈,色 素 痣,,常見于老年人病變位置：性質(zhì)：類脂質(zhì)樣物質(zhì)的 沉積。治療：手術與激光，但

28、可能復發(fā),黃色瘤,,最常見的眼瞼惡性腫瘤，多見于中老年人好發(fā)于下瞼近內(nèi)眥處，誤認為色素痣或黑色素瘤病程久時，出現(xiàn)潰瘍，形如火山口轉(zhuǎn)移晚，對放療敏感,基底細胞癌,,好發(fā)于瞼緣皮膚黏膜移行處生長緩慢 ，可形成潰瘍，質(zhì)地堅硬經(jīng)淋巴系統(tǒng)向遠處轉(zhuǎn)移治療以手術為主,鱗狀細胞癌,,多見于中老年婦女好發(fā)于上瞼，易誤診為瞼板腺癌對放射線敏感,皮脂腺癌,,眼瞼先天異常,先天性瞼裂狹小綜合征,眼瞼先天異常,第六章 淚 器 病(l

29、acrimal apparatus diseases),概述,結構上分為: 淚液分泌部 (secretory system) 淚液排出部 （excretory system) 眼輪匝肌的“淚液泵”作用淚溢( epiphora):流淚( tearing ):,,箭頭示淚液之分泌及其排泄,病因臨床表現(xiàn) 嬰兒淚溢與新生兒淚囊炎 成人淚溢： 功能性淚溢：眼輪匝肌松弛

30、 器質(zhì)性淚溢：檢查方法 染料試驗 淚道沖洗 淚道探通術 碘油造影,淚道阻塞或狹窄,,淚道沖洗：,治療： 規(guī)律壓迫淚囊區(qū) 硫酸鋅眼液 淚點擴張或淚道探通 YAG激光及淚道插管等,淚道阻塞或狹窄,,概念病因臨床表現(xiàn) 癥狀 體征 擠壓淚囊區(qū)，淚小點溢膿

31、 對眼球的潛在威脅 治療 藥物——緩解癥狀 手術——淚囊鼻腔吻合術,慢性淚囊炎(chronic dacryocystitis),病因與致病菌臨床表現(xiàn) 治療 抗生素： 手術：切開排膿 炎癥消退后按慢性淚囊炎處理,急性淚囊炎(acute dacryocystitis),思考題,1 角膜的組織解剖2 眼瞼的解剖3 房水的循環(huán)4