癌痛處理的最佳策略典型病例

1、癌痛處理的最佳策略-典型病例分享,病例介紹,李某某 女 55歲2010年3月10日在安徽當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷胰頭癌行保留幽門胰十二指腸切除術(shù)+部分門靜脈、腸系膜上靜脈切除。術(shù)后未做任何治療。2010年6月初開始出現(xiàn)上中腹疼痛，放射到肩背部，曾用過芬必得止痛，因癥狀加重，晚上影響睡眠，在鎮(zhèn)上衛(wèi)生所給予嗎啡10mg鎮(zhèn)痛，用法為隨時(shí)。6月22日腹CT示肝門處原胰頭部、胰腺后方，腹主動(dòng)脈根部見多發(fā)腫大淋巴結(jié)，融合成團(tuán)，肝左葉多發(fā)占位。因疼

2、痛控制不滿意，再次到手術(shù)醫(yī)院就診，門診改用美施康定40mg Q12h，疼痛稍有緩解，但夜間時(shí)有反復(fù)，甚至加重，轉(zhuǎn)診我院。診斷：胰頭癌術(shù)后腹腔淋巴結(jié)、肝臟轉(zhuǎn)移,第一步治療策略？,a.增加嗎啡劑量b.增加美施康定劑量c.換多瑞吉d.換奧施康定e.打化療f.局部放療g.停藥，疼痛評(píng)估,,無(wú)法回避的臨床現(xiàn)實(shí),疼痛的困擾,我們的思考,第一步治療策略：,a.增加嗎啡劑量b.增加美施康定劑量c.換多瑞吉d.換奧施康定e.打化療

3、f.局部放療g.停藥，疼痛評(píng)估,全面疼痛評(píng)估,病因 疼痛部位和性質(zhì),,,疼痛強(qiáng)度評(píng)分,臨床常用的量表為數(shù)字評(píng)分量表和分類量表數(shù)字評(píng)分量表口述：“你有多痛？”評(píng)估范圍從0 (無(wú)痛) 到10 (痛到極點(diǎn)) 書寫：“在描述你疼痛程度的數(shù)字上畫圈?！?0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 無(wú)痛 痛到極點(diǎn)

4、分類量表： “你有多痛？” 無(wú) (0) 輕度 (1~3) 中度 (4~6) 重度 (7~10),疼痛強(qiáng)度評(píng)分,無(wú)語(yǔ)言交流能力患者的疼痛評(píng)估,0 2 4 6 8 10,,這些表情反映的是疼痛程度，最左邊的臉表示無(wú)痛，從左向右各張臉依次表示疼痛越來(lái)越重，而最右邊的臉表示非常痛，請(qǐng)指出能反映你疼

5、痛程度的那張臉（立即）,面部表情疼痛分級(jí)量表,評(píng)估結(jié)果：,病因：胰頭癌術(shù)后腹腔淋巴結(jié) 轉(zhuǎn)移；部位：上中腹，放射到肩背部；性質(zhì)：持續(xù)脹痛，偶有放電樣的銳痛；程度：數(shù)字評(píng)分7-8分（重度）；既往治療：肌注嗎啡10mg有效，但持續(xù)時(shí)間只有3-4個(gè)小時(shí)；美施康定40mg/12h，能減輕癥狀，但仍有疼痛，對(duì)夜間突然疼痛加重?zé)o法應(yīng)對(duì)。,第二步治療策略？,a.繼續(xù)用美施康定，但加大劑量；b.換奧施康定，等劑量；c.換奧施康定，但加大

6、劑量；d.換多瑞吉，重新滴定；e.換即時(shí)嗎啡片，重新滴定；f.換嗎啡泵，持續(xù)滴注。,www.cancer-china.net 中國(guó)腫瘤醫(yī)學(xué)論壇 大量腫瘤學(xué)資料免費(fèi)下載,短效阿片類藥物治療中重度或持續(xù)加重的疼痛的策略-1,疼痛評(píng)分≥4或出現(xiàn)疼痛急癥的臨床征象,由醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行靜脈注射（15分鐘達(dá)峰作用）或患者自控鎮(zhèn)痛,劑量增加50-100%,給藥15分鐘后再評(píng)估,按需給予當(dāng)前 有效劑量 給藥2~3 小時(shí)

7、 后再評(píng)估以確 定有效劑量,如果2~3個(gè)劑量周期后療效不佳j，考慮改變策略或全面疼痛評(píng)估,重復(fù)相同劑量,初始劑量,后續(xù)劑量,計(jì)算前24小時(shí)所需總量，轉(zhuǎn)換為等效的靜脈用總劑量，給予總量的10-20%,靜脈給予2~5 mg硫酸嗎啡或等效藥物,,,,,,,,,,給藥15分鐘后再評(píng)估療效和副作用,,疼痛評(píng)分未變或增加,疼痛評(píng)分降至4~6,疼痛評(píng)分降至0~3,,,疼痛的后續(xù)治療,短效阿片類藥物治療中重度或持續(xù)加重的疼痛的策略

8、-2,疼痛評(píng)分≥4或出現(xiàn)疼痛急癥的臨床征象,口服 (60分鐘達(dá)峰),劑量增加50-100%,給藥60分鐘后再評(píng)估,按需給予當(dāng)前 有效劑量 給藥2~3 小時(shí) 后再評(píng)估以確 定有效劑量,如果2~3個(gè)劑量周期后療效不佳j，考慮靜脈滴定或全面疼痛評(píng)估,重復(fù)相同劑量,隨訪24小時(shí) 計(jì)算24 小時(shí)總量 轉(zhuǎn)換成長(zhǎng)效藥物 計(jì)算24小時(shí) 總量的10%~20%,初始劑量,后續(xù)劑量,計(jì)算前24小時(shí)所需口服總量給予總量的10

9、-20%,口服5~15 mg即釋硫酸嗎啡或等效藥物,,,,,,,,,,,給藥60 分鐘后再評(píng)估療效和副作用,,疼痛評(píng)分未變或增加,疼痛評(píng)分降至4~6,疼痛評(píng)分降至0~3,,,,疼痛的后續(xù)治療,第二步治療策略：,a.繼續(xù)用美施康定，但加大劑量；b.換奧施康定，等劑量；c.換奧施康定，但加大劑量；d.換多瑞吉，重新滴定；e.換即時(shí)嗎啡片，重新評(píng)估；f.換嗎啡泵，持續(xù)滴注。,www.cancer-china.net

10、 中國(guó)腫瘤醫(yī)學(xué)論壇 大量腫瘤學(xué)資料免費(fèi)下載,計(jì)算有效控制疼痛所需服用的目前短效阿片類藥物的24小時(shí)總量。 20mg×6=120mg (4個(gè)小時(shí)評(píng)估一次）當(dāng)24小時(shí)阿片類藥物的止痛劑量比較穩(wěn)定時(shí)，考慮將短效阿片類藥物更換為緩釋阿片類藥物來(lái)控制慢性持續(xù)性疼痛。將每天需要的新阿片類藥物劑量按所需的給藥次數(shù)平分，如用嗎啡控釋制劑每12小時(shí)用藥一次，即分為2份 60mg，每12小時(shí)一次對(duì)于無(wú)法通過緩釋阿

11、片類藥物緩解的疼痛，包括爆發(fā)痛或急性加重的疼痛、與活動(dòng)或體位相關(guān)的疼痛、或在給藥間期末出現(xiàn)的疼痛，給予解救劑量的短效阿片類藥物進(jìn)行治療 5mg prn,第三步治療策略？,a.美施康定60mg/12h；b.奧施康定60mg/12h ；c.嗎啡片20mg/6h；d.多瑞吉8.4mg/72h；,www.cancer-china.net 中國(guó)腫瘤醫(yī)學(xué)論壇 大量腫瘤學(xué)資料免費(fèi)下載,關(guān)于受體的研究,關(guān)于受體的研究,

12、關(guān)于κ受體的研究 ① κ受體,尤其是外周κ受體與內(nèi)臟痛關(guān)系密切 ② 外周κ受體激動(dòng)劑可有效止痛，特別是內(nèi)臟 痛 ③ κ受體激動(dòng)劑不抑制腸蠕動(dòng)， 不引起便秘,結(jié)果：奧施康定（羥考酮控釋片）-60mg/12h,38%,62%,治療過程與時(shí)間：,2010年7月16日（第一周期） Gem 1.0g/m2，D1，D8 L-OHP 80 mg/m2，D1，D8

13、2010年8月 10日（第二周期） Gem 1.0g/m2，D1，D8 L-OHP 80 mg/m2，D1，D82010年8月18日 奧施康定改為40mg/12h2010年8月25日復(fù)查CT 好轉(zhuǎn)2010年8月30日-10月07日 Gemox方案維持二個(gè)周期2010年9月30日奧施康定改為20mg/12h2010年10月29日復(fù)查CT好轉(zhuǎn),NCCN成人癌痛臨床實(shí)踐指南關(guān)鍵