典型病例護理查房

1、典型病例護理查房,責(zé)任護士：管床護士：查房日期：,查房目的,典型病例患者的護理,病例資料,病區(qū)： 床號： 姓名： 性別： 年齡： 入院日期： 主訴：因“ ”入院。,病程介紹,（例如以下描述）患者于8月26日受涼后出現(xiàn)乏力，測體溫38.0℃，伴咳嗽，少痰，伴咽痛，無寒顫，氣促、胸悶、胸痛、肌肉酸痛。后復(fù)測體溫39.0℃，遂至北京大學(xué)深圳醫(yī)院就診，胸片提示“

2、雙肺炎”，給予吸氧，“舒普深”抗感染，“氨溴索”化痰。入院2小時后患者小便后出現(xiàn)呼吸急促，呼吸頻率40次/分，不能平臥，無血壓下降，遂轉(zhuǎn)入該院ICU行氣管插管機械通氣，多次痰培養(yǎng)提示非白念珠菌感染，給予“美平”+“莫西沙星”+“伏立康唑”加強抗感染，及對癥支持治療。經(jīng)治療患者8月29日開始體溫正常，但氧合無明顯改善，不能脫離機械通氣治療，9月8日復(fù)查胸片提示左肺病灶較前吸收，右肺病變較前進展并新見右上肺部分實變可能。為加強治療今日轉(zhuǎn)入我

3、院。,現(xiàn)病史,（即寫患者入院后的情況及治療原則）入院后予藥物鎮(zhèn)靜，氣管插管接呼吸機通氣；予血管活性藥物及抗休克治療，并予他格式、舒普深、環(huán)丙沙星、科賽斯抗感染，沐舒坦化痰等對癥支持治療完善相關(guān)檢查，評估各臟器功能應(yīng)用藥物治療基礎(chǔ)病，根據(jù)病情調(diào)整治療方案。,既往史,參照 醫(yī)生病例里的既往史！,入院診斷,參照 醫(yī)生病例里的入院診斷！,輔助檢查、實驗室檢查,將血常規(guī)、生化檢查異常值---列表將異常的X線、CT、B超檢查分開列出對比如

4、有感染或發(fā)熱者將體溫進行列表（此處可省略、或簡單表達即可）,護理體檢護理體格檢查,一、護理體檢前準備,護理人員自身準備 用物準備：治療盤，體溫計，血壓計，棉簽，手電筒，壓舌板，聽診器，叩診錘，尺子，彎盤環(huán)境準備：光線適宜、溫暖、安靜病人準備:避免劇烈運動、吃熱飲食，囑排尿,二、護理體檢內(nèi)容,1、一般情況 2、專科情況體查匯報按各系統(tǒng)進行：神

5、經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、皮膚,神經(jīng)系統(tǒng)： 力月西鎮(zhèn)靜，GCS評分為X分，雙側(cè)瞳孔直徑2mm，對光反射靈敏，清醒時四肢肌張力高，患者間中全身震顫明顯，易煩躁不安，有攻擊行為，欠配合。,,,呼吸系統(tǒng)： 經(jīng)鼻插管機械通氣，SIMV+PSV模式VT420ml，f15次/分，PEEP 8cmH2O，F(xiàn)iO2 45% ，PSV12cmH2O，SPO298%，雙肺呼吸音低，仍可聞及吸氣相的濕羅音

6、；氣道可吸出中量黃白粘痰 ，口鼻腔分泌物多； 床邊胸片提示仍有炎癥。,,循環(huán)系統(tǒng)： HR67-95次/分，無創(chuàng)BP 128-190/71-106mmHg，CVP：8-10mmHg，尿量在藥物 利尿下40-60ml/h，體溫仍有低熱，最高37.8℃ ，HB仍低，BNP高， PICCO監(jiān)測提示：,,消化系統(tǒng)： 腹平軟，全腹無壓痛反跳痛，肝脾肋下未觸及。腸鳴音：4次/分；留置胃管予瑞代管飼，無潴留，每日開塞露通便，無腹脹

7、。 9-17大便RT+OB提示隱血弱陽性。,,泌尿系統(tǒng)： 留置尿管，引出黃色澄清尿液，尿量予藥物利尿下40-60ml/h，尿常規(guī)結(jié)果正常 ，泌尿B超無異常。,,血液系統(tǒng)： 入院后體溫波動在36-37.8 ℃，抽血提示炎癥指標仍較高。 9-17予拔除右頸深靜脈穿刺管留取導(dǎo)管頭培養(yǎng)，并停留左頸深靜脈導(dǎo)管，無滲血。 停留左股動脈導(dǎo)管接PICCO監(jiān)測，穿刺口無滲血。,,內(nèi)分泌系統(tǒng)： 血糖監(jiān)測Q4H，

8、波動在 mmol/L，予甘舒霖降糖治療。 9-10風(fēng)濕三項： 抗鏈球菌溶血素O:491.0IU/mL，C反應(yīng)蛋白:7.42mg/dL，類風(fēng)濕因子:22.4IU/mL 9-14血管炎兩項： 蛋白酶3抗體:149.76U/mL，髓過氧化物酶抗體:21.80U/mL,,皮膚： 骶尾部皮膚潮紅伴脫屑，背部受壓皮膚潮紅，壓之褪色；會陰部潮濕。,護理問題,（針對以上的護理評估列出最主要的問題）如：1.氣