氮氣窒息事故案例分析分解

1、氮氣窒息事故案例分析,,,一、事故經(jīng)過,2006年1月1日，由于天然氣原料供應不足，合成氨裝置停車，系統(tǒng)進行吹掃、置換，并充氮保護。2月19日，合成氨車間在對裝置檢查過程中，發(fā)現(xiàn)火炬系統(tǒng)部分伴熱管線有凍堵泄漏情況。,,,,,二、事故經(jīng)過,2006年2月20日上午，建設集團化建公司所屬球罐公司經(jīng)理馬×等4名員工，按照甲醇分公司合成氨車間要求，到該裝置檢查火炬系統(tǒng)伴熱管線凍堵泄漏情況，在查看臥式阻火器水封罐蒸汽伴熱管線時，發(fā)

2、現(xiàn)水封罐地坑內(nèi)存有約500mm深的積水，又查看臥式阻火器水封罐內(nèi)是否有泄漏。10時20分左右，拆卸開水封罐人孔蓋后，球罐公司項目副經(jīng)理余×在既不知道罐內(nèi)有何介質，又沒有檢測分析的情況下，違章進入罐中，當即暈倒在罐內(nèi)。在人孔處的技術員趙×發(fā)現(xiàn)余×暈倒后，立即下到罐內(nèi)救人，隨即暈倒在罐內(nèi)。此時在罐上的馬×大喊快救人，并拿起繩子又進入罐內(nèi)救人，也暈倒在罐內(nèi)。電焊工史×見狀立即跑去找

3、人，撥打了“120”和“119”電話，并向上級有關部門進行匯報。,,,消防隊員和120救護人員將馬×等3人從罐內(nèi)救出，搶救無效死亡，經(jīng)法醫(yī)鑒定，3人均為氮氣窒息死亡。,二、事故經(jīng)過,,,三、事故原因分析,1、直接原因,臥式阻火器水封罐內(nèi)充滿氮氣，造成進入罐內(nèi)馬×、余×、趙×窒息并迅速昏迷，導致死亡。,,,,2、間接原因,,（1）合成氨裝置系統(tǒng)進行吹掃、置換并充氮保護后，臥式阻火器水封罐內(nèi)充滿氮氣

4、，施工單位項目副經(jīng)理余×違反《安全技術操作規(guī)程及執(zhí)行標準》中“進入容器、地溝等有限空間內(nèi)進行施工作業(yè)，作業(yè)前應對易燃、易爆、有害氣體進行分析并辦理作業(yè)許可證，與容器相連的管道應采取隔離措施。作業(yè)時應佩戴相應的防護用具，配備足夠的照明，并設專人監(jiān)護。”的規(guī)定，在未對罐內(nèi)介質進行檢測，沒有采取防護措施的情況下，違章進入罐內(nèi)作業(yè)。,三、事故原因分析,,,,,,2、間接原因,,三、事故原因分析,（2）出現(xiàn)險情后，在未采取有效措施的情況

5、下盲目進罐施救，導致事故擴大。,,,3、管理原因,,三、事故原因分析,（1）臨時性檢維修項目生產(chǎn)組織混亂，安全責任不清。合成氨車間對這次臨時性的檢維修項目沒有按照正常的檢維修項目安排任務，沒有下達書面檢維修項目任務通知單，沒有對現(xiàn)場進行技術交底，也沒有告知安全注意事項。,,,3、管理原因,,三、事故原因分析,施工單位施工作業(yè)前未編制“兩書一表”，建設單位也沒有對施工單位的施工方案及“兩書一表”進行審查。,,,3、管理原因,,（2）建設單

6、位現(xiàn)場管理混亂。合成氨車間對進入化工裝置區(qū)人員管理不嚴格；火炬系統(tǒng)大門不鎖，外來人員進入火炬系統(tǒng)，沒有執(zhí)行對外來人員無人登記、阻攔，整個施工作業(yè)無人監(jiān)管，現(xiàn)場沒有明顯安全標識。,三、事故原因分析,,,,3、管理原因,,（3）施工單位規(guī)章制度執(zhí)行不嚴格。人員安全意識淡薄，對施工作業(yè)過程中存在的危害沒有進行識別、評估，未采取有效的風險控制和削減措施。沒有執(zhí)行“進入容器、地溝等有限空間內(nèi)進行施工作業(yè)，作業(yè)前應對易燃、易爆、有害氣體進行分析并辦

7、理作業(yè)許可證?！钡囊?guī)定，在沒有采取防護措施的情況下作業(yè)。,三、事故原因分析,,,3、管理原因,,三、事故原因分析,（4）基層干部集體違章。球罐公司領導違章組織生產(chǎn)，違規(guī)進入罐內(nèi)作業(yè)，盲目進行施救，導致事故的發(fā)生和擴大。合成氨車間領導對此次施工作業(yè)重視不夠，違反規(guī)定，對現(xiàn)場失控漏管。,,,,3、管理原因,,三、事故原因分析,（5）對職工安全培訓不到位。針對性的安全培訓不到位，相關安全知識欠缺。由于對施工作業(yè)現(xiàn)場的情況不了解，對罐內(nèi)介質情況

8、不明，進罐作業(yè)和救援過程中都沒有采取正確的防護措施。,,四、事故教訓,1、必須加大對基層管理人員的安全培訓教育，尤其是基層干部，切實提高基層干部的安全生產(chǎn)素質，落實安全生產(chǎn)責任，嚴肅處理基層干部違章，完善對基層干部的監(jiān)督約束機制。,,四、事故教訓,2、化工裝置和危險區(qū)域必須嚴格按照國家規(guī)定設置明顯的警示標識。生產(chǎn)單位必須加強對外來人員進入危險區(qū)域的管理，按規(guī)定進行安全教育，做好出入登記，對施工作業(yè)現(xiàn)場要安排專人進行安全監(jiān)管。,,四、事故

9、教訓,3、必須強化施工現(xiàn)場的安全管理，嚴格執(zhí)行各項安全規(guī)章制度，嚴格落實各項操作規(guī)程。對所有施工作業(yè)，尤其是臨時檢維修項目，生產(chǎn)單位和施工單位都要按照程序辦事，對特殊作業(yè)必須辦理作業(yè)許可。,,,四、事故教訓,4、在涉及甲乙雙方或多方的作業(yè)施工等作業(yè)時，必須制定施工方案，按程序對施工方案進行確認，明確各方責任義務，確保安全施工。,,,四、事故教訓,5、在施工作業(yè)前，必須切實加強風險評估管理、檢維修方案管理，制定突發(fā)事故應急預案，對可能存在

10、的危險源及作業(yè)風險要進行全面細致的辨識分析。生產(chǎn)單位要向施工作業(yè)方進行安全交底，施工單位要制定檢修施工方案。,,,四、事故教訓,6、必須嚴格落實各類作業(yè)票審批制度，加強各項作業(yè)的安全管理。進入有限空間作業(yè)要履行審批程序和手續(xù)，辦理作業(yè)票。在施工作業(yè)開工前，要對制定的安全防范措施逐項進行檢查確,,認，確保施工作業(yè)場所滿足施工作業(yè)安全條件、符合施工方案要求時，方可開工作業(yè)，并簽字備案。生產(chǎn)單位要對施工作業(yè)項目的施工作業(yè)過程和各項規(guī)章制度的落

11、實情況認真履行責任主體的義務，監(jiān)管到位。,,四、事故教訓,7、必須提高員工的應急能力，加強對員工的應急防護知識培訓，大力提高員工的應急能力。在異常條件下能采取有效的應急救護措施，避免事故擴大。,,,一是要認真查找基層單位安全管理上存在的問題，加大對車間危險區(qū)域的安全管理力度，強化對生產(chǎn)檢修過程的監(jiān)督檢查，貫徹落實各項安全生產(chǎn)規(guī)章制度，確?；ぱb置安全運行。,,六、防范措施,,二是要按照HSE管理體系要求，編制臨時檢修項目任務書，明確臨時

12、檢修項目負責人，認真進行檢修安全技術交底，編制和實施“兩書一表”。,,六、防范措施,,三是要加強基層單位和建設項目的異體監(jiān)督，派駐專職安全監(jiān)督，確保嚴格履行安全管理程序和各項規(guī)章制度。,,六、防范措施,,四是要加大對生產(chǎn)現(xiàn)場的管理力度，對危險、危害部位必須設置明顯的警示標識，履行告知義務，防止外來人員進入危險區(qū)域受到傷害。,六、防范措施,,,五是查處施工過程中違章行為，特別是習慣性違章行為。杜絕生產(chǎn)組織的隨意性，嚴格執(zhí)行勞動紀律和操作規(guī)

13、程，加大對違章行為的處罰力度，尤其是要嚴厲查處基層干部帶頭違章作業(yè)和違章指揮行為。,六、防范措施,氮氣使用安全管理規(guī)范,Q/SY 1366—2011,氮氣危害,經(jīng)常有人因為氮氣窒息在工作場所失去生命的案例。氮氣究竟有什么危害？,管理要求,氮氣的性質：大氣中的含量占 78.12% ；氮氣無色、無味、無嗅、無毒；不能維持生命；化學性質不活潑，惰性氣體；比空氣稍輕（比重為0.97）,管理要求,氮氣危害的途徑,氮氣侵入人體的途徑為吸入

14、?？諝庵械獨夂窟^高（氧氣濃 度下降到 19.5%以下時），使吸入氧氣分壓下降，引起缺氧窒息。進入缺氧環(huán)境，動脈內(nèi)的血液會在5-7秒內(nèi)降到過低水平接下來10-12秒人將暈厥2-4分鐘內(nèi)得不到氧氣及時補給將會造成死亡吸入一口高濃度氮氣（氮氣濃度大于 90% ）就會發(fā)生慘?。裳杆賹е氯藛T出現(xiàn)昏迷、呼吸心跳停止而致死亡。 ）,管理要求,,缺氧的影響與癥狀表,管理要求,吸入濃度不太高的氮氣時，可能引起胸悶、氣短、疲軟無力，繼而有煩躁不

15、安、極度興奮、亂跑、叫喊、神情恍惚、步態(tài)不穩(wěn)，可能進入昏睡或昏迷狀態(tài)。 暴露于氮氣危害環(huán)境中的人員，在出現(xiàn)明顯征兆或癥狀之前，其生命可能已處于危險狀態(tài)，應立即脫離現(xiàn)場，移送至空氣新鮮處，并迅速進行醫(yī)療救護。,管理要求,5.2 風險評估5.2.1 使用和排放氮氣應事先進行風險評估，評估應進行記錄并存檔。風險評估應至少包括以下內(nèi)容：——人員處在氮氣危害環(huán)境中的可能性；——正常情況和非正常情況下氮氣排放的區(qū)域和方式；——受

16、限空間、控制室、化驗室和實驗室等區(qū)域的氮氣危害。,管理要求,一名技術人員重新安裝閥門和管節(jié)時不幸倒下。參見圖示虛線。,事故,技術人員面部正對著有氮氣排出的法蘭。,管理要求,5.2.2 如果工作場所存在潛在的氮氣危害，應設置警示標識并提供足夠的控制措施。這些措施可包括但不限于：——具有聲光報警功能的測氧儀；——強制通風系統(tǒng)；——警戒線或圍欄；——通過上堵頭、封頭、加盲板等方式隔斷氮氣來源。,管理要求,5.3 使用要求5.3.1

17、禁止使用氮氣用于以下目的：——一般的表面清理（包括工藝區(qū)域、維修車間、室外工作區(qū)域、任何設備），除非工藝中要求使用氮氣作為吹掃介質且進行了安全排放；——氣動工具的驅動；——作為工藝、儀表的替代或備用氣源，除非經(jīng)過風險評估已確認所有潛在的危害，采取了風險削減和控制措施，并且有文件化的管理程序；——在可能有人存在的區(qū)域中進行工程應急、冷卻或滅火。,管理要求,5.3.2 使用氮氣前應得到批準(包括使用氮氣作為壓力測試介質)，且有相應的

18、控制措施。5.3.3 企業(yè)應定期對可能處在氮氣危害環(huán)境中工作的員工（包括承包商員工）進行培訓，培訓包括氮氣的危害、相關作業(yè)安全要求、預防窒息和急救的知識等內(nèi)容。5.3.4 在使用氮氣的作業(yè)場所應配備相應的防護用品和裝備，并制定緊急情況下的應急措施。接觸液態(tài)氮的操作人員還應進行皮膚和眼部等部位的防護。5.3.5 日常工作中氮氣使用的安全要求應在操作規(guī)程中說明。5.3.6 氮氣系統(tǒng)中的氮氣瓶、管線、儲罐、氮氣取用連接點等應有統(tǒng)一、明

19、顯的標識。,管理要求,,防止窒息的安全措施,充有惰性氣體空間的通風口和開口，在合理條件下盡可能位于遠離人員進出的地方。在作業(yè)周圍存在氮氣可能造成缺氧,而你又有暴露于氮氣的危險時，必須戴上空氣呼吸器.所有的人特別是主管必須清楚地知道和氮氣有關的危險, 確保在工作許可證上列出合適的防范措施并在施工現(xiàn)場強制執(zhí)行. 需在靠近這些通風口和開口工作的人員必須經(jīng)過適當?shù)呐嘤?，能勝任工作并佩戴適當?shù)暮粑鳌?管理要求,5.3.7 在任何情況下氮氣管

20、線都不能與呼吸空氣管道相互連接。5.3.8 氮氣取用連接點的接口優(yōu)先采用螺紋管、雙向接頭和法蘭連接，在下列情況時也可使用快速接頭連接：——有文件化的使用管理程序；——配備統(tǒng)一的，并明顯區(qū)別于其他公用工程連接點的快速接頭。5.3.9 報廢的氮氣系統(tǒng)應及時拆除。停用的氮氣系統(tǒng)應及時移開，不能移開的，應進行有效隔離，使用末端必須封堵，并設置安全標識。,管理要求,5.4 其他要求5.4.1 使用氮氣的實驗室、化驗室等密閉空間應保持良好

21、的通風，配備具有聲光報警功能的測氧儀，并在入口處設置安全標識。5.4.2 對于可能有氮氣存在的設備、容器，在所有可能的人員出入口處都應設置清晰可見的安全標識。5.4.3 氮氣瓶的儲存和搬運應符合 Q/SY1365—2011 《氣瓶使用安全管理規(guī)范》的要求。,管理要求,6 審核、偏離、培訓和溝通6.1 審核集團公司和企業(yè)都應把氮氣使用安全管理作為審核的一項重要內(nèi)容，必要時可針對氮氣使用安全管理組織專項審核。6.2 偏離企業(yè)依據(jù)

22、本標準制定本單位氮氣使用安全管理程序時發(fā)生的偏離，應報專業(yè)分公司批準；企業(yè)氮氣使用安全管理程序執(zhí)行時發(fā)生的偏離，應報企業(yè)主管領導批準。偏離應書面記錄，其內(nèi)容應包括支持偏離理由的相關事實。每一次授權偏離的時間不能超過一年。6.3 培訓和溝通本標準應在集團公司范圍內(nèi)進行溝通。企業(yè)所有相關的管理、技術和操作人員都應接受培訓。,審核、偏離、培訓和溝通,氮氣是一個沉默的殺手請給予氮氣的使用安全應有的重視!!!,經(jīng)驗總結,規(guī)定巡檢“動作”