抗腫瘤藥物常見不良反應(yīng)及處理

1、抗腫瘤藥物的不良反應(yīng)處理,東莞臺心醫(yī)院 普外科,,幾十年來，化學(xué)治療作為惡性腫瘤的主要治療手段之一，一直備受人們的關(guān)注。即使在如今的靶向治療時代，化學(xué)治療仍然是無法取代的。,,由于化療藥物靶向殺死癌細(xì)胞的能力差，故取得療效的同時也會損傷機體的正常細(xì)胞。因而常常出現(xiàn)藥物的不良反應(yīng)。 藥物不良反應(yīng)是指正常劑量的藥物用于預(yù)防、診斷和治療疾病或調(diào)節(jié)生理功能時出現(xiàn)的有害或與用藥目的無關(guān)的反應(yīng)。 該定義排除了有意的或

2、意外的過量用藥及用藥不當(dāng)引起的反應(yīng)。,,由于腫瘤化療藥物的治療劑量與最大耐受劑量（藥物與毒物）之間的差別很小,故時常出現(xiàn)化療的毒副反應(yīng)，嚴(yán)重者會導(dǎo)致患者死亡。因此完整的化療療效評價應(yīng)包括抗腫瘤效果和毒副反應(yīng)兩個方面，即抗癌藥的毒副反應(yīng)的判定與抗腫瘤效果具有同等的重要性.。,,化療藥物引起的不良反應(yīng)有500多種，包括骨髓抑制、消化系統(tǒng)反應(yīng)、心臟毒性、口腔炎以及藥物外滲引起的靜脈炎或嚴(yán)重組織壞死等。其嚴(yán)重度可從無臨床表現(xiàn)的輕微型至危及生命的

3、嚴(yán)重型。,化療藥物不良反應(yīng)評價,1979年“WHO不良反應(yīng)評價標(biāo)準(zhǔn)”發(fā)布以來，其作為化療藥物不良反應(yīng)評價標(biāo)準(zhǔn)在中國的應(yīng)用仍十分廣泛。,化療藥物的分類,,抗腫瘤藥物的分類,按細(xì)胞周期分,細(xì)胞周期特異性藥,細(xì)胞周期非特異性藥,,按來源和藥理學(xué)分,烷化劑,抗腫瘤抗生素,抗代謝藥,植物堿類,其它（鉑類、激素）,對生物大分子的作用靶點分,,,,,,,,,,,,,,,化學(xué)治療藥物,作用于DNA化學(xué)結(jié)構(gòu)的藥物：烷化劑、鉑類、絲裂霉素,影響核酸合成的藥

4、物：抗嘌呤、嘧啶合成藥，阿糖胞苷,作用于核酸轉(zhuǎn)錄的藥物：放線菌素D、蒽環(huán)類,干擾微管蛋白質(zhì)合成藥：長春堿、紫杉類、鬼臼堿,TOPO異構(gòu)酶抑制劑：VP16、HCPT、CPT-11,激素類藥,抗雌激素類藥：三苯氧胺、法樂通,孕激素類藥：甲羥孕酮、甲地孕酮,抗雄激素類藥：氟它胺,LH-RH激動劑/拮抗劑：諾雷德、依那通,生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑,干擾素、白介素、腫瘤壞死因子、胸腺肽,單克隆抗體類,美羅華、赫賽汀,其它,抗新生血管生成劑,酪氨酸酶抑制劑：

5、吉非替尼、格列衛(wèi),細(xì)胞分化誘導(dǎo)劑：維甲酸,細(xì)胞凋亡誘導(dǎo)劑,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,抗腫瘤藥物的分類,嘌呤,核苷酸,嘧啶,6－巰基嘌呤硫鳥嘌呤,,,脫氧核苷酸,,,,DNA,,RNA（tRNA、mRNA、核蛋白體）,,蛋白質(zhì),,微管,酶類,,,抑制嘌呤合成,抑制核苷酸轉(zhuǎn)變,氨甲喋呤,,抑制嘌呤合成,,抑制dTMP合成,氟尿嘧啶,阿糖胞苷,,抑制DNA聚合酶,,,抑制RNA功能,博萊霉素,,損傷DN

6、A,阻礙修復(fù),烷化劑、順鉑、絲裂霉素,,與DNA交叉聯(lián)接,三尖杉酯堿,,抑制蛋白質(zhì)合成,L－門冬酰胺酶,,VP16、HCPT、ADM,,,抑制TOPO酶Ⅰ或Ⅱ,放線菌素D,,抑制RNA合成,,嵌入DNA,長春堿類,,促使微管解聚,紫杉類,,促使微管聚合,,,,羥基脲、脫氧胞苷,,抑制核苷酸還原酶,,,,,,,,,,,,,,作用機理,化療不良反應(yīng)及防治,化療藥物的毒付作用,化療藥物在殺滅腫瘤的同時，對增生活躍的骨髓、胃腸道粘膜、生殖細(xì)胞

7、、毛發(fā)和肝、腎等臟器均有不同程度的損傷。有報告，因化療副反應(yīng)及并發(fā)癥引起的死亡率為3%～10%。化學(xué)治療是個無形的“手術(shù)刀”，使用時需要十分慎重。,注：﹡全身用藥的毒性高于局部給藥,與不良反應(yīng)發(fā)生有關(guān)的因素,化療不良反應(yīng)的分類,局部刺激性 主要表現(xiàn)為血管外滲漏和化學(xué)性靜脈炎，抗腫瘤藥物滲漏后可局部應(yīng)用相關(guān)解毒劑緩解疼痛，避免潰瘍形成，促進損傷的恢復(fù)。化學(xué)性靜脈炎的治療，目前尚無有效的方法，主要依靠預(yù)防。,根據(jù)靜脈炎的臨床表

8、現(xiàn)可分為三類：紅熱型：沿靜脈血管走向區(qū)域發(fā)熱、腫脹及疼痛；栓塞型：沿靜脈走向處變硬，呈條索狀硬結(jié)；外觀皮膚 有色素沉著；血流不暢伴疼痛； 壞死型：沿靜脈穿刺部位疼痛加劇，皮膚發(fā)黑壞死， 甚至深達(dá)肌層。,§用藥前仔細(xì)觀察注射部位的組織完整性及其狀態(tài)；§注藥前先向血管內(nèi)注入5~10ml生理鹽水，以確保靜脈 血管通暢；§應(yīng)選擇

9、前臂大靜脈，切勿靠近肌腱、韌帶和關(guān)節(jié)，避免 在有皮下血管或淋巴管部位穿刺，24小時內(nèi)被穿刺過的靜脈穿刺點遠(yuǎn)端避免再次穿刺化療；§注射化療藥物時應(yīng)注意觀察注射部位有無紅斑、水腫或 疼痛。,化療外滲和化學(xué)性靜脈炎預(yù)防措施：,立即停止注射，制動并保留注射針頭,盡量回抽殘留藥物,可在滲漏部位皮下多點注射止痛藥物、相應(yīng)解毒劑，避免局部按壓,注入皮質(zhì)激素，并拔掉針頭,

10、據(jù)所用抗癌藥物進行冷敷或熱敷,密切觀察及隨訪，出現(xiàn)潰瘍時應(yīng)考慮手術(shù)治療,疼痛劇烈者可用2%利多卡因局封，可反復(fù)多次直至疼痛消失,抬高患肢,,,,,,,,,,,化療藥物外滲的處理,,物理治療、中醫(yī)藥治療、功能鍛煉,,抗腫瘤藥物外滲后解毒劑的應(yīng)用,局部表現(xiàn)：蕁麻疹、藥疹、剝脫性皮炎；全身表現(xiàn)：Ⅰ型~ Ⅳ型過敏反應(yīng)，嚴(yán)重者會導(dǎo)致死亡。處理原則： ●對于過敏反應(yīng)發(fā)生率較高，程度較嚴(yán)重的化療藥物需 要預(yù)防性抗過敏治療。如：紫杉類

11、、博萊霉素、L－ 門冬酰胺酶，無論劑量大小、滴注時間長短，均必須 行抗過敏預(yù)處理； ●局部蕁麻疹并非停藥指征，但需要嚴(yán)密觀察或治療好 轉(zhuǎn)后繼續(xù)用藥； ●如有全身過敏表現(xiàn)，應(yīng)立即停藥，聯(lián)合應(yīng)用H1、2-受體 拮抗劑，并根據(jù)病情變化適當(dāng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、升壓 藥或支氣管擴張藥。,化療藥物的過敏反應(yīng)及處理原則,常見引起過敏反應(yīng)的抗腫瘤藥物,,,化療藥物引起的消化道反應(yīng)分類,化療藥物,胃腸道嗜

12、鉻細(xì)胞,與5-HT3受體結(jié)合,5-羥色胺（5-HT）,嘔吐信號通過迷走神經(jīng),嘔吐中樞（孤束核、小細(xì)胞性網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、 內(nèi)臟軀體運動核）,惡心嘔吐,恐懼、焦慮等情緒,血小板,攝取↓,胃腸道,延髓化學(xué)感受體激發(fā)區(qū)（CTZ）5-HT3受體,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,直接刺激,化療引起惡心嘔吐的機制,常用止吐藥物分類及作用機理,●急性嘔吐在化療或嘔吐之前予以預(yù)防性應(yīng)用傳統(tǒng)止吐藥物：胃復(fù)安，或5-HT3受體拮抗劑與地塞米

13、松配合；●遲發(fā)性嘔吐尚缺少有效的防治方法，多在發(fā)生后予以治療；●預(yù)期性嘔吐常規(guī)止吐藥物無效，可選用抗焦慮或抗抑郁藥。,化療引起嘔吐的處理原則,抗腫瘤藥物,粘膜完整性破壞,小腸吸收面積減少,腸絨毛受損或剝脫,腸粘膜萎縮、變短,糖類等食物腸內(nèi)發(fā)酵,消化功能障礙,腸內(nèi)滲透壓增加,吸收障礙,細(xì)胞間質(zhì)外液體滲透至腸腔,腹瀉,腸痙攣,腸脹氣,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,化療引起腹瀉的機制,,發(fā)生率75%,●每日超過5次

14、或出現(xiàn)血性腹瀉時應(yīng)立即停止化療并需要 及時對癥治療；●輕者停止化療或應(yīng)用止瀉藥即可停止；●腹瀉次數(shù)較多或年老體弱患者需要補充足夠的能量， 維持水及電解質(zhì)平衡，尤其要防止低鉀的發(fā)生；●大便培養(yǎng)陽性者應(yīng)予抗感染治療，主要是針對大腸桿 菌感染。●對于由5-Fu、CPT-11、HCPT、導(dǎo)致的腹瀉 可能會引 起嚴(yán)重的并發(fā)癥，應(yīng)積極治療；其它化療藥物引起的 腹瀉大多會自行緩解。關(guān)鍵點：注意粒細(xì)胞的

15、變化,化療藥物引起腹瀉的治療原則,接受化療后口腔炎的發(fā)生率約為40%。早期表現(xiàn)為輕度紅斑和水腫，嚴(yán)重的口腔炎可引起潰瘍、感染和出血，并且由于疼痛而影響進食。多在化療后5~14天出現(xiàn)，持續(xù)7~10天可愈合。,●向患者介紹有關(guān)口腔衛(wèi)生及護理的常識，每天觀 察患者口腔內(nèi)感覺及味覺有無變化；●保持口腔衛(wèi)生，用軟牙刷刷牙，選用非刺激性潔 牙劑；●進食后30分鐘用復(fù)方硼酸溶液、3%碳酸氫鈉或 3%雙氧水含漱；●忌煙酒、避

16、免食用過熱、過涼、辛辣、粗糙的刺 激性食物。,預(yù)防措施,化療后口腔炎,●用0.2%的洗必泰或地塞米松10mg、慶大霉素16萬U的生理鹽水進食前含漱，每次10~15ml，在口內(nèi)保留0.5~1分鐘，每天2~3次，可減輕吞咽或咀嚼時的疼痛，降低感染發(fā)生的機會，有利于粘膜上皮的修復(fù)；●若疑有霉菌感染則應(yīng)予5%碳酸氫鈉或制霉菌素漱口；若疑有厭氧菌感染可用3%雙氧水含漱；●進食對口腔粘膜刺激性低、胃腸道易于消化吸收并富含維生素、高蛋白的

17、流質(zhì)飲食，以促進促進粘膜組織增生，加速潰瘍愈合；●口腔潰瘍出血嚴(yán)重者可用G-CSF或GM-CSF口含及錫類散等外敷治療。,,,口腔炎護理措施,臨床最常見引起便秘的藥物是長春堿類和止吐藥物尤其是5-HT3受體拮抗劑。其他因素包括：腫瘤腸道內(nèi)、外梗阻、飲食因素、長期臥床等?！穸嗍掣缓w維性食物，有助于軟化糞便；●進行適當(dāng)?shù)倪\動，有助于胃腸道蠕動；●適當(dāng)補充液體，防止嘔吐和腹瀉所導(dǎo)致的脫水；●對于有便秘史的患者應(yīng)用長春堿類化療藥或

18、/和合 并應(yīng)用5-HT3受體拮抗劑，可預(yù)防性應(yīng)用糞便軟 化劑或緩瀉劑，如酚酞、番瀉葉、開塞露等。,便秘的原因,防治便秘的措施,●白細(xì)胞尤其是中性粒細(xì)胞下降的程度與所用抗腫瘤藥物的種 類、劑量、用法、患者的一般狀態(tài)以及以往接受治療的情況 等許多因素有關(guān)?！裰行粤＜?xì)胞減少的程度和持續(xù)時間與化療后發(fā)生感染的危險 性呈正相關(guān)，最常引起感染的病原菌多為革蘭氏陰性菌， 感染的部位主要為消化道和呼

19、吸道?！裰行粤＜?xì)胞減少是化療最常見的死亡原因，是腫瘤化療的主 要劑量限制性毒性 。,,化療后白細(xì)胞減少癥,注意口腔、會陰及皮膚清潔衛(wèi)生,保持室內(nèi)空氣新鮮，經(jīng)常通風(fēng)，室溫、濕度適宜,避免去公共場所以減少感染機會，如果必須外出最好戴口罩,嚴(yán)格按醫(yī)囑服用升白血球藥物，定期復(fù)查血常規(guī),,,,,,不宜食用生、冷及有刺激性的食物,,,,,一般護理,簡易隔離,入住簡易的層流床并更換床罩，消毒床單位,每日對房間進行紫外線消毒2～4次，每次30

20、 min，室內(nèi)用具用0.05％肝炎靈消毒液擦洗一遍,進入房間接觸患者前用肝炎靈消毒液泡手3～5min,宜食用潔凈、易于消化的半流質(zhì)或流質(zhì),層流室隔離,隔離房間潔凈度為100級無菌層流房間，入住時需全身擦洗，換上消毒衣服，按層流要求進行隔離,,,,常規(guī)應(yīng)用抗菌素，最好兩種或以上聯(lián)合應(yīng)用,,,對于疑有感染者進行血等分泌物培養(yǎng),,,,,,,,,,,,,,,,當(dāng)WBC≤0.5×109/L 或ANC*≤0.5×109/L時,保

21、護性隔離措施,皮膚護理,嚴(yán)格無菌操作技術(shù)，進入隔離房間前用消毒液洗手,注意清潔腋窩、腹股溝、會陰部、臀部、乳房下方等容易出現(xiàn)皮膚損傷感染部位,大便后用1：5000高錳酸鉀坐浴，以預(yù)防肛周感染,保留鎖骨下或頸靜脈插管時，插管處每周消毒換藥3次并等換藥處干燥后再蓋上敷料,飯后用0.03%呋喃西林和3%碳酸氫鈉交替漱口,用軟毛牙刷刷牙，一旦出現(xiàn)口腔潰瘍改用棉簽沾生理鹽水擦拭牙齒，并在潰瘍處涂抹消炎膏每日3～5次,口腔護理,可指導(dǎo)患者進行咳嗽、

22、深呼吸練習(xí),嚴(yán)禁有感染性疾病的醫(yī)護人員或家屬進入隔離房間,上呼吸道護理,囑咐患者多飲水，保持患者每日尿量在2000～3000ml，注意觀察患者尿液顏色的變化,泌尿道護理,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,特殊護理,導(dǎo)致白細(xì)胞減少的抗腫瘤藥物大多會同時引起血小板降低，以血小板減少為劑量限制性毒性的藥物主要有卡鉑、健擇、亞硝脲類等，絲裂霉素反復(fù)應(yīng)用時?？芍谅匝“鍦p少。,●血小板減少主要是防止出血，應(yīng)用造血生長因子和輸注血小板

23、●某些細(xì)胞因子IL-3、IL-6、IL-11、TPO具有升高血小板的作用，其中 IL-11和TPO的臨床應(yīng)用，使化療后血小板減少的時間顯著縮短●血小板低于40～60×109/L并有可能繼續(xù)下降時，可考慮使用IL-11或 TPO；低于20～40×109/L并有出血傾向時除了IL-11和TPO還應(yīng)輸注血 小板。,,化療后血小板減少,●穿柔軟、棉質(zhì)內(nèi)衣褲，忌用刺激性強的肥皂洗澡；●男性病人剃須最

24、好使用電動剃須刀，避免皮膚傷口；●刷牙時用軟質(zhì)毛刷，避免牙齦出血；●避免進食粗糙、堅硬的食物。●注意查看皮膚有無瘀點、瘀斑，出現(xiàn)的部位、時間，有無消化道及 呼吸道出血的情況；●能口服的藥物盡量不要注射，如必須進行注射，常用棉球按壓針眼直至 出血停止。特別是當(dāng)血小板≤1.0×109/L時，輸液結(jié)束拔針后一定要壓迫 血管2～4min?！裼檬炗屯烤植恳苑揽?、鼻粘膜干裂引起出血。,,護理措施,,預(yù)防措施,抗腫瘤藥物

25、心臟毒性的分型,常用蒽環(huán)類藥物的推薦累積量,藥物引起肝功能損的類型及機制,藥物性肝功能損害主要表現(xiàn)為血清酶學(xué)改變，如ALT、AKP、γ-GT等顯著升高，而臨床癥狀不甚明顯。短期內(nèi)出現(xiàn)的肝功能損害多為一過性，停藥后可自行恢復(fù)。防治肝功能損害措施有：●了解患者以往用藥史、飲酒史以及有無肝功能不全情況，化療前、后定時檢查肝功能并與原發(fā)或轉(zhuǎn)移性肝癌、病毒性肝炎等鑒別；●化療時注意飲食調(diào)節(jié)，多進清淡并富含維生素、礦物質(zhì)及高蛋白的飲食，避免高糖

26、、高脂肪飲食以加重肝臟負(fù)擔(dān)；●保肝藥物的應(yīng)用：聯(lián)苯雙酯有助于降低轉(zhuǎn)氨酶，但應(yīng)緩慢減量以防“反跳”；類固醇激素對改善癥狀、防止肝纖維化有一定幫助；其他可選用維生素B、大劑量維生素C等。,,化療藥物肝損傷的防治,●用藥前對患者身體狀況進行全面評估，高齡、肺功能不良 慢性支氣管炎患者應(yīng)禁用或慎用博萊霉素等肺毒性發(fā)生率 高的藥物；●嚴(yán)格掌握藥物應(yīng)用量，BLM累積量不宜超過300mg；

27、BCNU、CCNU不宜超過1200mg/m2和1100mg/m2； BUS的閾值為500mg；●BLM、BUS、MMC等肺毒性發(fā)生率高的藥物避免聯(lián)合使用 或與放療同時應(yīng)用；●一旦發(fā)生肺毒性應(yīng)立即停藥，應(yīng)用大劑量皮質(zhì)類固醇激素 ，逐漸減量并維持足夠長時間，配合有效抗生素預(yù)防可能 發(fā)生的感染以及低氧流量吸入均有助于肺毒性的治療。,化療藥物肺毒性的防治措施,化療藥物的腎臟毒性,,化療藥物的神經(jīng)毒性,總結(jié),1、