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文檔簡(jiǎn)介
1、質(zhì)控科Xintaieryuan,患者身份識(shí)別,在任何環(huán)境和任何地點(diǎn)下都必須持續(xù)地履行: & 查對(duì)制度 & 識(shí)別“患者身份” ——評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則核心條款 3.1.2.1,▲ 每個(gè)人有不同的身份: 環(huán)境 身份 ID 社會(huì)——姓名——身份證
2、 醫(yī)院——患者——手腕帶,身 份,患者身份的重要性,患者:醫(yī)療護(hù)理操作的對(duì)象?;颊呱矸葑R(shí)別是診療活動(dòng)中的重要步驟。 ——是確保各項(xiàng)檢查、治療安全、準(zhǔn)確執(zhí)行的基礎(chǔ)。,使用腕帶的必要性?,什么是腕帶?,患者腕式識(shí)別帶(以下簡(jiǎn)稱信息腕帶)是患者標(biāo)識(shí)的一種,是對(duì)在醫(yī)院接受診療患者的一種信息識(shí)別,是整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)的基本組成部分。 手腕帶為一次性無毒防過敏的醫(yī)療專用材料制成,不易損傷患者皮膚,所寫的信息不會(huì)因水
3、或摩擦而褪掉。我院手腕帶有機(jī)器打印、手寫兩種類型。,患者身份識(shí)別的內(nèi)容,姓名 性別 年齡 床 號(hào) 科室 住院號(hào) 過敏史 血型,腕帶佩戴的目的,病人流動(dòng)過程中能被正確識(shí)別(如加床、手術(shù)、外出檢查等)有過敏史者有醒目標(biāo)記,隨時(shí)提醒,方便核對(duì)意識(shí)模糊或不清者能被正確識(shí)別確保母嬰的唯一性,防止相互混淆醫(yī)生查房時(shí)準(zhǔn)確快速地確認(rèn)病人、讀取信息,腕帶使用的重要性,腕帶,查對(duì),,,正確執(zhí)行,,,★ 腕
4、帶使用管理要求,為提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性,營(yíng)造一個(gè)安全的醫(yī)療環(huán)境,患者在住院期間需佩戴身份識(shí)別腕帶?;颊咿k理入院手續(xù)到病房后,護(hù)士接待新患者時(shí)雙人核對(duì)腕帶上的信息與患者本人身份準(zhǔn)確無誤后佩戴。腕帶填寫的信息字跡清晰規(guī)范,準(zhǔn)確無誤。腕帶記載信息包括:患者姓名、性別、年齡、床號(hào)、科室、住院號(hào)、過敏史、血型。 腕帶原則上戴于患者左手腕部(或右手腕→腳踝),松緊適宜以可容納一小指為宜,佩戴部位皮膚無擦傷、血運(yùn)良好。 醫(yī)務(wù)人
5、員應(yīng)充分告知患者佩戴腕帶的重要性及注意事項(xiàng),若遇到患者識(shí)別腕帶丟失或嚴(yán)重?fù)p壞等情況,病房護(hù)士應(yīng)重新補(bǔ)寫腕帶,經(jīng)兩人重新核對(duì)后補(bǔ)戴?;颊叱鲈簳r(shí),病房護(hù)士為患者安全去除腕帶,按生活垃圾處理。,★ 患者身份與部位識(shí)別原則,1、進(jìn)行患者身份識(shí)別時(shí),應(yīng)先對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估,根據(jù)語言、行為能力,采取恰當(dāng)?shù)姆绞?,?zhǔn)確獲得患者的信息。2、實(shí)施有創(chuàng)或高危護(hù)理活動(dòng)前,應(yīng)主動(dòng)使用兩種以上 患者識(shí)別的方法,不得僅以床號(hào)作為識(shí)別依據(jù)。3、使用“腕帶”作為
6、識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí)。腕帶上應(yīng)有患者的姓名、性別、年齡、科別、住院號(hào)等信息。4、急診急救過程中,一時(shí)無法辨認(rèn)患者身份時(shí),可先給患者臨時(shí)命名或編號(hào),待病情穩(wěn)定后再作進(jìn)一步的身份確認(rèn)。5、治療前,應(yīng)有兩位具有相應(yīng)資質(zhì)的人員對(duì)患者進(jìn)行身份的核對(duì)——“雙人核對(duì)”,必要時(shí)主動(dòng)邀請(qǐng)患者/家屬參與部位確認(rèn)。6、對(duì)于患者中的特殊人群,在特殊場(chǎng)所(如急診科、中心輸液室、產(chǎn)房等人員流動(dòng)快、風(fēng)險(xiǎn)高的診療場(chǎng)所),接受特殊治療(如放療、化療、手術(shù)、拔牙等有創(chuàng)
7、或高危診療活動(dòng))時(shí),應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)有效的身份識(shí)別,避免誤診誤治,給患者造成傷害。,一、入院患者身份與部位的識(shí)別,當(dāng)患者辦理入院手續(xù)時(shí),應(yīng)與意識(shí)/精神正常、溝通無障礙的患者充分溝通,協(xié)助填寫相關(guān)資料,確認(rèn)姓名、年齡、性別、籍貫、出生年月、住院號(hào)、身份證號(hào)碼,確認(rèn)患者的真實(shí)身份。,二、特殊人群身份與部位的識(shí)別,特殊人群: 指意識(shí)/精神障礙、感覺器官功能不全、嬰幼兒、癡呆者。1、患者就診時(shí),護(hù)士應(yīng)通過陪伴者獲得患者真實(shí)身份
8、。2、患者入院時(shí),應(yīng)填寫手腕識(shí)別帶,并與陪伴者核對(duì)無誤后,系手腕帶于患者手腕。3、無陪伴的患者,按身份不明患者進(jìn)行識(shí)別。4、對(duì)感覺器官功能不全(失聰、視力差、語言溝通障礙等)患者,護(hù)士可借助筆紙、卡片、手語等工具,確認(rèn)患者身份。,三、身份不明(無名)患者的身份識(shí)別,身份確認(rèn)前:1、急診護(hù)士通過電話聯(lián)系給身份不明患者掛號(hào)獲取病歷號(hào)。2、急診護(hù)士給患者戴上腕帶并注明:姓名(無名+病歷號(hào))、 性別、 年齡(不詳)、病歷號(hào)、過
9、敏史(不詳)。 命名方式 :1)無名﹢日期—數(shù)字 例:無名氏20130820—1 2)無名﹢住院號(hào)* 3、如需急診檢查、手術(shù)、住院,各類單子均無名+日期—數(shù)字、住院號(hào)、性別等,并在必要時(shí)報(bào)告行政總值班/醫(yī)務(wù)部。4、收費(fèi)處根據(jù)行政值班/醫(yī)務(wù)部批示辦理相關(guān)手續(xù)。5、對(duì)于那些費(fèi)用無法落實(shí)且當(dāng)時(shí)病情相對(duì)穩(wěn)定的身份不明者,報(bào)告行政總值班/醫(yī)務(wù)部并與政府部門聯(lián)系后,按
10、政府規(guī)定送指定醫(yī)院。6、如患者離開急診室其身份未得到確認(rèn),辦理住院或以無名出院,通知相關(guān)部門(行政總值班/醫(yī)務(wù)部) 。,身份明確后:,(1)聯(lián)系患者家屬,確認(rèn)患者身份,并換上有患者正確的姓名、年齡等信息的手腕帶。(2)未住院的無名患者如在離開急診室其身份已得到確認(rèn),急診室護(hù)士應(yīng)在急診病歷上記錄,并通知收費(fèi)處修改患者入院資料。,,不同場(chǎng)所患者身份的識(shí)別,急診科,1、接診護(hù)士應(yīng)評(píng)估患者的意識(shí)、精神、語言、行為能力,與神志清楚、行為正常的
11、患者進(jìn)行有效的溝通,確認(rèn)患者的姓名、年齡、就診原因,觀察患者的癥狀、體征與主訴是否相符。2、遇到成批患者救護(hù)時(shí),按照國家統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)傷員進(jìn)行檢傷分類,分別用藍(lán)、黃、紅、黑4種顏色,對(duì)輕、重、危重、死亡人員作出標(biāo)志。系于患者手腕或腳踝上。3、配合醫(yī)生搶救時(shí)一定要認(rèn)真執(zhí)行三查七對(duì)制度,核對(duì)手腕帶,準(zhǔn)確核實(shí)患者身份。,中心輸液室,接診護(hù)士給患者使用手寫腕帶標(biāo)識(shí),寫清姓名、性別,年齡、過敏史。次日進(jìn)行輸液時(shí),再次核對(duì)腕帶。對(duì)照注射單核對(duì)患
12、者身份,查對(duì)藥物名稱、劑量、用法、時(shí)間和途徑。遇到同名同姓的患者,護(hù)士應(yīng)在確認(rèn)其身份后,在輸液架,注射單上做醒目的標(biāo)志,提醒護(hù)士在更換藥物時(shí)加強(qiáng)查對(duì)。,產(chǎn)房/產(chǎn)科(新生兒身份識(shí)別)一,1、胎兒娩出后,由助產(chǎn)士、巡回護(hù)士分別將新生兒抱給母親確認(rèn)性別,并口頭復(fù)述一遍。2、填寫嬰兒表:巡回護(hù)士蓋新生兒右腳印和產(chǎn)婦的右拇指印于病歷留存。為新生兒稱體重、測(cè)量頭圍、身長(zhǎng)、記錄在病歷存檔。助產(chǎn)士若發(fā)現(xiàn)新生兒畸形應(yīng)告知家長(zhǎng),必要時(shí)請(qǐng)父親核實(shí),并詳細(xì)
13、記錄在病歷中。,產(chǎn)房/產(chǎn)科(新生兒身份識(shí)別)二,3、系新生兒身份標(biāo)識(shí):床頭卡和手腕帶,書寫 內(nèi)容包括:母親姓名、床號(hào)、出生日期與時(shí)間、嬰兒性別、身長(zhǎng)、體重,系于新生兒的左手腕,松緊適宜,防止脫落。床頭卡系佩戴在新生兒包被外。4、同時(shí)多名產(chǎn)婦分娩時(shí),助產(chǎn)士按以上要求處理后,將新生兒分開放置于操作臺(tái)上,以免混淆。5、產(chǎn)婦和新生兒轉(zhuǎn)入病房時(shí),護(hù)士應(yīng)與助產(chǎn)士核對(duì)產(chǎn)婦分娩記錄、新生兒床頭卡和手腕帶。,產(chǎn)房/產(chǎn)科(新生兒身份識(shí)別)三,6、每日檢
14、查手腕帶,如有松脫,立即更新。7、執(zhí)行各項(xiàng)操作時(shí),護(hù)士應(yīng)該核查新生兒床頭卡和手腕帶,尤其在新生兒沐浴時(shí),護(hù)士在為其穿脫衣物前后要仔細(xì)核對(duì),手腕帶和衣物上的標(biāo)識(shí)應(yīng)一致。8、出院時(shí),護(hù)士須與家長(zhǎng)再次核查新生兒手腕帶、腳踝帶、床頭卡,確認(rèn)無誤后去除手腕帶、床頭卡,按生活垃圾處理。,,,患者轉(zhuǎn)交接時(shí)的身份識(shí)別,★ 患者轉(zhuǎn)接時(shí)身份識(shí)別與交接登記制度,各科室在任何環(huán)境和任何地點(diǎn)都必須持續(xù)地履行患者身份識(shí)別制度,因分娩、手術(shù)或因治療需要科室間轉(zhuǎn)接
15、時(shí)(急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間),雙方應(yīng)認(rèn)真查對(duì)交接,確保病人身份正確?!艮D(zhuǎn)出科護(hù)士:1、完善病歷記錄,全面評(píng)估患者,檢查腕帶信息是否準(zhǔn)確清楚。2、無法進(jìn)行患者身份確認(rèn)的無名患者,腕帶特殊標(biāo)示,醫(yī)務(wù)人員專人護(hù)送。3、填寫患者轉(zhuǎn)科交接記錄單,記錄患者身份信息及病情變化。◆轉(zhuǎn)入科護(hù)士:1、詳細(xì)交接患者,反向查對(duì),由患者(或家屬)自述姓名。2、對(duì)新生兒、意識(shí)不清、語言交流障礙等原因無法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的
16、患者,由患者陪同人員陳述患者姓名,核對(duì)腕帶信息。3、無名氏患者,護(hù)送人員詳細(xì)交代,核對(duì)腕帶信息。4、核實(shí)無誤后簽寫轉(zhuǎn)科交接記錄,掛床頭牌, 修改腕帶信息:科室 和床號(hào)。,(1)急診科危重患者轉(zhuǎn)科,由醫(yī)務(wù)人員護(hù)送,確保搬運(yùn)安全;出示患者在急診就診的復(fù)寫病歷、入院病歷;認(rèn)真與科室護(hù)士交接,內(nèi)容包括患者一般資料、病情、置管情況、特殊情況等,并填寫急診科危重患者轉(zhuǎn)接記錄單,無誤后方可離開。,,,例:急診科、病房間的患者轉(zhuǎn)接流程,患者搶救完畢
17、需入病房繼續(xù)治療者,由急診科搶救醫(yī)生電話通知病房,讓病房做好交接準(zhǔn)備?;颊邚募痹\科轉(zhuǎn)移到病房的過程中,必須有醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送,必須考慮到轉(zhuǎn)運(yùn)過程中出現(xiàn)的危險(xiǎn)情況,做好充分準(zhǔn)備,及時(shí)迅速,安全穩(wěn)當(dāng)?shù)倪M(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)。患者送至病房時(shí),急診科醫(yī)生和病房醫(yī)生進(jìn)行交接班,核對(duì)患者資料、病情、注意事項(xiàng)等;病房護(hù)士須檢查患者各項(xiàng)生命體征,密切觀察病情變化,及時(shí)報(bào)告醫(yī)生,以便及時(shí)進(jìn)行處理。病房護(hù)士核對(duì)轉(zhuǎn)科交接記錄單,雙簽字。,(2)門診急診患者與ICU、
18、手術(shù)室、病房轉(zhuǎn)接,由醫(yī)務(wù)人員護(hù)送,確保搬運(yùn)安全;出示患者在急診就診的病歷、入院病歷;認(rèn)真與科室護(hù)士交接,內(nèi)容包括患者自然情況、生命體征、意識(shí)狀況、皮膚完整情況、出血情況、引流情況等,填寫門診急診患者與ICU、手術(shù)室、病房對(duì)接記錄單,無誤后方可離開。,(3)病房與手術(shù)室轉(zhuǎn)接患者,手術(shù)患者進(jìn)入手術(shù)室前,由病房護(hù)士檢查患者使用“腕帶”標(biāo)識(shí),準(zhǔn)確填寫患者信息。病房護(hù)士認(rèn)真查對(duì),做好手術(shù)前準(zhǔn)備;認(rèn)真與手術(shù)室人員進(jìn)行交接,內(nèi)容包括:床號(hào)、姓名、手
19、術(shù)名稱、生命體征、手術(shù)前準(zhǔn)備、藥物情況等,并填寫病房與手術(shù)室患者對(duì)接記錄單,無誤后方可進(jìn)入手術(shù)室。,(4)手術(shù)室與病房轉(zhuǎn)接患者,手術(shù)后,手術(shù)室工作人員與病房護(hù)士做好病情、藥品及物品的交接,填寫手術(shù)室與病房患者對(duì)接記錄單,無誤后方可離開。,(5)病房與ICU轉(zhuǎn)接患者,由醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)送,保證搬運(yùn)安全;病房護(hù)士認(rèn)真交接,內(nèi)容包括:意識(shí)、瞳孔、生命體征、輸液、各種引流、皮膚完整情況等,填寫病房患者與ICU交接記錄單,無誤后方可離開。,(6)病
20、房與產(chǎn)房轉(zhuǎn)接患者,病房護(hù)士認(rèn)真交接,內(nèi)容包括:患者一般資料、子宮收縮情況、會(huì)陰準(zhǔn)備情況、胎心音、藥品、并發(fā)癥等,填寫病房與產(chǎn)房患者對(duì)接記錄單,無誤后方可離開。,,,(7)產(chǎn)房與病房轉(zhuǎn)接患者,:產(chǎn)房護(hù)士認(rèn)真交接,內(nèi)容包括:分娩情況、會(huì)陰情況、子宮收縮情況、藥品應(yīng)用情況、新生兒情況等,填寫產(chǎn)房與病房患者對(duì)接記錄單。,,,患者身份識(shí)別、核對(duì)程序,建立床頭牌 ,責(zé)任護(hù)士給患者佩戴腕帶,患者入院,,意識(shí)不清、語言表達(dá)障礙者核對(duì)腕帶信息,,,準(zhǔn)確
21、無誤,實(shí)施治療、護(hù)理;一項(xiàng)信息不符, 重新查對(duì)核實(shí),,治療護(hù)理前(標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、介入或有創(chuàng)治療操作)查對(duì),兩種識(shí)別方法:床頭卡、腕帶,反向查對(duì)(患者或近親屬、授權(quán)委托人陳述患者姓名),,,★ 患者身份識(shí)別制度(一),,,1、醫(yī)護(hù)人員在各類診療活動(dòng)中,嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度,應(yīng)至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式,如姓名、年齡、性別、病歷號(hào)、床號(hào)等,確認(rèn)患者身份。2、對(duì)急診患者、中心輸液室、住院患者按規(guī)定使用
22、“腕帶”作為患者身份識(shí)別標(biāo)識(shí)。 “腕帶”記載信息包括:患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、床號(hào)等。3、護(hù)士在為患者使用“腕帶”標(biāo)識(shí)時(shí),必須經(jīng)雙人核對(duì)后方可使用。注意佩戴部位皮膚無擦傷,血運(yùn)良好。4、腕帶若損壞需更新時(shí),由病房責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)填寫,填寫的信息字跡清晰規(guī)范,準(zhǔn)確無誤,同樣需要經(jīng)雙人核對(duì)。,★ 患者身份識(shí)別制度(二),,5、介入治療或有創(chuàng)治療活動(dòng)、標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食前,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)讓患者或家屬陳述患者姓名,并至
23、少使用兩種患者身份識(shí)別方法,核對(duì)床頭卡和腕帶,確認(rèn)患者身份。6、在診療活動(dòng)前,實(shí)施者必須親自與患者或其家屬進(jìn)行溝通,嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度,保證對(duì)患者實(shí)施正確的操作。7、完善并落實(shí)護(hù)理各項(xiàng)關(guān)鍵流程(急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房等)的患者識(shí)別措施、交接程序與記錄。,在進(jìn)行標(biāo)本采集、給藥或輸血等操作前,必須嚴(yán)格執(zhí)行患者身份識(shí)別查對(duì)制度,應(yīng)至少使用兩種身份識(shí)別方法(床頭卡、腕帶,雙向核對(duì)),對(duì)能有效溝通的患者,實(shí)行雙向核
24、對(duì)法。即除了核對(duì)床頭卡以外,還必須要求患者自行說出本人姓名,確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。,對(duì)無法有效溝通的患者,如手術(shù)、昏迷、神志不清、無自主能力的重癥患者,在診療操作前除了核對(duì)床頭卡以外必須核對(duì)腕帶,識(shí)別患者身份。,在實(shí)施任何介入或有創(chuàng)診療活動(dòng)前,實(shí)施者親自與患者(或家屬)溝通,作為最后確認(rèn)的手段,以確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。,例: 用藥治療、輸血前患者身份識(shí)別,1、查對(duì)用藥、輸血醫(yī)囑,保證給準(zhǔn)
25、確的患者實(shí)施治療。2、用藥治療、輸血前必須嚴(yán)格查對(duì),核對(duì)床頭牌信息,使用反向查對(duì),讓患者和其近親屬、授權(quán)委托人陳述患者姓名,核對(duì)正確無誤后執(zhí)行。核對(duì)患者姓名的標(biāo)準(zhǔn)用語:應(yīng)使用問“請(qǐng)問你叫什么名字?”的標(biāo)準(zhǔn)問句,以患者或患者家屬的回答為準(zhǔn)。不得采用“你是xxx病人嗎?”等含患者姓名的問句。3、意識(shí)不清、語言交流障礙的患者核對(duì)“腕帶”信息。4、至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式,如:姓名、年齡、出生年月、床號(hào)、性別等。不可僅以房間或床號(hào)
26、作為識(shí)別的唯一依據(jù)。5、查對(duì)患者身份信息與輸液卡、輸血單上信息查對(duì)完全一致后,方可執(zhí)行。,如何提高身份識(shí)別的依從性?,身份識(shí)別對(duì)策,對(duì)策一 加強(qiáng)對(duì)患者腕帶標(biāo)識(shí)佩戴的監(jiān)督,首先從管理下手,加強(qiáng)監(jiān)督檢查,把握3個(gè)重點(diǎn)時(shí)段。 入院當(dāng)天:護(hù)士長(zhǎng)評(píng)估新入院患者對(duì)腕帶的認(rèn)知情況,護(hù)士健康教育到位情況;每周1—2次對(duì)腕帶依從性進(jìn)行專項(xiàng)檢查,了解患者佩戴的依從性;出院時(shí)了解患者對(duì)此感受,并及時(shí)將情況向全科護(hù)士反饋,以改進(jìn)工作偏差
27、,確?;颊邩?biāo)識(shí)系統(tǒng)良性運(yùn)轉(zhuǎn)。,身份識(shí)別對(duì)策,對(duì)策二 規(guī)范護(hù)士行為:一方面向全體護(hù)理人員耐心講解身份腕帶,對(duì)快速確認(rèn)患者身份、保證患者醫(yī)療安全,盡量減少護(hù)患糾紛的作用,轉(zhuǎn)變護(hù)士傳統(tǒng)的查對(duì)模式,將腕帶查對(duì)納入患者身份確認(rèn)的常規(guī)工作。要求護(hù)士書寫時(shí)字跡工整,便于辨認(rèn)。,身份識(shí)別對(duì)策,對(duì)策三 全面落實(shí)健康教育,規(guī)范護(hù)士腕帶佩戴的健康宣教行為,隨時(shí)提醒患者:為了您的安全,請(qǐng)隨時(shí)戴好腕帶,解決患者心理上的拒絕。,我們的工作目
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