安眠藥中毒護(hù)理查房

1、,,,,,安眠藥中毒的護(hù)理查房,,：,2017.2.20,,,病例討論,,,2,病史：患者，張文英，女，86歲，因“自服思諾思舒樂(lè)安定后昏睡6小時(shí)”入院?；颊?小時(shí)前未知原因下自行一次吞服舒樂(lè)安定30粒，思諾思約20粒，后昏睡，家屬發(fā)現(xiàn)后叫120入我院急診科。2017-01-29行第一次血液灌流。2017-01-30行第二次血液灌流。2017-01-30接危急值，APTT:154.8sec?？紤]血濾肝素化處理引起，考慮消化道出

2、血。2017-01-31經(jīng)過(guò)魚(yú)精蛋白泵入，口服凝血酶凍干粉等止血治療后，復(fù)查凝血功能，APTT正常。2017-02-02轉(zhuǎn)消化科繼續(xù)治療。,,,入院查體,,,3,入院查體：神志昏迷，雙側(cè)瞳孔等大等圓，光反應(yīng)存在。皮膚鞏膜無(wú)黃染，雙肺聽(tīng)診呼吸音粗，雙下肺聞及羅音，心律齊，心界無(wú)擴(kuò)大，未及病理性雜音，腹平軟，無(wú)壓痛反跳痛等?；颊呒韧泄谛牟?，高血壓，腔隙性腦梗塞病史，具體不詳，否認(rèn)糖尿病、腎病等病史，無(wú)過(guò)敏史。,,,相關(guān)檢查,,,4,

3、相關(guān)檢查：2017-01-29我院心電圖示：起搏器心律，ST-T改變。2017-01-29我院胸片示：支氣管炎改變?；?yàn)報(bào)告提示：三大常規(guī)、生化、凝血功能均異常。,,,定義,,,5,安定中毒是安眠藥中毒的簡(jiǎn)稱。安定藥具有安定、松弛橫紋肌及抗驚厥作用，大劑量可使中樞神經(jīng)系統(tǒng)及心血管抑制，由于肌肉松弛而引起呼吸障礙，為嚴(yán)重的合并癥。由于心血管及呼吸抑制，可發(fā)生呼吸停頓、低血壓、心肌停搏。,鎮(zhèn)靜催眠藥物的分類(lèi)：,,1,發(fā)病機(jī)制：,臨床表

4、現(xiàn),實(shí)驗(yàn)室檢查,治療原則,,2,,3,,4,,5,,,,,,,,疾病相關(guān)知識(shí),Contents,,,鎮(zhèn)靜催眠藥物的分類(lèi),,,,9,（一）苯二氮卓類(lèi)1、長(zhǎng)效類(lèi)（半衰期>30小時(shí)）氯氮卓、地西泮、氟西泮2、中效類(lèi)（半衰期6-30小時(shí)）阿普唑侖、奧沙西泮、替馬西泮3、短效類(lèi)（半衰期<6小時(shí)）三唑侖（二）巴比妥類(lèi)1、長(zhǎng)效類(lèi)（作用時(shí)間6-8小時(shí)）巴比妥、苯巴比妥2、中效類(lèi)（作用時(shí)間3-6小時(shí)）戊巴比妥、異戊巴比妥、布他比妥

5、3、短效類(lèi)（作用時(shí)間2-3小時(shí)）司可巴比妥、硫噴妥（三）非巴比妥類(lèi)非苯二氮卓類(lèi)水合氯醛、格魯米特、甲丙氨酯（四）吩噻嗪類(lèi)（抗精神病藥）氯丙嗪、硫利達(dá)嗪、奮乃靜、氟奮乃靜、三氟拉嗪等,鎮(zhèn)靜催眠藥為脂溶性，易在消化道吸收。其吸收、分布、代謝、排出過(guò)程和起效作用時(shí)間與藥物脂溶性有關(guān)。脂溶性強(qiáng)者易通過(guò)血腦屏障，起效快，藥效短，多數(shù)鎮(zhèn)靜催眠藥及其代謝產(chǎn)物可通過(guò)胎盤(pán)屏障，也可由乳汁排泄。,,,,Part,01,發(fā)病機(jī)制,,,藥物代謝,,,

6、■01 苯二氮卓類(lèi),■02 巴比妥類(lèi),此類(lèi)藥物分布容積大，腦、肝、腎和脂肪組織中濃度較高，作用持續(xù)時(shí)間與藥物吸收、體內(nèi)分布和再分布有關(guān)。口服巴比妥類(lèi)清除半衰期24h以上；短效和中效類(lèi)脂溶性強(qiáng)，迅速透過(guò)血腦屏障，起效快，持續(xù)時(shí)間短。脂溶性高的巴比妥類(lèi)主要通過(guò)肝臟微粒體酶代謝失活，與葡萄糖醛酸結(jié)合后經(jīng)腎臟排出；脂溶性低的巴比妥類(lèi)主要經(jīng)腎臟排出，因腎小管再吸收后排泄慢，作用時(shí)間長(zhǎng)。中短效巴比妥類(lèi)血藥濃度>30mg/L和長(zhǎng)效血藥濃度80～

7、100mg/L時(shí)，出現(xiàn)毒性作用,,11,口服吸收快，約1h達(dá)血藥峰濃度，平均3h達(dá)作用高峰。其中三唑侖吸收最快。此類(lèi)藥物血漿蛋白結(jié)合率高，分布容積變化大。脂溶性高的藥物迅速分布于血液和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，并蓄積于脂肪組織，作用持續(xù)時(shí)間短，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制作用降低。在肝臟微粒體氧化系統(tǒng)經(jīng)羥化、去甲基和葡萄糖醛酸結(jié)合失活，經(jīng)腎臟排泄。連續(xù)應(yīng)用BZD可引起藥物依賴，與其他鎮(zhèn)靜催眠藥合同有協(xié)同作用。,,,藥物代謝,,■03 非巴比妥非苯二氮卓類(lèi),該

8、類(lèi)藥物大多通過(guò)肝細(xì)胞微粒體氧化酶系統(tǒng)代謝。水合氯醛經(jīng)肝臟乙醇脫氫酶降解成三氯乙醇，再氧化成三氯醋酸，新生兒清除半衰期長(zhǎng)；乙氯維諾脂溶性高，進(jìn)入體內(nèi)后主要分布于脂肪和腦組織，90%在肝臟代謝，其余由腎臟排出；格魯米特脂溶性高，能迅速進(jìn)入腦組織；甲丙氨酯能透過(guò)胎盤(pán)，由乳汁排泄，主要在肝臟轉(zhuǎn)化成無(wú)活性的代謝產(chǎn)物；甲喹酮是一種脂溶性低的堿性藥物，70%～90%與血漿蛋白結(jié)合，其余分布于肝臟、腦和脂肪組織，代謝產(chǎn)物隨尿排出，小部分由膽道和糞便排出

9、。,乳腺癌病因,05,,12,,,,,Part,02,中毒機(jī)制,,,,中毒機(jī)制,,,14,,,,01 苯二氮卓類(lèi),中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)BZD受體分布于腦皮質(zhì)、邊緣系統(tǒng)、中腦、腦干和脊髓。目前將BZD受體分為ω1、ω2和ω3三個(gè)亞型。ω1受體主要分布在感覺(jué)運(yùn)動(dòng)區(qū)，有鎮(zhèn)靜催眠作用；ω2主要分布于邊緣系統(tǒng)，有抗焦慮和抗驚厥作用；ω3作用尚不清楚。BZD與中樞神經(jīng)系統(tǒng)特異性受體結(jié)合發(fā)揮作用。其受體與GABA受體和氯離子通道組成的蛋白復(fù)合物位于神經(jīng)細(xì)

10、胞表面。GABA是中樞神經(jīng)系統(tǒng)一種抑制性神經(jīng)遞質(zhì)。BZD與特異性受體結(jié)合可易化GABA與其相應(yīng)受體結(jié)合，導(dǎo)致氯離子通道通透性增加，促進(jìn)氯離子內(nèi)流和細(xì)胞膜超極化，引起GABA介導(dǎo)的抑制作用,02 巴比妥類(lèi),巴比妥類(lèi)對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)有廣泛抑制作用，對(duì)腦干（特別是網(wǎng)狀激活系統(tǒng)）、小腦和腦皮質(zhì)作用明顯，可抑制延髓呼吸和血管運(yùn)動(dòng)中樞。血巴比妥類(lèi)濃度升高直接開(kāi)放氯離子通道，呈現(xiàn)擬GABA作用。大劑量巴比妥類(lèi)尚可抑制自主神經(jīng)節(jié)沖動(dòng)傳遞和神經(jīng)效應(yīng)器及骨骼

11、肌神經(jīng)肌肉連接處對(duì)乙酰膽堿反應(yīng)。巴比妥類(lèi)中毒程度與劑量有關(guān)。短效類(lèi)中毒劑量為3～6g，長(zhǎng)效類(lèi)中毒劑量為6～10g。攝入10倍以上催眠劑量時(shí)，可抑制呼吸致死。,03 非巴比妥非苯二氮卓類(lèi),NBNB對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用與巴比妥類(lèi)相似。,,,,,Part,03,臨床表現(xiàn),,,,臨床表現(xiàn),,01 苯二氮卓類(lèi)中毒：,此類(lèi)藥物中毒出現(xiàn)記憶力減退、幻覺(jué)、發(fā)音困難、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、驚厥、昏睡、昏迷、呼吸抑制、體溫降低、反射減退，偶可發(fā)生急性肌張力障礙

12、，但很少死亡。老年體弱者易發(fā)生暈厥。同時(shí)攝取其他中樞抑制藥、嗎啡或乙醇時(shí)，可使其毒性增強(qiáng)。,,16,02 巴比妥類(lèi),１、輕或中度中毒　　注意力、記憶力和判斷力減退，出現(xiàn)欣快感、情緒不穩(wěn)定、言語(yǔ)不清、辨距障礙、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)和嗜睡。２、重度中毒　　昏迷、瞳孔縮小或正常，低氧血時(shí)瞳孔擴(kuò)大，腦干、角膜、眼心及眼前庭反射對(duì)稱性減低或消失，能誘發(fā)去皮層或去大腦強(qiáng)直狀態(tài)；肌張力降低、深部腱反射降低或消失、胃腸蠕動(dòng)功能減退或腸梗阻、血壓降低或休

13、克。病人常死于呼吸或循環(huán)衰竭?；杳詴r(shí)間長(zhǎng)時(shí)易合并肺炎和靜脈血栓形成等,,,臨床表現(xiàn),,,17,03 非巴比妥非苯二氮卓類(lèi),１、水合氯醛　　頓服水合氯醛10g以上可引起嚴(yán)重中毒。輕、中度中毒者表現(xiàn)嗜睡和共濟(jì)失調(diào)；重度中毒者出現(xiàn)昏迷、呼吸和循環(huán)衰竭。水合氯醛中毒引起的心律失常和肝、腎衰竭與氯代烴類(lèi)中毒時(shí)表現(xiàn)相似。２、格魯米特　　輕中度中毒主要表現(xiàn)為動(dòng)作失調(diào)和嗜睡；重度中毒發(fā)生昏迷可持續(xù)36～38h，也可長(zhǎng)達(dá)100h；同時(shí)可出現(xiàn)呼吸抑制、

14、低血壓、休克和抗膽堿能綜合征。３、甲丙氨酯　　輕度中毒不易與其他鎮(zhèn)靜催眠藥中毒鑒別；重度者常出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸抑制和嚴(yán)重低血壓。甲丙氨酯耐受者，血藥濃度不能完全反映臨床狀態(tài)。４、甲喹酮　　中毒時(shí)出現(xiàn)錐體系征，如肌張力增強(qiáng)、腱反射亢進(jìn)、肌陣攣和抽搐等。甲喹酮中毒時(shí)對(duì)呼吸和心血管抑制作用較輕。,,,實(shí)驗(yàn)室檢查,,,18,１、藥物濃度測(cè)定　　尿液藥物定性測(cè)定有助于診斷。血、尿或分泌物中藥物濃度與病情嚴(yán)重程度和預(yù)后無(wú)關(guān)。２、其他檢查　

15、　嚴(yán)重中毒患者需檢查動(dòng)脈血?dú)狻⒀?、電解質(zhì)和肝、腎功能等。,,,,,Part,04,治療要點(diǎn),,,治療要點(diǎn),,,,20,一、緊急處理　　對(duì)昏迷病人首先靜脈注射葡萄糖溶液和納絡(luò)酮進(jìn)行治療性診斷。有呼吸衰竭者，進(jìn)行氣管內(nèi)插管，保持氣道通暢，吸氧，據(jù)情進(jìn)行機(jī)械通氣。低血壓或休克患者首先糾正低血容量，靜脈快速輸注生理鹽水1～2L，無(wú)效時(shí)，靜脈輸注多巴胺，初始2～5μg/(kg·min)或去甲腎上腺素2μg/min，維持收縮壓在90mm

16、Hg以上。副作用包括驚厥、心律失常、誘發(fā)BZD撤退和使顱腦創(chuàng)傷患者顱內(nèi)壓升高。,,治療要點(diǎn),,二、促進(jìn)毒物排出１、洗胃　　攝入巴比妥類(lèi)1h內(nèi)中毒者，應(yīng)積極洗胃。胃排空延遲者，中毒數(shù)小時(shí)后仍可洗胃。２、活性炭　　活性炭能有效吸附消化道內(nèi)鎮(zhèn)靜催眠藥。反復(fù)多次應(yīng)用能有效清除胃腸道藥物，起到消化道透析作用。首次劑量1～2g/kg，2～4h可重復(fù)應(yīng)用0.5～1.0g/kg，直至癥狀改善。３、強(qiáng)化利尿　　巴比妥類(lèi)為弱酸性物質(zhì)，堿化尿液可促使

17、長(zhǎng)效巴比妥類(lèi)離子化，減少腎小管重吸收，促使腎臟藥物排泄。對(duì)短、中效巴比妥類(lèi)中毒無(wú)效。強(qiáng)化利尿應(yīng)在血容量恢復(fù)后進(jìn)行。碳酸氫鈉1～2mmol/kg靜脈輸注，繼而5%葡萄糖溶液1000ml加入5%碳酸氫鈉100～150ml，以200～300ml/h速度輸注。維持尿量1～2ml/(kg·min)、尿液pH7～8和血液pH7.5～7.55。４、透析和血液灌注　長(zhǎng)效巴比妥類(lèi)中毒者血液透析效果好。非水溶性、血漿蛋白結(jié)合率高的巴比妥類(lèi)或其他

18、鎮(zhèn)靜藥中毒者應(yīng)用血液灌注療效更好。血液透析和血液灌注能明顯降低苯巴比妥半衰期、縮短昏迷時(shí)間和改善心血管功能。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、常規(guī)治療效果不佳者選用透析或血液灌注。血液透析對(duì)BZD中毒無(wú)效。,三、解毒藥巴比妥類(lèi)無(wú)特效解毒藥。氟馬西尼是相對(duì)特異的BZD受體競(jìng)爭(zhēng)性拮抗藥。其半衰期約57分鐘重復(fù)給藥。方法為：①單純BZD中毒：氟馬西尼0.2mg靜脈注射30秒以上，通常有效治療量為0.6～2.5mg?？偭?mg無(wú)效時(shí)，應(yīng)除外多種藥物、其他中

19、樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制藥中毒、或器質(zhì)性腦??；②混合藥物中毒：氟馬西尼總量2mg，無(wú)效者增至5mg； ③逆轉(zhuǎn)BZD的鎮(zhèn)靜作用：氟馬西尼0.2mg靜脈注射15秒以上，每分鐘重復(fù)，總量1mg?！　　　　∪h(huán)類(lèi)抗抑郁藥過(guò)量、長(zhǎng)期應(yīng)用BZD控制癲癇、顱內(nèi)壓增高和BZD過(guò)敏病人禁用氟馬西尼；BZD中毒前同時(shí)應(yīng)用下列藥物（如可卡因、鋰制劑、異煙肼、單胺氧化酶抑制藥、環(huán)孢素、丙氧芬、安非拉酮和甲基黃嘌呤）、BZD心理依賴、癲癇和頭部創(chuàng)傷接受BZD治療時(shí)慎用

20、氟馬西尼。副作用包括驚厥、心律失常、誘發(fā)BZD撤退和使顱腦創(chuàng)傷患者顱內(nèi)壓升高。,,,治療要點(diǎn),,,,,,Part,05,相關(guān)知識(shí),◎血液灌注 ◎洗胃,,,血液灌注,,定義,,24,血液灌流是將患者血液引入裝有固態(tài)吸附劑的灌流器中，以清除某些外源性或內(nèi)源性毒素，并將凈化了的血液輸回體內(nèi)的一種治療方法。目前主要用于搶救藥物過(guò)量及毒物中毒。1．建立動(dòng)、靜脈通道及肝素化法：同血透。2．血液灌流裝置由灌流罐、吸附

21、劑、微囊膜組成。目前用于臨床的主要有白蛋白火棉膠包裹活性炭、丙烯酸水凝膠包裹活性炭和醋酸纖維包裹活性炭等?；钚蕴客ǔＪ?～14目的椰殼炭。3．將患者的動(dòng)、靜脈分別與血液灌流裝置的動(dòng)、靜脈管道相連接，利用血泵維持血液流速200ml/分左右。每日或隔日一次，每次2～3小時(shí)，直至臨床癥狀好轉(zhuǎn)。,方法,,,血液灌注的應(yīng)用領(lǐng)域,,,,25,一、腎病領(lǐng)域血液灌流能有效去除血液內(nèi)肌酐、尿酸、中分子物質(zhì)、酚類(lèi)、胍類(lèi)、吲哚、有機(jī)酸及多種藥物，但不能去

22、除尿素、磷酸鹽、水分及電解質(zhì)，因此治療尿毒癥時(shí)，一般應(yīng)與HD聯(lián)用，即組合型人工腎治療方式（HD+HP，即血液透析+血液灌流器）。推薦治療方案：治療原則：預(yù)防為主，治療為輔。對(duì)終末期腎病患者進(jìn)行常規(guī)HD的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者的病情選擇以下兩種治療方案的其中一種進(jìn)行HD+HP。1、常規(guī)治療方案：使用的第1個(gè)月每周治療1次，持續(xù)1個(gè)月后每2周治療1次，待病情得到完全改善后改為維持治療方案。適應(yīng)癥：透析年數(shù)較長(zhǎng)（>1年），已出現(xiàn)并發(fā)癥（

23、皮膚瘙癢、周?chē)窠?jīng)病變等）的患者。2、維持（預(yù)防）治療方案：每2~4周治療1次。適應(yīng)癥：透析年數(shù)比較短（<1年），沒(méi)有并發(fā)癥或并發(fā)癥輕微的患者；經(jīng)常規(guī)治療方案后病情已穩(wěn)定的患者。,其他領(lǐng)域1、各種毒物或藥物中毒2、肝性腦病、高膽紅素血癥、藥物或毒物導(dǎo)致的各種肝損害3、全身炎癥反應(yīng)綜合征、膿毒癥、多器官功能障礙綜合征4、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎臭氧自體血回輸、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、過(guò)敏性紫癜,,,液灌注的應(yīng)用領(lǐng)域,,,,洗胃,定義：

24、 洗胃是指將一定成分的液體灌入胃腔內(nèi)，混和胃內(nèi)容物后再抽出，如此反復(fù)多次。其目的是為了清除胃內(nèi)未被吸收的毒物或清潔胃腔，臨床上用以胃部手術(shù)、檢查前準(zhǔn)備。對(duì)于急性中毒如短時(shí)間內(nèi)吞服有機(jī)磷、無(wú)機(jī)磷、生物堿、巴比妥類(lèi)藥物等，洗胃是一項(xiàng)重要的搶救措施。洗胃術(shù)可分為胃管法、洗胃器法和電動(dòng)洗胃機(jī)法等數(shù)種。,分類(lèi)：,1.催吐洗胃術(shù)嘔吐是人體排除胃內(nèi)毒物的本能自衛(wèi)反應(yīng)。因催吐洗胃術(shù)簡(jiǎn)便易行，對(duì)于服毒物不久，且意識(shí)清醒的急性中毒患者（除外

25、服腐蝕性毒物、石油制品及食管靜脈曲張、上消化道出血等），是一種現(xiàn)場(chǎng)搶救有效的自救、互救措施。2.胃管洗胃術(shù)就是將胃管從鼻腔或口腔插入，經(jīng)食管到達(dá)胃內(nèi)，先吸出毒物后注入洗胃液，并將胃內(nèi)容物排出，以達(dá)到消除毒物的目的?？诜疚锏幕颊哂袟l件時(shí)應(yīng)盡早插胃管洗胃，不要受時(shí)間限制。對(duì)于服大量毒物在4～6小時(shí)之內(nèi)者，因排毒效果好且并發(fā)癥相對(duì)少，故應(yīng)首選此種洗胃方法。,1.經(jīng)口攝入有毒物質(zhì)凡經(jīng)口攝入各種有毒物質(zhì)，如農(nóng)藥、過(guò)量藥物、食物中毒者，為迅

26、速清除毒物，均應(yīng)盡早盡快洗胃。2.檢查或術(shù)前準(zhǔn)備幽門(mén)梗阻伴大量胃液潴留患者需做鋇餐檢查或手術(shù)前的準(zhǔn)備，急性胃擴(kuò)張需排出胃內(nèi)容物減壓者均宜置入導(dǎo)管抽吸及灌洗。3.對(duì)攝入強(qiáng)腐蝕劑（如強(qiáng)酸強(qiáng)堿）的患者禁忌洗胃。存在食管靜脈曲張、主動(dòng)脈瘤患者洗胃應(yīng)慎重。,,適應(yīng)癥與禁忌癥,,,,,常見(jiàn)的洗胃液的應(yīng)用,1、洗胃時(shí)間掌握總的原則為愈早愈好，盡快實(shí)施。一般原則服毒后4～6個(gè)小時(shí)內(nèi)洗胃最有效。但有些患者就診時(shí)已超過(guò)6小時(shí)，仍可考慮洗胃，以下因素可

27、使毒物較長(zhǎng)時(shí)間留在胃內(nèi)：①患者胃腸功能差，使毒物滯留胃內(nèi)時(shí)間長(zhǎng)；②毒物吸收后的再吸收；③毒物進(jìn)入胃內(nèi)較多；④有的毒物吸收慢，如毒物本身帶有膠囊外殼等2、洗胃時(shí)每次灌注量不宜過(guò)多，一般每次灌入300～500ml即應(yīng)進(jìn)行抽吸。尤其是應(yīng)用電動(dòng)機(jī)正壓送入洗胃液時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察，當(dāng)達(dá)到500ml時(shí)即關(guān)閉正壓及改為負(fù)壓吸引，切忌開(kāi)機(jī)后操作者即開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)，以防灌注量過(guò)大引起急性胃擴(kuò)張甚至胃穿孔，一次灌注量過(guò)多還易造成多量毒物進(jìn)入腸內(nèi)、致毒物吸收增多。應(yīng)用電

28、動(dòng)洗胃機(jī)還應(yīng)隨時(shí)向瓶?jī)?nèi)添加洗胃液，以免向胃內(nèi)送入多量空氣。潰瘍病合并油門(mén)梗阻洗胃時(shí)，一次灌洗量應(yīng)少，壓力應(yīng)低，防治出現(xiàn)穿孔或出血。3、凡呼吸停止、心臟停搏患者應(yīng)先行心肺復(fù)蘇，再行洗胃術(shù)。洗胃前應(yīng)檢查生命體征，如有缺氧或呼吸道分泌過(guò)多，應(yīng)先吸取痰液，保持呼吸道通暢，再行洗胃術(shù)。在洗胃過(guò)程中應(yīng)隨時(shí)觀察病人生命體征的變化，如病人感覺(jué)腹痛、流出血性灌洗液或出現(xiàn)休克現(xiàn)象，應(yīng)立即停止洗胃。4、首次灌洗后抽出液應(yīng)留取標(biāo)本送入有關(guān)化驗(yàn)，以鑒定毒物品

29、種，便于指導(dǎo)治療。,,,洗胃的注意事項(xiàng),,,潛在并發(fā)癥,,,31,,相關(guān)因素：由于化療的骨髓抑制，導(dǎo)致白細(xì)胞下降。護(hù)理措施：白細(xì)胞減少患者容易疲倦，護(hù)理治療最好集中進(jìn)行，讓患者有足夠的休息時(shí)間。指導(dǎo)患者多進(jìn)食高蛋白，高能量，易消化的飲食，提高自身抵抗力。根據(jù)患者的血象結(jié)果采取保護(hù)性隔離。11.16血常規(guī)白細(xì)胞2.2x10采取一般保護(hù)性隔離。主要是限制來(lái)訪，病人戴口罩，病房?jī)?nèi)每日空氣消毒。遵醫(yī)囑予瑞白200ug/皮下注射/QD。

30、11.18 WBC：1.5x10v9/L,11.21WBC：14.5x10醫(yī)囑暫停瑞白皮下注射，繼續(xù)觀察。嚴(yán)格無(wú)菌操作，更換深靜脈的敷貼。由于患者易出汗，穿刺部位老是出現(xiàn)紅，癢的癥狀。考慮可能會(huì)發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性的感染，因此提前將深靜脈拔除。,,,護(hù)理問(wèn)題及相關(guān)因素,,,32,相關(guān)因素：與擔(dān)心手術(shù)造成身體外觀改變和預(yù)后有關(guān)。護(hù)理措施：1.要關(guān)心、體貼病人，了解病人的心理狀態(tài)，給予心里護(hù)理。 2 .向其介紹有關(guān)乳腺癌的治療進(jìn)展及成活率

31、方面的信息和有關(guān)疾病與手術(shù)知識(shí)，增強(qiáng)病人的治療信心. 3. 提供安靜舒適的環(huán)境，配合醫(yī)生適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜止痛藥物。 4. 術(shù)后，及化療期間，與患者多溝通，改善病人不良的情緒，保證休息與睡眠，使機(jī)體處于接受手術(shù)的最佳狀態(tài)。護(hù)理評(píng)價(jià)：病人焦慮減輕，情緒穩(wěn)定。,二、焦慮,,,身體活動(dòng)障礙,,,33,三、身體活動(dòng)障礙,相關(guān)因素：與手術(shù)影響手臂和肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)有關(guān)。護(hù)理措施：1.術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征，心率變化，防止休克發(fā)生。胸骨淋巴結(jié)清除的

32、病人，注意有無(wú)氣胸的發(fā)生。2.觀察術(shù)側(cè)上肢遠(yuǎn)端血液循環(huán)，若出現(xiàn)皮膚青紫，脈搏不能觸及，應(yīng)及時(shí)調(diào)整繃帶的松緊度。3.指導(dǎo)家人加強(qiáng)陪護(hù)，協(xié)助其日常護(hù)理。護(hù)理評(píng)價(jià)：病人情緒穩(wěn)定，末梢循環(huán)良好。,,,自我形象紊亂,,,34,四、自我形象紊亂,相關(guān)因素：與乳房切除及化療致脫發(fā)有關(guān)。護(hù)理措施：1. 加強(qiáng)心理護(hù)理。由于乳腺癌術(shù)后影響病人的形體美，因此病人情緒極其低落，表現(xiàn)出煩躁、自卑，甚至缺乏治療信心。護(hù)士應(yīng)主動(dòng)與病人溝通。2.建立良好

33、的護(hù)患關(guān)系，勤巡視、多交談，介紹治療的必要性和重要性，宣教化療和放療的不良反應(yīng)及其并發(fā)癥的預(yù)防措施。3.乳房外形矯正與護(hù)理，指導(dǎo)患者選擇與健側(cè)乳房大小相似的義乳，固定在內(nèi)衣上。當(dāng)癌癥復(fù)發(fā)幾率很小時(shí)，可實(shí)施乳房重建術(shù)。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者現(xiàn)在能適應(yīng)乳房切除后的身體改變。,,,知識(shí)拓展,,,35,一、CVC的相關(guān)知識(shí)二、化療藥物的相關(guān)知識(shí),,,深靜脈置管的日常維護(hù),,,36,CVC的日常維護(hù),留置期間并發(fā)癥及處理健康教育日常維護(hù)與使

34、用,,,中心靜脈置管并發(fā)癥及處理,,,37,中心靜脈置管并發(fā)癥及處理1、空氣栓塞處理：立即取頭低足高左側(cè)臥位。給予高流量氧氣吸入。立即通知醫(yī)生。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情變化，給予對(duì)癥處理。給予心理支持。,,,,,38,中心靜脈置管并發(fā)癥及處理,2、導(dǎo)管相關(guān)性感染臨床表現(xiàn)穿刺局部皮膚發(fā)紅，有滲出物；病人發(fā)熱、寒顫、甚至休克；導(dǎo)管細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。處理：1、局限于出口部位的感染可用局部處理，如溫?zé)釢穹?，金霉素軟膏，增加局部護(hù)理次數(shù)。2

35、、嚴(yán)重者立即拔管。3、遵醫(yī)囑使用抗生素 導(dǎo)管相關(guān)性感染重在預(yù)防1、嚴(yán)格無(wú)菌操作2、一般留置時(shí)間為15-30天。（最新報(bào)道：若穿刺部位皮膚情況尚可，也能抽到回血，并且病人主訴無(wú)不適，可以適當(dāng)?shù)难娱L(zhǎng)置管的時(shí)間）3、加強(qiáng)對(duì)患者的宣教。,,,,,39,中心靜脈置管并發(fā)癥及處理,處理：1、正確封管及導(dǎo)管肝素化預(yù)防。2、用內(nèi)含尿激酶20000u/2ml的注射器反復(fù)抽推，待導(dǎo)管內(nèi)血塊溶解后抽出血塊。3、更換導(dǎo)管。,3、導(dǎo)管堵塞

36、原因1、靜脈導(dǎo)管內(nèi)血液凝固2、靜脈導(dǎo)管扭曲或受壓3、輸液系統(tǒng)內(nèi)出現(xiàn)異物阻塞4、留置導(dǎo)管的靜脈血栓形成,分類(lèi)1、部分堵塞：能通過(guò)導(dǎo)管輸液而不能抽回血。2、完全堵塞：既不能輸液也不能抽回血。,,,日常維護(hù)與使用,,,40,日常維護(hù)與使用敷料更換1、評(píng)估：每天對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行視診和觸診，了解有無(wú)觸痛及感染征象。注意觀察穿刺點(diǎn)局部皮膚有無(wú)紅、腫、熱、痛、滲血及膿性分泌物等炎性反應(yīng)，穿刺點(diǎn)定時(shí)消毒，用透明貼膜覆蓋穿刺部位并注明更

37、換日期。穿刺部位一旦被污染，應(yīng)立即嚴(yán)格消毒，立即更換。更換透明貼膜時(shí)，應(yīng)自下而上換膜，防止導(dǎo)管脫出2、常規(guī)至少每7天更換一次無(wú)菌透明敷料、諾有內(nèi)固定，必須使用無(wú)菌膠帶。3、如敷料有潮濕、污染、滲血、滲液、完整性受損或被揭開(kāi)，需及時(shí)更換。4、更換輔料時(shí)，脫出的導(dǎo)管不應(yīng)被重新送入。5、在敷料的標(biāo)簽紙上標(biāo)注；留置針穿刺時(shí)間、更換敷料時(shí)間、操作者姓名。,,,病例討論,,,41,,,日常維護(hù)與使用,,,42,日常維護(hù)與使用敷料更換1

38、、評(píng)估：每天對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行視診和觸診，了解有無(wú)觸痛及感染征象。注意觀察穿刺點(diǎn)局部皮膚有無(wú)紅、腫、熱、痛、滲血及膿性分泌物等炎性反應(yīng)，穿刺點(diǎn)定時(shí)消毒，用透明貼膜覆蓋穿刺部位并注明更換日期。穿刺部位一旦被污染，應(yīng)立即嚴(yán)格消毒，立即更換。更換透明貼膜時(shí)，應(yīng)自下而上換膜，防止導(dǎo)管脫出2、常規(guī)至少每7天更換一次無(wú)菌透明敷料、諾有內(nèi)固定，必須使用無(wú)菌膠帶。3、如敷料有潮濕、污染、滲血、滲液、完整性受損或被揭開(kāi)，需及時(shí)更換。4、更換輔料時(shí)，脫出的

39、導(dǎo)管不應(yīng)被重新送入。5、在敷料的標(biāo)簽紙上標(biāo)注；留置針穿刺時(shí)間、更換敷料時(shí)間、操作者姓名。,,,病例討論,,,43,,,沖管及封管,,,44,沖管及封管：1、每次靜脈輸液、給藥前須確定導(dǎo)管在血管內(nèi)，用生理鹽水脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管。先回抽看有無(wú)回血，見(jiàn)回血方可輸液。輸注血液或血制品以及TPN，脂肪乳劑、甘露醇前后用20ml溶液脈沖式?jīng)_管。如持續(xù)輸注全血成分血或脂肪乳劑超過(guò)4小時(shí)，每4小時(shí)用生理鹽水20ml脈沖沖洗導(dǎo)管，以保持導(dǎo)管通暢。2、輸

40、液結(jié)束后，用正壓封管。用肝素溶液邊注射邊向后退針，推注大于退針?biāo)俣取?、為避免血液返流于導(dǎo)管末端，應(yīng)在正壓封管的瞬間關(guān)閉導(dǎo)管夾。,,,肝素帽消毒及更換,,,45,肝素帽消毒及更換1、每次輸液前，應(yīng)消毒肝素帽。2、常規(guī)每隔7天更換一次。3、如輸血、抽血、輸注脂肪乳劑后及時(shí)更換。4、如肝素帽有回血時(shí)任何原因?qū)⒏嗡孛睆膶?dǎo)管上取下，就應(yīng)立即換上新的肝素帽。5、肝素帽疑有裂紋損壞時(shí)，應(yīng)立即更換。,,,化療藥物的相關(guān)知識(shí),,,46,該患

41、者在2016年11月7日行EC方案化療(阿米福汀0.8g+安道生1.0g+砝碼新70mg,水化，護(hù)胃，保肝對(duì)癥治療)。此化療方案最嚴(yán)重的副反應(yīng)：1、骨髓抑制：骨髓是成人重要的造血器官身體的RBC、WBC、PLT 都是由骨髓產(chǎn)生。尤其像WBC的壽命很短，只有 6到8個(gè)小時(shí)?！岸堂钡募?xì)胞需要不斷的增殖，但化療藥物認(rèn)為長(zhǎng)得快的都是腫瘤，就去消滅，所以化療后白細(xì)胞下降是一種常見(jiàn)的副反應(yīng)。因此要嚴(yán)密觀察血象的變化，預(yù)防全身及局部感染和出

42、血。（相關(guān)措施在護(hù)理問(wèn)題中已提及）2、肝功能損害：化療藥物的毒性很強(qiáng)在代謝的過(guò)程中勢(shì)必對(duì)肝功能有極大的損害，如果出現(xiàn)ALT（谷丙轉(zhuǎn)氨酶），AST（谷草轉(zhuǎn)氨酶）超過(guò)正常，提示可能有肝損傷?；熃Y(jié)束后期該患者一直在護(hù)肝治療。,,,,,47,3、出血性膀胱炎：在大劑量使用安道生時(shí)，可導(dǎo)致出血性膀胱炎，表現(xiàn)為膀胱刺激癥狀、少尿、血尿及蛋白尿。大劑量應(yīng)用時(shí)應(yīng)水化、利尿、同時(shí)尿路保護(hù)劑美司鈉，鼓勵(lì)病人多飲水。（預(yù)防）4、消化道反應(yīng)：多數(shù)化療

43、藥物對(duì)增殖旺盛的胃腸道上皮細(xì)胞有抑制作用。因此產(chǎn)生一系列的惡心，嘔吐，食欲不振等。（有嘔吐，予悅康護(hù)胃，瑞齊泰止吐，穴位貼敷，飲食指導(dǎo)等）5、脫發(fā)：化療期間藥物對(duì)毛囊細(xì)胞損傷引起的，一般化療結(jié)束，頭發(fā)就能重新長(zhǎng)回去,,,,,,2016.11.25,感謝聆聽(tīng),,,化療藥物的相關(guān)知識(shí),,,49,文字輸入模板1、xxxxxxxxx2、 xxxxxxxxx,,,化療藥物的相關(guān)知識(shí),,,50,文字輸入模板1、xxxxxxxxx2、 x