有機(jī)磷中毒病人的護(hù)理查房

1、有機(jī)磷中毒病人的護(hù)理查房,XX人民醫(yī)院急診科楊盼盼,查房內(nèi)容,相關(guān)知識介紹中毒的急救處理有機(jī)磷中毒的預(yù)防病史介紹護(hù)理診斷,相關(guān)知識介紹,概述有機(jī)磷農(nóng)藥屬于有機(jī)磷酸脂類化合物，多呈油性或結(jié)晶狀，色澤由淡黃色至棕色，稍有揮發(fā)性，且多有蒜味。按毒性大小分為劇毒類：甲拌磷（3911）、內(nèi)吸磷（1059）、對硫磷（1605）；高毒類：甲基對硫磷、氧樂果、敵敵畏中度毒類：樂果、敵百蟲、乙硫磷；低毒類：馬拉硫磷等。,,毒物進(jìn)入體內(nèi)

2、的途徑：主要經(jīng)過消化道，呼吸道，皮膚粘膜毒物的代謝：肝臟內(nèi)濃度最高 主要經(jīng)腎臟排出,中毒機(jī)制,主要毒理作用：抑制神經(jīng)系統(tǒng)膽堿酯酶活性，使其失去分解乙酰膽堿的能力引起組織中乙酰膽堿積聚，產(chǎn)生膽堿使神經(jīng)功能紊亂，先出現(xiàn)興奮，最后轉(zhuǎn)為抑制。,臨床表現(xiàn),有機(jī)磷農(nóng)藥中毒時，其臨床表現(xiàn)的輕重取決于有機(jī)磷種類、劑量、機(jī)體狀況與毒物的侵入途徑。經(jīng)皮膚吸收中毒：一般在2—6小時內(nèi)出現(xiàn)癥狀經(jīng)呼吸道或口服中毒：可在幾分鐘至數(shù)十分鐘內(nèi)出現(xiàn)癥狀

3、潛伏期越短病情越重，敵敵畏中毒發(fā)病快，樂果中毒潛伏期較長，有時可延至2—3天,6,臨床表現(xiàn),急性膽堿能危象：毒蕈堿（M)樣癥狀 煙堿（N）樣癥狀 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,7,臨床表現(xiàn),急性膽堿能危象：毒蕈堿（M)樣癥狀：腺體分泌增加，平滑肌收縮 ，括約肌松弛

4、 表現(xiàn)：1.多汗，流涎，流淚，流涕，多痰，肺部 濕啰音 2.胸悶，氣 短，呼吸困難， 瞳孔縮小(針尖樣)，惡心，嘔吐，腹痛，腹瀉 3.視力模糊， 兩便失禁。,8,臨床表現(xiàn),煙堿（N）樣癥狀：交感神經(jīng)興奮，腎上腺髓質(zhì)分泌。

5、 表現(xiàn)：為皮膚蒼白，心率加快，血壓高， 骨骼肌神經(jīng)----肌肉接頭 阻斷 ，表現(xiàn)為肌顫，肌無力，肌麻痹，（呼吸肌麻 痹），導(dǎo)致呼吸衰 竭。,9,臨床表現(xiàn),中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：輕者頭暈，頭痛，情緒不穩(wěn)；重者抽搐昏迷， 嚴(yán)重者呼吸、循環(huán)中樞抑制而死亡。,10,臨床表現(xiàn),其他癥狀 （1）中毒后反跳，病情在好轉(zhuǎn)后數(shù)日至一周突然惡化，重新出現(xiàn)中毒癥狀，甚至發(fā)生肺水腫或突然死亡 （2）遲發(fā)型多發(fā)性神經(jīng)病 重度

6、中毒癥狀消失后2-3周出現(xiàn)神經(jīng)損害，累及肢體末端，可發(fā)生下肢癱瘓，四肢肌肉萎縮 （3）中間型綜合癥 發(fā)生在癥狀緩解后、遲發(fā)型神經(jīng)病之前，約在中毒后1-4天突然死亡,有機(jī)磷中毒根據(jù)癥狀輕重分為三級,① 輕度中毒：頭暈，頭痛，惡心，嘔吐，出汗，胸悶，視力模 糊，無力等，瞳孔可能縮小。 全血膽堿酯酶活力下降到正常值的70--50%。 ② 中度中毒

7、：除上述以外，肌束震顫，瞳孔縮小，輕度的呼吸 困難，大汗，流涎，腹痛，腹瀉，神志清楚或模糊， 血壓可以升高。 全血膽堿酯酶活力下降到正常值的50—30%。 ③ 重度中毒：除上述以外，神志不清，昏迷，瞳孔針尖大小， 肺水腫，全身肌束震顫，大小便失禁，呼吸衰竭。

8、 全血膽堿酯酶活力下降到正常值的30%以下。,12,全血膽堿酯酶活力測定,膽堿酯酶正常值5000-15000u/L用于診斷、判斷中毒程度、觀察療效和推測預(yù)后的重要指標(biāo)，以正常人血膽堿酯酶活力值為100%，低于80%為異常。輕癥患者血液膽堿酯酶活力降至正常人的70％～50％，中度者達(dá)50％～30％，重度者在30％以下。,13,輔助檢查,全血膽堿酯酶活性測定是診斷中毒程度的；重要指標(biāo)毒物測定主要是對胃內(nèi)容物和可疑食物的毒物

9、分析尿中有機(jī)磷代謝產(chǎn)物測定對硫磷和甲基對硫磷在體內(nèi)氧化分解成對硝基酚由尿排出；敵百蟲中毒時尿中出現(xiàn)三氯乙醇。有助于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的診斷。,治療原則,合并、盡早、足量、反復(fù)終止與毒物的接觸：立即將病人脫離現(xiàn)場，脫去污染的衣物，清洗皮膚，毛發(fā)，指甲清楚尚未吸收的毒物，洗胃導(dǎo)瀉促進(jìn)已吸收的藥物的排除 利尿血液灌流血液置換特殊解毒劑的運用 抗膽堿類藥 復(fù)能劑綜合對癥治療,中毒的急救處理,呼吸道中毒者應(yīng)立即經(jīng)脫離中毒環(huán)境轉(zhuǎn)移到空氣新鮮

10、處，必要時予以吸氧，確保呼吸道通暢。,中毒的急救處理,一、迅速清除毒物口服中毒者要反復(fù)洗胃，可用清水、2％碳酸氫鈉（敵百蟲禁用）或1：5000高錳酸鉀溶液（對硫磷忌用）進(jìn)行洗胃，直至洗清無大蒜味為止，然后再給硫酸鈉導(dǎo)瀉，皮膚黏膜吸收中毒者應(yīng)立即脫離現(xiàn)場，脫去污染衣服，用肥皂水反復(fù)清洗污染皮膚，頭發(fā)和指甲縫隙部位，禁用熱水或酒精擦洗，以防皮膚血管擴(kuò)張促進(jìn)毒物吸收。眼部污染可用2％碳酸氫鈉溶液，生理鹽水或清水連續(xù)沖洗。,中毒的急救處理,二

11、、解毒藥物的使用1、抗膽堿藥，最常用藥物為阿托品，阿托品能解除平滑肌痙攣，抑制支氣管腺體分泌以利呼吸道通暢，防止肺水腫，但對煙堿樣癥狀和膽堿酯酶活力恢復(fù)無效。,中毒的急救處理,阿托品的使用注意事項阿托品用量應(yīng)根據(jù)中毒程度而定，輕度中毒可皮下注射阿托品1－2mg，每1－2小時一次，中、重度（包括昏迷），中毒可靜脈給藥。阿托品使用原則是早期，足量反復(fù)給藥，直到毒蕈堿樣癥狀明顯好轉(zhuǎn)或有“阿托品化”表現(xiàn)為止。阿托品化為：瞳孔較前擴(kuò)大，顏面潮

12、紅，口干，皮膚干燥，肺部濕啰音減少或消失，心率加快等，當(dāng)出現(xiàn)阿托品化，則應(yīng)減少阿托品劑量或停藥，用藥過程中，若出現(xiàn)阿托品中毒表現(xiàn)：瞳孔擴(kuò)大，煩躁不安，意識模糊，譫妄，抽搐，昏迷和尿潴留等，應(yīng)及時停藥觀察，必要時使用毛果蕓香堿進(jìn)行拮抗。,阿托品化和阿托品中毒的區(qū)別,長托寧相比阿托品的優(yōu)點,新型抗膽堿藥對心率影響不大膽堿酯酶活力恢復(fù)較快給藥次數(shù)少，用藥劑量少副作用小能夠較快、較好、較全面的控制中樞神經(jīng)，胃腸道和腺體等一系列的中毒癥

13、狀長托寧在治療有機(jī)磷中毒方面多優(yōu)于阿托品，是治療有機(jī)磷中毒較理想的抗膽堿藥,中毒的急救處理,2.膽堿酯酶復(fù)能劑，此類藥能使抑制的膽堿酯酶恢復(fù)活性，改善煙堿樣癥狀如緩解肌束震顫，促使昏迷病人蘇醒，目前常用藥物有解磷定，氯磷定和雙復(fù)磷，使用復(fù)能劑時應(yīng)注意副作用，如短暫的眩暈，視力模糊或復(fù)視，血壓升高等，解磷定劑量過大時，可有口苦，咽痛，惡心，注射速度過快可致暫時性呼吸抑制。,中毒的急救處理,3.血液凈化療法 重癥病人可給予血液灌流,中

14、毒的急救處理,有機(jī)磷中毒的死因主要為呼吸衰竭，其原因是肺水腫，呼吸肌癱瘓或呼吸中樞抑制所致，故維持正常呼吸功能極其重要，及時給氧，吸痰，保持呼吸道通暢，必要時氣管插管，氣管切開或應(yīng)用人工呼吸機(jī)，防治感染應(yīng)早期應(yīng)用抗生素，輸液可加速毒物排出，并可補償丟失的液體，電解質(zhì)，糾正酸堿平衡和補充營養(yǎng)。,急性有機(jī)磷中毒的預(yù)防,1.加強(qiáng)農(nóng)藥的管理，建立規(guī)章制度，宣傳農(nóng)藥知識，要有專人保管，家中存放應(yīng)妥善防置放在高出避免兒童接觸2禁止用劇毒類農(nóng)藥滅蚊

15、蒼蠅，禁止向人體和衣物上噴灑。使用農(nóng)藥人員應(yīng)穿長筒靴，長袖衣戴帽子和口罩，用畢換洗衣物，徹底清洗皮膚3禁止農(nóng)藥的包裝袋放置糧食和衣物4禁止食用被農(nóng)藥毒死的牲畜和家禽5發(fā)現(xiàn)可疑中毒病人應(yīng)立即送往醫(yī)院救治,病史介紹,病人王俠，女，47歲，因與家人生氣后自服3911量不詳于2018年5月4日18時24分急診入我科，來時病人神清，嘔吐并伴有刺激性氣味，大汗淋漓，口鼻腔見大量分泌物，口唇發(fā)紺。測T 36.0℃ P74次/分 R18次/分 B

16、P110/70mmH,雙側(cè)瞳孔呈約1mm 。病人入院后遵醫(yī)囑立即給予洗胃開放靜脈通路解毒禁食吸氧心電監(jiān)護(hù)護(hù)胃保肝利尿?qū)a能量等治療。,,病史介紹,5.4 19：00病人主訴腹脹，給與胃腸減壓 19：30為方便灌流，給與右股靜脈置管 21：20給予血液灌流5.5 18：00給予血液灌流5.8 09：00停心電監(jiān)護(hù)、氧氣、胃腸減壓5.9 08：00停股靜脈導(dǎo)管5.10 18：30停尿管,病史介紹,實驗室檢查

17、5.4號生化血鉀2.60umol/L 膽堿酯酶6537umol/L 5.5號膽堿酯酶765umoI/L5.7號膽堿酯酶1958umoI/L5.11 膽堿酯酶3081umol/L 白蛋白39g/L,護(hù)理診斷,1 .清理呼吸道低效，與有機(jī)磷農(nóng)藥中毒致支氣管分泌物過多有關(guān) 目標(biāo)：保持呼吸道通暢 措施：遵醫(yī)囑給與阿托品運用，保持呼吸道通暢，鼓勵病員咳嗽，按需吸痰，昏迷者頭偏一側(cè)，注意隨時清除嘔吐物口鼻分泌物及痰液，

18、并備好氣管切開包，呼吸機(jī)等護(hù)理評價 5.15能夠有效的幫助病人清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。,護(hù)理診斷,2.體液不足脫水，與有機(jī)磷農(nóng)藥致嚴(yán)重吐瀉有關(guān) 目標(biāo) 能夠維持電解質(zhì)平衡 措施：（1）監(jiān)測血電解質(zhì)（2）遵醫(yī)囑給予靜脈補液（3）記錄病員出入量，觀察皮膚彈性等（4）鼓勵病人少食多餐，多飲水，保證營養(yǎng)和水分的攝入（5）保持進(jìn)食環(huán)境清潔，無異味，減輕惡心刺激護(hù)理評價 電解質(zhì)紊亂給與糾正，5.11病人未發(fā)生

19、電解質(zhì)紊亂,護(hù)理診斷,3 引流效能降低的可能：與胃腸減壓有關(guān) 目標(biāo) 胃腸減壓期間能維持有效引流 措施 （1）向病人及家屬解釋胃腸減壓的意義及注意事項取得配合，煩躁時給與適當(dāng)?shù)募s束，以防躁動時拔出胃腸減壓管。 （2）檢查負(fù)壓引流球是否通暢，有無漏氣 （3）妥善固定引流管，觀察引流的性狀色和量防止扭曲受壓 （4）更換引流球時注意防止逆流感染護(hù)理評價5.8病人胃腸減壓期間能維持有效引流,護(hù)理診斷,4 有

20、尿路感染的危險 目標(biāo) 留置尿管期間，不發(fā)生尿路感染 措施 （1） 留置尿管時，要嚴(yán)格按照無菌技術(shù)操作（2）每日給與會陰護(hù)理2次 （3）檢測病人體溫變化及血象變化（4）遵醫(yī)囑大量補液護(hù)理評價 5.10病人拔出尿管，未出現(xiàn)尿路感染癥狀,護(hù)理診斷,6管路滑脫 目標(biāo) 給與各管路妥善固定，保持胃腸減壓管，尿管有效引流，保持深靜脈在位通暢。 措施 每日給予更換負(fù)壓吸引球，按照無菌操作，觀察引流性質(zhì)，量

21、，顏色，防止扭曲，打折，給與妥善固定每日給予會陰護(hù)理2次，給與導(dǎo)尿管妥善固定，防扭曲受壓，觀察小便的性狀，顏色，量，拔管前給與間歇式夾管，訓(xùn)練膀胱功能每日給與深靜脈導(dǎo)管護(hù)理一次，注意無菌操作 。護(hù)理評價 5.9停深靜脈5.8 停胃腸減壓管，尿管均未發(fā)生管路滑脫,護(hù)理診斷,7 皮膚完整性受損的危險 與長期臥床，農(nóng)藥刺激皮膚導(dǎo)瀉有關(guān) 目標(biāo)：保持病人皮膚完整 措施：（1）清水清潔皮膚更換清潔的衣服（2）鼓勵

22、并協(xié)助病人翻身（3）正確使用約束帶，定時放松約束帶，觀察肢體皮膚色澤、溫度。護(hù)理評價：5.15病人皮膚完整無破損,護(hù)理診斷,8營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量：與機(jī)體消耗增加，暫禁食有關(guān) 目標(biāo)： 滿足病人生命需要 措施：（1） 禁食過程中，每日靜脈補液2000ml以上（2）做好胃管及口腔護(hù)理護(hù)理評價：5.15病人無營養(yǎng)不良發(fā)生,護(hù)理診斷,9.知識缺乏，缺乏有機(jī)磷農(nóng)藥毒性知識 目標(biāo) 病人及家屬能了解有機(jī)磷農(nóng)藥的

23、毒性，掌握健康內(nèi)容，并對病情有一定的認(rèn)識 措施： 健康教育（1）噴灑農(nóng)藥時要穿質(zhì)厚的長袖上衣及長褲，扎緊袖口、褲管，戴口罩、手套，如衣服被污染要及時更換并清洗皮膚 （2）凡接觸農(nóng)藥的器物均需用清水反復(fù)沖洗，盛過農(nóng)藥的容器絕不能再盛食物，接觸農(nóng)藥過程中出現(xiàn)頭暈、胸悶、流涎、惡心、嘔吐等有機(jī)磷中毒先兆時應(yīng)立即就醫(yī)護(hù)理評價:5.15病人及家屬能掌握有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的有關(guān)知識,護(hù)理診斷,10 恐懼、焦慮目標(biāo)：消

24、除病人的心理障礙，積極配合治療措施：（1） 加強(qiáng)心理護(hù)理。有機(jī)磷中毒的原因多是由于病人服毒自殺所致，病人清醒后常表現(xiàn)為悲傷、不言語、無聲落淚等復(fù)雜的心理變化。護(hù)理人員應(yīng)細(xì)心觀察病人的精神狀態(tài)和心理狀態(tài)，了解服毒自殺的原因、家庭背景，有針對性的做好心理護(hù)理，并為病人保密。盡可能解除病人的思想問題，鼓勵病人積極配合治療，去除自殺的念頭（2）加強(qiáng)安全防護(hù) 病人多表現(xiàn)為煩躁，興奮多語，四肢躁動，應(yīng)加強(qiáng)巡視，使用床欄，必要時給與適當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)性

25、約束，防止意外發(fā)生。除做好病人的安全防護(hù)外，還要防止傷害他人（包括醫(yī)務(wù)人員）評價 5.15病人情緒穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)，配合治療心理狀態(tài)尚可。,護(hù)理診斷,11 潛在并發(fā)癥 肺水腫 腦水腫 呼吸衰竭 目標(biāo) 住院期間，嚴(yán)密監(jiān)測病情，防止發(fā)生中毒后反跳，遲發(fā)型多發(fā)性神經(jīng)病，中間綜合癥等潛在并發(fā)癥發(fā)生。 措施 嚴(yán)密觀察病人的生命體征，觀察神志瞳孔變化，監(jiān)測電解質(zhì)。發(fā)現(xiàn)以下情況及時做好配合搶救的工作（1）若病