婦科急腹癥的診治

1、婦科急腹癥的診治,病歷一,患者31歲。因“陰道不規(guī)則流血10天，下腹痛2小時” 急診入院。平素月經(jīng)規(guī)則，5-6/28-30天，量中，無痛經(jīng)。LMP:2017,5,14。G2P0。自6月16日開始有不規(guī)則陰道流血, 量少，淋漓不盡，無腹痛、腹墜、惡心、發(fā)熱等癥狀。2小時前無明顯誘因下出現(xiàn)下腹部疼痛，偏右下腹部，逐漸加劇。,體格檢查,PE：T37℃，R:20bpm,P92bpm BP:100/60mmHg,輕度貧血貌，痛苦表情，全腹壓痛及反

2、跳痛。PV：陰道：少量血液。宮頸：光滑，舉痛（+）。 子宮：飽滿，質(zhì)中，活動可，無壓痛。 附件：右側(cè)可捫及一直徑約5cm包塊，壓痛； 左側(cè)（-）。三合診：同上。,輔助檢查,尿HCG：陽性。超聲：子宮8×7×6cm3，內(nèi)膜厚7mm，肌層回聲均勻。右側(cè)附件區(qū)可見一5

3、15;4cm2的混合回聲包塊，左側(cè)附件區(qū)未見異常。子宮直腸窩見有2.7cm液性暗區(qū)。血常規(guī)：WBC12.3×1012/L，N87%,Hb97g/L，PLT123×109/L。后穹窿穿刺：抽出5ml不凝血。,,What?診斷什么 ？,異位妊娠,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,定義Defination,受精卵著床于子宮腔體外稱之為異位妊娠。,流行病學(xué)Epidemiology,常見的婦產(chǎn)科急癥2%

4、發(fā)生率逐年增加嚴(yán)重時可能大致孕產(chǎn)婦死亡，是威脅生命的一個婦科急癥,高危因素Risk Factors,盆腔炎癥(PID)輸卵管發(fā)育不良或功能異常輸卵管手術(shù)史輔助生殖技術(shù),病理生理Pathophysiology,妊娠著床于 血運減少 侵蝕輸卵管 休克 輸卵管 絨毛壞死 腹腔內(nèi)出血

5、 死亡 hCG正常 hCG下降 停經(jīng) 妊娠癥狀 疼痛 腹痛、放 死亡 妊娠癥狀 消失 射至肩部，腹 出血和剝脫 部移動性濁音;

6、 體位性低血壓,,輸卵管妊娠的變化與結(jié)局,輸卵管妊娠流產(chǎn)：多見于 輸卵管妊娠破裂：壺腹部妊娠，發(fā)病多在妊 多見于峽部妊娠娠8～12周 發(fā)病多在妊娠6周,癥狀Symptoms,妊娠的表現(xiàn) 停經(jīng)、惡心、嘔吐、乳腺脹痛、尿頻陰道出血腹痛暈

7、厥及休克,體征signs,腹部體征：壓痛、反跳痛、肌緊張盆腔檢查： 陰道出血，宮頸舉痛，后穹窿飽滿、觸痛， 子宮漂浮感，附件區(qū)壓痛、包塊,輔助檢查,后穹窿穿刺 Culdecentesis超聲Ultrasound診斷性刮宮D&C腹腔鏡檢查Laparoscopy開腹探查Laparotomy,實驗室檢查Lab Test,妊娠試驗Pregnancy test ---

8、-尿 試紙 urine test ----血HCG、βhCG 正常妊娠情況下妊娠4-8周hCG每2-3天 倍增一倍 ----孕酮Progeston 正常妊娠孕酮值>25ng/dl血常規(guī),超聲Ultrasound,子宮內(nèi)未見胎囊宮旁見混合性包塊子宮直腸窩積液,診斷性刮宮D&C,主要目的 ----除外宮內(nèi)妊娠病理：子宮內(nèi)膜A-S征,腹腔鏡Laparos

9、copy,是診斷異位妊娠的金標(biāo)準(zhǔn)可以同時處理病灶,鑒別診斷Differential Diagnosis,流產(chǎn)黃體破裂卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)巧囊破裂急性盆腔炎闌尾炎,治療Treatment,期待治療 Conservative Management藥物治療Chemotherapy手術(shù)治療Surgical Treatment ---保守性手術(shù) Conservative Surgery 輸卵管開窗術(shù)

10、 病灶清除術(shù) ----根治性手術(shù),期待治療Conservative Management,隨診，不做治療標(biāo)準(zhǔn)包括 ---疼痛輕、出血少 ---隨診可靠 ---無卵管破裂的證據(jù) ---hCG<1000miu/ml，且下降 ---附件包塊<3cm,或未探及 ---無胎心,藥物治療Medical Therapy,安全、有效、比手術(shù)花費少相同或更好的保留生育能力使用指征 --

11、輸卵管妊娠未發(fā)生破裂，無明顯內(nèi)出血 --無藥物治療的禁忌癥 --無胎心搏動 --附件包塊《4cm --hCG水平<2000mIU/ml,MTX用法,單次肌注50mg/m2 或0.4mg/Kg.d*5d治療后第4天、第7天檢查血清hCG水平隨診到期水平下降為5mIU/ml血清孕酮水平下降1.5ng/ml如果需要多次用藥，建議手術(shù),手術(shù)治療Surgical Treatment,腹腔鏡手術(shù)是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)治療的

12、主要方法 ---保守性——保留卵管 ---根治性——切除卵管選擇手術(shù)的指征 ---生命體征不穩(wěn)定或腹腔內(nèi)出血 ---診斷不明 ---異位妊娠進(jìn)展 ---隨診不可靠 ---任何期待療法或MTX的禁忌癥,術(shù)后隨診Follow-up,術(shù)后需要系列的隨診 ---hCG<5mIU/ml ---P<1.5ng/ml持續(xù)性異位妊娠Persistent ectop

13、ic pregnancy ---因手術(shù)中未能完全清除滋養(yǎng)細(xì)胞，術(shù)后繼續(xù) 生長，導(dǎo)致hCG下降不滿意或者反而升高 ---MTX治療 ---必要時再次手術(shù)干預(yù),預(yù)后Prognosis,復(fù)發(fā)Recurrence10%妊娠率Pregnancy Rate,幾種特殊類型的異位妊娠,宮頸妊娠cervical pregnancy 卵巢妊娠ovarian pregnancy 腹腔妊娠abdom

14、inal pregnancy 宮內(nèi)外同時妊娠heterotopic pregnancy,小結(jié)Summary,異位妊娠有可能致死的婦產(chǎn)科急癥異位妊娠最常見的部位是輸卵管妊娠異位妊娠最為常見的癥狀是停經(jīng)、腹痛、陰道出血，重視不典型的患者，不能放走任何一個可能為異位妊娠的患者！腹腔鏡手術(shù)是診斷異位妊娠的金標(biāo)準(zhǔn)，也是處理異位妊娠很好的手段。,病歷二趙某，67歲G5P3，50歲絕經(jīng)，無腫瘤家族史。因“下腹痛3天，陣發(fā)性加重”

15、急診入院。三天前晚間大便后突然右下腹痛，伴惡心，無嘔吐，持續(xù)10分鐘，改為膝胸位時腹痛減輕。近2日腹痛陣發(fā)性加重，伴肛門下墜和右側(cè)腰痛，大便后上述癥狀加重。,體格檢查,PE：T36.6℃，P88次/分，R20次/分，BP：120/68mmHg，腹軟，臍下3指可及一包塊，壓痛，無反跳痛，無肌緊張。PV：外陰、陰道萎縮，子宮后位，萎縮，偏左，子宮右前方可及10*8*8cm囊性腫物，表面光滑，活動后有壓痛，左側(cè)（—）。,輔助檢查,B超：右附

16、件囊性腫物（8*10.3*7.6cm壁薄，內(nèi)有一房隔0.3cm），右宮旁血流信號略多，右囊腫無血流信號。腫瘤標(biāo)志物正常。,,What?診斷什么 ？,卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn),病因,急劇的體位變化或腸蠕動或在空間范圍相對大時卵巢囊腫或腫瘤若囊實性，重心和極性改變卵巢扭轉(zhuǎn)常由輸卵管或卵巢系膜過長， 先天性生殖器異常等所致，右側(cè)多見。,,,,,,病理,不完全扭轉(zhuǎn) 完全扭轉(zhuǎn)

17、 靜脈血不能回流 囊腫或腫瘤充血 瘤蒂中的靜脈壓迫 動脈繼續(xù)供血 腫脹甚至滲出 動脈血流閉塞 囊腫或腫瘤缺血、

18、 壞死、破裂、感染,,,,,臨床表現(xiàn),腹部劇烈疼痛，惡心、嘔吐甚至虛脫下腹一側(cè)可有壓痛、反跳痛甚至肌緊張盆腔檢查可捫及包塊，蒂處有明顯觸痛體溫升高 白細(xì)胞增高 ESR增快 超聲可見盆腔包塊,治療,急診手術(shù) 切除患側(cè)附件 扭轉(zhuǎn)較輕，表面顏色未改變