婦科急腹癥經(jīng)典講訴

1、婦科急腹癥,,經(jīng)典講義3 深圳市婦幼保健院 姚吉龍 E-mail: LXQ64@163.com,卵巢濾泡或黃體破裂,（Ovary follicle or luteal breach）,,卵巢成熟卵泡或黃體由于某種原因引起泡壁破損、出血，嚴(yán)重者有發(fā)生急腹痛或休克而來(lái)就診。已婚、未婚婦女均可發(fā)生，已生育年齡最多見(jiàn)。,,（1）卵巢扭轉(zhuǎn)、子宮脫垂、盆腔炎、急性闌尾炎等引起卵巢充血，形成卵泡血腫或

2、黃體血腫，血腫繼續(xù)擴(kuò)大，壓力增加到一定程度即發(fā)生破裂。（2）卵巢直接或間接受外力影響而發(fā)生破裂，如性交，腹內(nèi)壓增加（大便用力、惡心、舉重等）（3）卵巢功能變化，如過(guò)分冷、熱浴，長(zhǎng)期激素或孕激素引起卵巢功能變化，或因卵巢酶系統(tǒng)的功能過(guò)度活躍，造成出血傾向或凝血障礙。.,,（4）凝血變化，如貧血、營(yíng)養(yǎng)不良，或其他情況引起血小板損害及血液成分改變，導(dǎo)致出血。 卵巢破裂80%為黃體或黃體囊腫破裂，大多在月經(jīng)周期的末一周偶可

3、有月經(jīng)第1、2天發(fā)病。少數(shù)為濾泡破裂，常發(fā)生在成熟卵泡，因而發(fā)病一般在月經(jīng)周期第10~18天。,,（二）臨床表現(xiàn)及體征（1）無(wú)停經(jīng)史，濾泡破裂出血多發(fā)生在月經(jīng)期，黃體破裂出血多發(fā)生在前期，常伴有陰道出血。 (2）下腹突然劇痛，起病急驟，先為一側(cè)下腹痛，繼之波及全腹持續(xù)墜痛。 （3）休克表現(xiàn);內(nèi)出血多則有惡心、嘔吐、頭暈、眼前發(fā)黑、出冷汗甚至?xí)炟?、休克。?nèi)出血少時(shí)，僅有肛門墜感.,,(4）輕癥者下腹有輕度壓痛，以破例側(cè)明顯。破裂

4、發(fā)生于右側(cè)卵巢時(shí)，壓痛點(diǎn)在闌尾壓痛點(diǎn)下方，位置較低。重癥者下腹壓痛明顯，有反跳痛，腹肌強(qiáng)直不如彌漫性腹膜炎明顯。（5）出血多時(shí)可有移動(dòng)性濁音。（6）婦科檢查有宮頸舉痛，移動(dòng)宮體疼痛，后穹窿飽滿，患側(cè)附件觸痛明顯，有時(shí)可觸到增大的卵巢。,（三）診斷要點(diǎn),（1）無(wú)閉經(jīng)史.正確診斷最主要的是仔細(xì)詢問(wèn)病史及與月經(jīng)周期的關(guān)系，月經(jīng)正常且多在排卵后黃（2）尿妊娠試驗(yàn)陰性，血HCG在正常范圍。（3）B超可見(jiàn)附件區(qū)卵巢周圍有囊實(shí)性不均質(zhì)包塊，邊

5、界不清，盆腔內(nèi)或后穹窿可見(jiàn)有游離液性暗區(qū)。（4）后穹窿穿刺抽出不凝血或血性液體可助診斷。體期。,（四）治療原則,（1）保守治療:輕型者可臥床休息，使用止血?jiǎng)瑖?yán)密觀察，癥狀喃喃緩解，則不需手術(shù)。（2）手術(shù)治療:重癥者往往是內(nèi)出血多，伴有休克癥狀，應(yīng)立即手術(shù)。術(shù)時(shí)可見(jiàn)卵巢破裂口有活動(dòng)性出血，手術(shù)應(yīng)設(shè)法保留卵巢功能，用3-0細(xì)腸線連鎖縫合破口，或剜除出血部分，將邊緣連續(xù)縫合。切除組織受病理檢查以除外卵巢妊娠，或可用腹腔鏡，可以鏡下抽吸腹

6、腔內(nèi)積血，破口用激光或電凝止血。,卵 巢 囊 腫蒂扭轉(zhuǎn)(ovarian tumour turn),,,為常見(jiàn)的婦科急腹癥。約10%卵巢腫瘤并發(fā)蒂扭轉(zhuǎn)。妊娠期或產(chǎn)褥期子宮位置改變均易發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)。,,（一）病因和發(fā)病機(jī)制 (1) 好發(fā)于瘤蒂長(zhǎng)、中等大、活動(dòng)度良好、重心偏于一側(cè)的腫瘤（如畸胎瘤）。卵巢腫瘤往往有一長(zhǎng)蒂，腫瘤與周圍組織無(wú)粘連，約拳頭到兒頭大小，當(dāng)腫瘤重心偏于一側(cè)，瘤體因體位變換或體內(nèi)壓力突然增加或向同一方向連續(xù)轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)

7、易發(fā)生扭轉(zhuǎn)。 (2)妊娠期腫瘤受增大的子宮推擠可發(fā)生扭轉(zhuǎn)，多發(fā)生在妊娠前半期記產(chǎn)后，因中期妊娠時(shí)，更易扭轉(zhuǎn)。有的患者在發(fā)病生下腹痛，有人是在晚間睡眠翻身時(shí)突然疼痛，以為是闌尾炎. 良性畸胎瘤、粘液性或漿液性囊腺等多見(jiàn)。,（二）臨床表現(xiàn)及體征,（1）突然一側(cè)下腹疼痛（2）重度扭轉(zhuǎn)，患者感全腹痛，伴惡心、嘔吐（3）下腹部有壓痛，無(wú)反跳痛，肌緊張不明顯（4）有時(shí)下腹部可觸到腫物（5）婦科檢查:盆腔一側(cè)有腫物，扭轉(zhuǎn)程度輕時(shí)

8、， 可分清腫物與子宮的境界，扭轉(zhuǎn)程度重時(shí)有明顯壓痛，往往不易查清，腫物不活動(dòng)，多在子宮的側(cè)后方。（6）扭轉(zhuǎn)早期，末梢血白細(xì)胞輕度增高，偶有低熱，如扭轉(zhuǎn)時(shí)間久，且有瘤內(nèi)出血時(shí)，往往繼發(fā)感染，高熱達(dá)39℃左右，采用多種抗炎治療不易退熱,,,,,,。 (三)診斷要點(diǎn) 根據(jù)病史與體征可初步診斷，B超檢查盆腔內(nèi)有腫物，一側(cè)下腹部突然劇痛，伴惡心、嘔吐。血紅蛋白下降，提示內(nèi)出血體征。,（四）處理要點(diǎn),（1）確診后立即

9、手術(shù)切除腫物. 切除時(shí)先用鉗夾住扭轉(zhuǎn)的蒂，然后切斷以防血栓彌散到全身循環(huán)中。 對(duì)于對(duì)側(cè)卵巢缺失、年輕患者以及其他迫切需要保留卵巢的患者，如果扭轉(zhuǎn)時(shí)間較短、腫瘤尚未充血到紫褐色，可以向家屬講明情況后慢慢使腫瘤復(fù)位，再按照常規(guī)行卵巢腫瘤切除術(shù)，保留卵巢。但術(shù)中及術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察有無(wú)血栓形成或栓塞脫落形成遠(yuǎn)處栓塞的癥狀、體征。,,（2）術(shù)時(shí)剖檢對(duì)策卵巢有無(wú)小腫瘤，因有些腫瘤，如囊性畸胎瘤、漿液性乳頭狀囊腫瘤等常雙側(cè)發(fā)生。

10、（3）切除的腫瘤在手術(shù)結(jié)束前，由臺(tái)下醫(yī)師切開(kāi)檢查，有惡性可疑，必要時(shí)行快速冰凍病理切片檢查。,,原發(fā)性痛經(jīng) (primary dysmenorrhea),,經(jīng)期前后或行經(jīng)期腹痛影響工作者稱為痛經(jīng) 原發(fā)性痛經(jīng):又稱為功能性痛經(jīng)，生殖器官無(wú)器質(zhì)性病變，常發(fā)生初潮或初潮后不久，多見(jiàn)于未婚或未育婦女。 繼發(fā)性痛經(jīng):生殖器官有器質(zhì)性病變. 如子宮內(nèi)膜異位癥或盆腔炎癥等，多見(jiàn)于已婚婦女?；颊叱Ｒ騽×腋雇?/p>

11、不能忍受而來(lái)急診。,,（二）臨床表現(xiàn)及體征1.多發(fā)生在初潮后不久，也有發(fā)生在初潮后2~3年的女性。2.月經(jīng)期第1~2天出現(xiàn)下腹陣發(fā)性絞痛，有時(shí)放射到腰部、陰道和肛門。腹痛持續(xù)數(shù)小時(shí)到1~2天，經(jīng)血外流通暢后痛即消失。3.往往伴惡心、嘔吐、尿頻、腹瀉等癥狀。4.部分婦女在月經(jīng)前1~2天即開(kāi)始有下腹部疼痛或腰痛。5.劇痛時(shí)面色蒼白、手足冰冷、出冷汗、甚至?xí)炟剩枧P床休息,,6.膜樣痛經(jīng)的患者在月經(jīng)第3~4天痛經(jīng)最劇，膜狀物排出后痛

12、即消失。7.婚后或分娩后痛經(jīng)往往消失。,,(三)診斷要點(diǎn)首先尋找原因，了解發(fā)病年齡、痛經(jīng)開(kāi)始及持續(xù)時(shí)間、性質(zhì)及程度、有無(wú)精神過(guò)度緊張及過(guò)度勞累史等。婦科檢查或B型超聲檢查排除器質(zhì)性病變。如為年輕婦女、盆腔正常，則為原發(fā)性痛經(jīng)。鑒別：須與子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌瘤等疾病引發(fā)的繼發(fā)性痛經(jīng)相鑒別。繼發(fā)性痛經(jīng)常在初潮后數(shù)年方出現(xiàn)癥狀，多有月經(jīng)過(guò)多、不孕、放置宮內(nèi)節(jié)育器或盆腔疾病史，婦科檢查有異常發(fā)現(xiàn)，必要時(shí)可行腹腔鏡檢查加以鑒別。,,（四

13、）處理要點(diǎn)（1）注意經(jīng)期衛(wèi)生和勞逸結(jié)合，經(jīng)期避免劇烈運(yùn)動(dòng)和過(guò)度勞累，忌用冷水洗浴，禁食生冷。應(yīng)重視精神心理治療，闡明月經(jīng)時(shí)輕度不適是生理反應(yīng)。疼痛不能忍受時(shí)可行非麻醉鎮(zhèn)痛治療，適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、解痙藥。（2）止痛藥物 疼痛時(shí)可服用復(fù)方顛茄片、復(fù)方阿司匹林、氟芬那酸、甲芬那酸，吲哚美辛等。后三者藥物為前列腺素抑制劑，效果更佳。（3）激素治療 因痛經(jīng)多發(fā)生在有排卵周期者，故可使用抑制排卵方法治療痛經(jīng)。服用炔諾酮或安宮黃體酮每日4

14、~10mg，自月經(jīng)第5天開(kāi)始，連服22天，停藥后來(lái)月經(jīng)緩解痛經(jīng)連服3~6個(gè)周期。,,（4）膜樣痛經(jīng)則補(bǔ)充孕激素，使雌激素和孕激素重新恢復(fù)平衡，使月經(jīng)期子宮內(nèi)膜呈碎片剝落。從月經(jīng)中期開(kāi)始用藥10天也有效。（5）中藥治療 理氣活血、溫經(jīng)止痛，能抑制前列腺素合成酶的活性，減少前列腺素的釋放量。（6）手術(shù)治療 ① 擴(kuò)張宮頸及刮宮術(shù)：用于感覺(jué)管狹窄痛經(jīng)。擴(kuò)張宮頸到6~8號(hào)，利于經(jīng)血流暢。此法多用于已婚婦女。 ②子宮懸吊術(shù)：多

15、用于子宮極度后傾后屈，而又找不到其他疼痛原因者。,處女膜閉鎖 (imperforate hymen),,,,,（二）臨床表現(xiàn)及體征（1）青春期無(wú)初潮，出現(xiàn)逐漸加重的周期性下痛,當(dāng) 積血日久形成粘稠的血液時(shí)刺激組織發(fā)生炎癥及粘連，腹脹及腹痛更加明顯。（2）肛門墜脹感，大小便困難，甚至尿潴留。（3）有時(shí)下腹正中可觸到包塊，并感到包塊逐漸增 大，上緣可達(dá)臍平。（4）積血日久可繼發(fā)感染，發(fā)熱經(jīng)久不退。（5）婦科檢查發(fā)現(xiàn)處

16、女膜無(wú)孔，此處為紫色膨隆膜，壁厚著僅膨隆而無(wú)紫色。（6）肛查在相當(dāng)陰道的部位有明顯壓痛包塊，壓向直腸，緊張度很大，向上方與子宮連成一片，查不到子宮。 （7）有時(shí)可在恥骨上部觸到一脹大的腫塊，此為子宮輸卵管積血形成的腫塊。,,,,,,（三）診斷要點(diǎn) 從未來(lái)過(guò)月經(jīng)，處女膜膨隆處穿刺，可抽出粘稠不凝的深褐色血液，B超可協(xié)助診斷。病情危重指示：急性劇烈下腹脹痛，墜痛。下腹有明顯包塊，壓痛劇。全腹壓痛反跳痛，明顯腹腔內(nèi)積血。注意

17、與陰道下段閉鎖畸形鑒別。,,（五）治療 1.確診后盡快手術(shù)，將閉鎖處女膜形X形切開(kāi)，放出積血，要保持引流通暢。 2.檢查宮頸口，如果宮頸口閉合，則應(yīng)擴(kuò)張，放出宮腔和輸卵管積血，以油紗布塞于宮頸口以防粘連。 3.給與抗感染治療，避免陰道沖洗及其他陰道內(nèi)操作，特別不要用探針探宮腔，以免上行感染，. 4.子宮積血如充分排出，子宮逐漸縮小，恢復(fù)原形，輸卵管內(nèi)積血多能自行排出，包塊因之消失。治療后每個(gè)數(shù)日

18、進(jìn)行B超檢查，追蹤觀察子宮恢復(fù)情況。 5.手術(shù)切開(kāi)后經(jīng)過(guò)一段時(shí)間，盆腔內(nèi)包塊仍不縮小或消失，甚至發(fā)熱有化膿現(xiàn)象時(shí)，則需剖腹探查，切開(kāi)化膿病灶，盡量保留生育功能。 6.如為陰道下段閉鎖積血，術(shù)時(shí)應(yīng)行陰道成形術(shù)。,,總 結(jié),【鑒別診斷】,,,,,,,,,,,,,謝謝,人有了知識(shí)，就會(huì)具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書(shū)，廣泛閱讀，古人說(shuō)“書(shū)中自有黃金屋?！蓖ㄟ^(guò)閱讀科技書(shū)籍，我們能豐富知識(shí)，培養(yǎng)