內(nèi)鏡與感染控制--方英

1、內(nèi)鏡與感染控制,浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院內(nèi)鏡中心方 英fying5@sina.com,,醫(yī) 院 感 染,5－10％的患者 美國，2百萬醫(yī)院感染患者中， 有98,000例死亡病例。 每年相關(guān)費用高達$45-57億美元,醫(yī)療糾紛之防范——《侵權(quán)責任法》第七章第五十四條解讀（2010年),患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯的，由醫(yī)療機構(gòu)承擔賠償責任。 ◆舉證

2、倒置的雙→單舉 ◆過錯由患者舉證,院內(nèi)感染如何傳播？,,Australian government Department of Health and Ageing Infection Control Guidelines 2004,患者,醫(yī)務(wù)工作人員,儀器設(shè)備,醫(yī)療環(huán)境,感 染 鏈,活的微生物病原體 ◆足夠數(shù)量的病原體（致病力） ◆宿主對病原體的易感性（免疫力） ◆ 病原體的入侵門戶（內(nèi)源性 外

3、源性） 所謂的 “感染鏈”，必須是所有的環(huán)節(jié)完整無缺，切斷感染鏈中的任一環(huán)節(jié)就能有效阻斷感染。 所謂的 “感染鏈”，必須是所有的環(huán)節(jié)完整無缺，切斷感染鏈中的任一環(huán)節(jié)就能有效阻斷感染。,感 染 源,◆內(nèi)源性菌群 某個流程導致菌群進入血液或其他通常無菌的人體部位，如膽管炎、心內(nèi)膜炎 ◆外源性菌群 通常與通過接觸傳播的革蘭氏陰性菌或分枝桿菌有關(guān) -接觸病患/醫(yī)務(wù)工

4、作者 -器械的交叉污染 -操作過程（未徹底處理的器械） 環(huán)境（例如通風、食品） 所有患者都被認為是潛在的感染源，因而使用過的內(nèi)鏡和附件必須采用標準、嚴格的程序消毒/滅菌。,內(nèi)鏡構(gòu)造的復雜性,Biopsy channel活檢,,,air channel排氣道,,,water channel水道,,suction channel吸引通道,,可能造成潛在的醫(yī)源性感染,內(nèi)鏡檢查相關(guān)的感染

5、途徑,交叉感染：A 患者間交叉感染：帶有傳染性疾病的患者 其他患者B 醫(yī)患間交叉感染： 患者 C 麻醉內(nèi)鏡中交叉感染: 患者之間共用一套麻醉藥物注射器機會性感染： 多為條件性致病源引起，最常見為內(nèi)鏡檢查后細菌移位造成的菌血癥,使用過的內(nèi)鏡/附件,患者體液手工洗消被感染的內(nèi)鏡檢查過程中的針刺感染,,,醫(yī)護人員,,,內(nèi)鏡清洗消毒的相關(guān)規(guī)范,歐

6、美： 1979年: 英國消化病學會最先頒布《內(nèi)鏡消毒規(guī)范》 1988年: 美國SGNA學會首次頒布《內(nèi)鏡消毒規(guī)范》 1994年: 美國FDA制定《內(nèi)鏡消毒規(guī)范》 2004年: 中國衛(wèi)生部頒布《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》 2005年: 世界胃腸病組織《內(nèi)鏡消毒操作指南》 2007年：美國SGNA學會最新頒布修訂《內(nèi)鏡消毒規(guī)范》 2008年：歐洲消化病協(xié)會《消化道內(nèi)窺鏡檢查中的清洗

7、 和消毒指南》 2011年：中國衛(wèi)生部新的規(guī)范正在重新修訂起草、、、,內(nèi)鏡清洗消毒的基本要求(FDA),SGNA軟鏡洗消的感控標準（2007版）,人員要求 教育與培訓 質(zhì)量控制 內(nèi)鏡檢查間設(shè)計要求 內(nèi)鏡洗消間設(shè)計要求 高水平消毒劑外濺的應對措施 內(nèi)鏡附件的消毒滅菌,內(nèi)鏡洗消具體步驟床邊處理手工測漏手工預清洗清潔劑清洗高水平消毒全自動洗消機設(shè)計要求干燥儲存,部分中外醫(yī)院內(nèi)鏡中心操作

8、人員與設(shè)備的配置、洗消現(xiàn)狀,◆ Methodist 醫(yī)院 、 Mayo Clinic （美國）◆東京女子醫(yī)科大學病院、癌研有明醫(yī)院◆崎玉醫(yī)科大學附屬醫(yī)院（日本）◆中文大學威爾斯親王醫(yī)院（香港）◆長庚醫(yī)院、榮民總院、新光吳火獅等醫(yī)院（臺灣）◆浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院（杭州）,人力資源、內(nèi)鏡設(shè)備、病人檢查數(shù)的合理配置 是內(nèi)鏡清洗消毒的質(zhì)量保證。,內(nèi)鏡清洗消毒持續(xù)質(zhì)量改進,浙江大學附屬第一醫(yī)院內(nèi)鏡中心內(nèi)鏡清洗消毒持續(xù)質(zhì)

9、量改進,內(nèi)鏡清洗消毒的比較,◆手動洗消缺點1、工作人員暴露在有害的清洗、消毒劑中。2、清洗、消毒不充分。3、不能進行過濾除菌。4、不能全程測漏。5、不能自動記錄運行參數(shù)，難以質(zhì)量控制 。6、受人為因素影響較多。 優(yōu)點1、消毒時間短不受水壓影響。2、清洗、消毒成本低廉。,◆自動洗消優(yōu)點1、工作人員不會暴露在有害的清洗、消毒劑中。2、沖洗、消毒完全。3、能直接進行過濾除菌。4、

10、完善的洗消機能全程測漏。5、能自動記錄運行參數(shù)，便于質(zhì)量控制 。6、不受人為因素影響。缺點1、消毒時間長受水壓影響。2、清洗、消毒成本價高。,清洗水槽的選擇,◆材料的質(zhì)量問題 ◆水槽的設(shè)計與臨床理念—很重要！ ◆操作使用的方便性 ◆電腦操作的簡易性 ◆維修的快捷的方便性—很重要！,洗消機的功能比較,◆全程測漏功能—

11、很重要！ ◆全程監(jiān)控記錄打印功能 ◆機器自身消毒功能—很重要！ ◆清洗劑、消毒劑兼容功能,清洗劑的應用,理想選擇,內(nèi)鏡洗滌劑的種類,可分為： ◆ 含酶洗滌劑 ◆無酶洗滌劑 ◆抗菌洗滌劑,酶的定義,酶的命名 酶是一種存在于有機體內(nèi)的有機化合物，是能加速反應的生物催化劑。 通常根據(jù)酶所作

12、用的底物，或酶所催化的反應類型而命名。 酶的分類－六大類酶 氧化還原酶：對電子或氫原子得失的反應起催化作用的酶。 水解酶：對底物和水所發(fā)生的水解反應起催化作用的酶，例如，蛋白酶、脂肪酶、淀粉酶等。 其它： 轉(zhuǎn)移酶 裂解酶 加和酶 異構(gòu)酶。,的分解原理,含酶洗滌劑的特點與作用機理,含酶洗滌劑主要屬于水解酶，對脂肪、蛋白質(zhì)、纖維素、淀粉等有機污垢等有分解、催化作用。 在一定的溫度（20-40

13、℃），一定的PH值下可促進有機污垢降解為可溶于水，經(jīng)過表面活性劑增溶后，使有機污垢松動、脫落而易被清水沖洗掉，原理是通過降低污染物內(nèi)部的粘著力而發(fā)揮作用。,無酶洗滌劑的特點與作用原理,無酶洗滌劑通過降低污染物與基底之間的粘著力而發(fā)揮作用。 清洗則以剪力為主要輔助作用，并可以滲透溶入到EPS內(nèi)。清洗時可以用做內(nèi)鏡管道預防生物膜的形成。,抗菌洗滌劑的特點與作用原理,在洗滌劑的基礎(chǔ)上，添加一定的殺菌劑。減少操作人員的感染風險。

14、但不能替代消毒劑。,消毒劑的應用,微生物對消毒劑抵抗力,由低到高為： 親脂病毒：病毒外有脂肪包膜的病毒 。如乙肝病毒、丙型肝炎病毒、流感病毒、SARS病毒、艾滋病病毒等 細菌繁殖體：如痢疾、傷寒、腸炎桿菌、肺炎雙球菌等 真菌：如須發(fā)癬菌、白色念珠菌等 親水病毒：沒有脂質(zhì)包膜的病毒。如甲肝病毒、脊髓灰質(zhì)炎病毒等 分枝桿菌：如結(jié)核分枝桿菌、龜分枝桿菌等 細菌芽孢：如炭疽桿菌芽孢、枯草桿菌芽孢等。 朊病毒

15、：感染性蛋白質(zhì)。如瘋牛病病原體。,,,,與內(nèi)鏡洗消相關(guān)的非感染并發(fā)癥,患者：◆化學性結(jié)腸炎：內(nèi)鏡消毒后，由于消毒劑殘留所致腸粘膜損傷引起的炎癥反應 醫(yī)護人員：◆過敏性哮喘：長期接觸消毒劑、酶所導致◆皮膚致敏：長期接觸消毒劑、酶所導致,使用時應充分注意換氣（采用強制性排氣裝置）,,推薦換氣的風速值10次／小時,消毒委員會報告,ESGE,SGNA (2000/2),換氣方法,,,ACGIH(1998)　0.05 PPM

16、 OSHA　0.2 PPM,COSHH（英國）　0.05 PPM,作業(yè)空間戊二醛的最大允許濃度,日本 　 　 歐洲　 美國,無規(guī)定,,作業(yè)人員的 保護,學會、技師會,ESGE,SGNA (2000/2) 禁止使用 高過濾口罩,戴防護鏡、口罩等進行保護 （所有地區(qū)的要求基本相同）,COSHH:英國 勞動安全衛(wèi)生法　有害物質(zhì)管理規(guī)定； ESGE：歐洲內(nèi)鏡學會ACG

17、IH: 美國　產(chǎn)業(yè)衛(wèi)生專家學會　準則OSHA:美國　職業(yè)安全衛(wèi)生局,日本產(chǎn)業(yè)衛(wèi)生學會,國際消毒劑氣體管理標準,消毒劑的種類-戊二醛 （2%GA）,優(yōu)點 性能穩(wěn)定，效果持續(xù)時間長。廣譜、殺菌力較強。價格便宜，不易損傷內(nèi)鏡，是內(nèi)鏡常用消毒劑。 消毒時間： 國內(nèi)常規(guī)消毒消化道內(nèi)鏡→10分鐘；氣管鏡→20分鐘；特殊消毒→45分鐘。 缺點： 對人體的健康、安全、環(huán)境有很大的影

18、響。大約有35%發(fā)生毒副反應，63%發(fā)生不良反應。 標準消毒時間內(nèi)不能殺滅所有的非典型分枝桿菌，有導致氣管鏡檢查診斷誤診。 免疫功能低下者出現(xiàn)交叉感染， 漂洗不干凈，易導致蛋白質(zhì)凝固形成生物膜。 不宜開放使用，歐州國家禁止使用，將被逐步淘汰。,消毒劑的種類-酸化水（EOW）,優(yōu)點： 酸化水pH在2.0-3.0，ORP在≥1100mV，可以破壞細菌、真菌和病毒等微生物的正常生存

19、環(huán)境，導致細胞膜通透性增加與細胞代謝酶受破壞而產(chǎn)生殺菌作用。對金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、鼠傷寒桿菌、綠膿 桿菌、MRSA殺滅率分別為99.99％和100％；無刺激、無毒性，環(huán)保，價廉.可以開放使用。 消毒時間： 消化道內(nèi)鏡常規(guī)消毒→推薦3-5分鐘。 缺點： 性能不穩(wěn)定，宜在使用時現(xiàn)生成。 操作細節(jié)不注意，機器自身殘余氯含量過大對內(nèi)

20、鏡可造成損壞。 有機物帶入，消毒效果下降。 日本、中國等國家使用較多,消毒劑的種類-鄰苯二甲醛（0.55%OPA）,消毒劑的種類-過氧乙酸（0.35%PPA）,優(yōu)點： 與戊二醛有相似或更具殺滅微生物的作用。消毒時間短即可殺滅全部的普通細菌；未發(fā)現(xiàn)有耐藥性。無需催化，相對戊二醛低刺

21、激和毒性。 表面光譜學證實：過氧乙酸可以除去曾使用過戊二醛而在內(nèi)鏡活檢鉗道中形成的硬化物質(zhì)。 消毒時間： 內(nèi)鏡常規(guī)消毒→5分鐘，特殊消毒→10-15分鐘缺點： 穩(wěn)定性、酸味、對內(nèi)鏡的腐蝕性更取決于它的配方與PH值；對內(nèi)鏡可能造成損壞。刺激眼和呼吸道，價格昂貴。 不宜開放使用，日本、美國全自動洗消機使用。,消毒劑有效性的決定因素,類

22、型: 選擇符合醫(yī)療器械消毒要求的消毒劑，如高水平消毒劑等。 濃度:指消毒劑主要殺菌成分的濃度應用試紙定期檢測最低有效濃度（MEC） 作用時間:嚴格遵循相關(guān)規(guī)范要求按廠家聲明正確操作 作用溫度:嚴格執(zhí)行廠家標明的作用溫度加溫可縮短消毒劑的作用時間 符合上述四點，就能保證消毒效果，而與其他因素無關(guān)。,追 溯系 統(tǒng),意為向前推算、探索事物的由來。 ISO9001:2000中將追溯定義為回溯目標對

23、象的歷史、應用或位置的能力. 是質(zhì)量管理系統(tǒng)中的一個重要組成部分。,追溯系統(tǒng)在內(nèi)鏡洗消中的應用,人工追溯方式,◆ 每一步驟都記錄，工作量大，費時費力，而且很難記錄完整?！?的意義書面記錄難以長期保存，難以快速查詢?！?操作人員具有隨意性，缺乏有利的監(jiān)管手段進行約束，無法收集處理過程和技術(shù)參數(shù)的動態(tài)信息，進行質(zhì)量分析和預測?！?對內(nèi)鏡清洗消毒信息可以任意造假，失去追溯。,計算機追溯方式,◆ 信息量大，記

24、錄詳盡、便于查詢，可追溯性強，責任到人?！?數(shù)據(jù)可長期保存，并可與醫(yī)院其他信息系統(tǒng)實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享和實時傳遞。◆ 約束操作人員工作規(guī)范，不可跳越逆轉(zhuǎn)，有利于提高醫(yī)療物品質(zhì)量和安全性?！?操作簡便，提高工作質(zhì)量和效率。,生物膜？,（Biofilm）,,,SGNA規(guī)范關(guān)于生物膜的定義,生物膜 生物膜是不同類型的細菌基質(zhì)和菌表面的多糖（EPS），從細菌中分泌并黏附到內(nèi)鏡腔道。尤其是刮傷或損傷的內(nèi)鏡腔道能使細菌更牢固

25、地粘附在內(nèi)管道表面，外表形成一種保護膜，使細菌不受殺菌劑的影響。 一旦生物膜在內(nèi)鏡腔道中形成。即使采用正確的洗消流程祛除也很困難。 目前普遍認為生物膜形成是內(nèi)鏡清洗消毒失敗的許多原因之一。 SGNA（美國胃腸病相關(guān)技術(shù)與護理人員學會）,對生物膜研究的最新認識,◆可以在許多醫(yī)療用具表面形成，如各種導管、乳房埋植劑、隱形眼鏡、牙科注射器等。 ◆經(jīng)常由于植入失敗而導致醫(yī)院內(nèi)的感染。

26、 ◆隨之而來的是：增加了病人的死亡率和衛(wèi)生保健費。 ◆ 通過物理方法：如超聲和機械清洗去除生物膜是有效的；但化學方法往往無效。生物膜對抗菌劑有抵抗性!,生物膜的特性,生物膜的群體感應性,附著物打開或關(guān)閉某些基因 生物膜細胞釋放生化分子協(xié)同生長增加致病力抑制其他細菌 向周邊液體釋放有機物,生物膜的抵抗性,由于生物膜的包裹作用，可導致生物殺滅劑的穿透性延遲。 同時對抗生素和殺菌劑的抵抗力可以增強到

27、1,000倍。 生物膜中細菌細胞的生理、形態(tài)和代謝與外界的游離細胞不同。 而目前抗生素和殺菌劑的實驗只針對細菌的游離細胞,并不針對生物膜內(nèi)抵抗性更強的細菌。,,內(nèi)窺鏡腔道內(nèi)的生物膜,電子顯微鏡（90 ×）掃描顯示內(nèi)窺鏡送氣/水管道表面的生物膜電子顯微鏡（6344 ×）掃描顯示被生物膜所覆蓋的 “健康的”細菌，它們能逃脫高水平消毒和滅菌,生物膜的形成,多糖基質(zhì)

28、 促進對固體表面的附著 提供結(jié)構(gòu)支撐 表面（載體） 惰性、無生命物質(zhì)或活組織,形成條件：,人為過失比率高達30-55%,對內(nèi)鏡清洗、消毒的重要性缺乏認識，因而人力資源和設(shè)備的投入不足。（認識與觀念） 操作者缺乏對內(nèi)鏡專業(yè)技術(shù)知識的了解和掌握導致洗消流程錯誤。（缺乏專業(yè)培訓） 操作者責任性不強，導致洗消

29、流程任意缺省。（監(jiān)管力度不夠）,,生物膜的危害性,,SGNA規(guī)范關(guān)于生物膜危害描述,生物膜 不僅代表能脫離和污染患者的病原菌的儲藏所，而且代表了可能是進入循環(huán)的內(nèi)毒素的源泉（Bisset，2006）。 如果在消毒之前沒有徹底清洗的話，僅使用有效的殺菌劑是不夠的（Marion，2006）。 及時有效的清洗過程是對付生物膜形成的最好防御措施。,去污失敗,細菌感染無菌組織-死亡的個案報道

30、 HBV和HCV傳播感染的案例報道 流行病數(shù)據(jù)調(diào)查的報道,研究證明,已發(fā)現(xiàn)生物膜在多種病癥（例:腎結(jié)石、慢性耳部及尿道感染、牙周病、內(nèi)鏡檢查中等）的嚴重危害性。 美國亞特蘭大疾病控制中心（CDC）認為各種人類細菌感染當中有65％是由生物膜引起的。 每年接受導管和支架治療的患者當中有5％的患者受器械上生長的細菌生物膜嚴重感染。,研究結(jié)論,對于復雜醫(yī)療器械的清洗、消毒和滅菌而言，生物膜是一個現(xiàn)實而普遍的問題

31、 生物膜可以成為傳播感染的載體 生物膜一般只有用顯微鏡才能觀察到（盡管足夠多數(shù)量的生物膜也能用肉眼觀察到），因此復雜器械中的生物膜很難被檢測到，應當假設(shè)生物膜是存在的并進行相應的處理,,SGNA規(guī)范關(guān)于生物膜危害描述,生物膜 不僅代表能脫離和污染患者的病原菌的儲藏所，而且代表了可能是進入循環(huán)的內(nèi)毒素的源泉（Bisset，2006）。 如果在消毒之前沒有徹底清洗的話，僅使用

32、有效的殺菌劑是不夠的（Marion，2006）。 及時有效的清洗過程是對付生物膜形成的最好防御措施。,生物膜的清除,,生物膜清除取決二方面：,細菌的清除與中和： 只要有效地完成這個程序，生物膜就不容易重新形成并滋生。 EPS（一種復雜的碳水化合物基質(zhì)）的清除： 只要完成這個程序，表面就會達到‘潔凈’狀，但表面的缺陷仍可能使細菌附著。,,內(nèi)鏡清洗消毒規(guī)范化流程,儲存酒精干燥無菌水漂

33、洗高水平消毒 清水漂洗洗滌劑清洗測漏手工預清洗洗消前床側(cè)預處理,嚴格、充分的前清洗是保證內(nèi)鏡消毒成功的關(guān)鍵！！,國際上三種內(nèi)鏡清洗消毒標準,◆ 最佳消毒標準（歐美發(fā)達國家） ◆ 常規(guī)消毒標準（發(fā)展中國家） ◆最低消毒標準(非洲落后國家） （三種標準都必須手工預處理，洗消程序不變） 2

34、005年世界胃腸病組織和世界消化內(nèi)鏡組織聯(lián)合制定的《內(nèi)鏡消毒國際規(guī)范》,內(nèi)鏡洗消具體步驟測漏！很重要??！,清洗時必須執(zhí)行測漏！否則漏的內(nèi)鏡在清洗時就會遭到更嚴重的損失！,生物膜的預防對策,內(nèi)鏡洗消失敗的因素,◆操作者缺乏專業(yè)培訓 ◆清洗劑、消毒劑的類型、濃度、時間錯誤 ◆洗消機管道連接不正確，機器被污染 ◆漂洗水的質(zhì)量 ◆內(nèi)鏡洗消不規(guī)范 活檢鉗消毒不徹底

35、 抬鉗器孔道消毒不徹底 氣水孔道刷洗不夠 ◆內(nèi)鏡破損,,手工預清洗！很重要?。?！,胃鏡 腸鏡 (log10CFU) (log10CFU) _____________________________________清潔前 6.7(4.5-7.3)

36、 8.5(6.2-9.1)1 6.8(0-7.4) 8.5(5.7-9.4)2 9.8(7.1-10.3)3清潔后 2.0(0.9-2.1) 2.3(1.4-2.7)

37、 4.8(3.7-5.3) 4.3(3.1-4.6) 5.1(3.1-5.6)__________________________________________________________ 軟式內(nèi)鏡生物負荷: 108-109 清洗后生物負荷降低3-5個對數(shù)級 1

38、 Vesley et al. 1998. Gastroenterology Nursing 22:63-68 2 Alfa et al. 1999. AJIC 27:392-401 3 Chu et al. 1997. Gastrointestinal Endoscopy 48:

39、137-142,,重視內(nèi)鏡生物學檢測,規(guī)范的內(nèi)鏡采樣,◆內(nèi)鏡所有管道,◆漂洗用水(出水口取樣),◆自動洗消機 (消毒后的漂洗水),建議：,◆ 所有使用的內(nèi)鏡: 必須定期檢測，而不能隨機抽樣檢測?！魞?nèi)鏡檢測細菌超標: 必須查找原因并采取相應措施?！羰褂妙l率高，內(nèi)鏡數(shù)量少:◆工作人員出現(xiàn)巨大變動時: 應增加內(nèi)鏡生物學的次數(shù)。 ◆疑內(nèi)鏡生物膜形成: 應

40、及時換內(nèi)鏡鉗子內(nèi)管道，避免交叉感染。,加強對內(nèi)鏡操作人員的培訓,◆培訓時間： 至少進行一周的專業(yè)知識培訓并維持此技能。 ◆最起碼的培訓內(nèi)容:對內(nèi)鏡的結(jié)構(gòu)和功能有最基本的理解和了解。應該接受標準感染控制措施的訓練。對特殊消毒處理的培訓。使用清洗劑、消毒劑的生物化學風險的培訓?！糇罱K達到目的：能自覺執(zhí)行規(guī)范的洗消標準流程。能達到掌握最佳的技能操作。,不同的標準不同的程序？,不要因為如下原因而改變洗消流程:病人的感染狀

41、態(tài) (HIV/HBV/HCV 陽性 ?)被檢查者的順序 (如. 每天的第一個或最后一個檢查者?) 內(nèi)鏡檢查類型 (如. 胃鏡或腸鏡),,堅持 一個原則 = 所有情況下一致的應用,對每個病例應該都采用同樣的高水平消毒,內(nèi)鏡全自動洗消是未來發(fā)展趨勢,總 結(jié),,加強專業(yè)培訓,嚴格執(zhí)行規(guī)范,規(guī)范流程操作,重視生物學檢測,防范內(nèi)鏡引起感染,必需做到,提倡內(nèi)鏡綠色環(huán)保洗消,致 謝：,◆澳大利亞新南威爾士大學 Ke