乙肝詳解

1、乙型病毒性肝炎,楊帆,Page ? 2,主要內容,概念,發(fā)病機制和病理,預后,并發(fā)癥,診斷及鑒別診斷,治療,預防,流行病學,病原學,實驗室及輔助檢查,臨床表現(xiàn),展望,一、概念,乙型病毒性肝炎（viral hepatitis type B）是由乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）引起的、主要經(jīng)血液途徑傳播的以肝臟病變?yōu)橹鞯膰曳ǘㄒ翌悅魅静?，簡稱乙型肝炎。1947年，MacCallum首次把“非腸道”或“血清型肝

2、炎”更名為乙型肝炎。,Page ? 3,,二、病原學,1.有包膜的雙連DNA病毒，屬嗜肝DNA病毒科2.三種顆粒： （電鏡） 完整的HBV顆粒：Dane顆粒(1970年），直徑最大，42nm （大球形顆粒），血清中數(shù)量最少 小球形顆粒：血清中數(shù)量最多，直徑17-25nm

3、 管狀或絲狀顆粒：直徑20-22nm,Page ? 4,,,不含HBV-DNA無感染性,Page ? 5,二、病原學---完整HBV顆粒形態(tài),,,,包膜：HBsAg無傳染性,,,核心部分：HBeAgHBcAg復制主體有傳染性,HBV基因組-----HBV DNA,Page ? 6,部分雙鏈的DNA分子長的為負鏈（黃色320

4、0bp），短的為正鏈（紅色）4個開放讀碼框架均位于負鏈分別是S、C、P、X前S蛋白與肝細胞受體間有識別及介導作用，刺激產生HBsAb,HBsAg,HBeAg,HBcAg,編碼具有反轉錄酶活性的大分子多肽，參與HBV的復制,,HBxAg,Page ? 7,HBV的生活周期和復制,cccDNA,HBV的常見變異,病毒和宿主因素及外源性的選擇性壓力，決定了HBV優(yōu)勢毒株的構成外源性壓力包括： 應用抗病毒藥物：核苷（酸）類似物，α-干

5、擾素 乙型肝炎免疫球蛋白和疫苗常見的變異包括： BCP、前C區(qū)和核心區(qū) 包膜基因的變異，HBV-RT區(qū),Page ? 8,HBV抵抗力,對外界抵抗力很強30-32℃可存活至少6個月-20 ℃可存活15年能耐受60℃1小時，乙醚6小時，100℃煮沸2分鐘即可滅活對0.5%過氧乙酸、3%漂白粉液、5%次氯酸鈉和環(huán)氧乙烷等消毒劑敏感,Page ? 9,,三、流行病學,Page ? 10,全球性的健康問題呈世界性流行，主

6、要流行于亞洲、非洲、歐洲南部和拉丁美洲，但不同地區(qū)HBV感染的流行強度差異很大據(jù)世界衛(wèi)生組織報道，全球約20億人曾感染過HBV，其中3.5億人為慢性HBV感染者，每年約有100 萬人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和原發(fā)性肝細胞癌乙肝HBsAg（表面抗原）攜帶率為2%-20%之間，按攜帶情況≥8%、2%-7%、＜2%，分為高、中、低流行區(qū),流行病學:國內情況,我國屬HBV感染高流行區(qū)（2006年）一般人群的HBsAg陽性率為7.

7、18% ,5歲以下兒童已降至0.96%我國流行的HBV血清型主要是adrq+和adw2，少數(shù)為ayw3 (主要見于新疆、西藏和內蒙古自治區(qū))基因型主要為C型和B型，西藏等地區(qū)主要為D型,Page ? 11,流行病學-傳染源,急、慢性乙肝患者慢性HBsAg攜帶者（如HBsAg陽性的肝硬化、肝癌等）血中HBV-DNA水平是評估傳染性強弱的主要指標,Page ? 12,流行病學-傳播途徑,Page ? 13,流行病學-易感性,人群對H

8、BV普遍易感新生兒 HBsAg陽性者的家庭成員 經(jīng)常接觸乙型肝炎患者的醫(yī)務人員,Page ? 14,流行病學-我國流行特征,長江以南高于長江以北農村高于城市南部沿海地區(qū)高于西北邊疆男性多于女性無明顯季節(jié)性，散發(fā)流行HBsAg攜帶者中 HBeAg陽性率平均為31.94% 1-14歲組，平均為53.32%，15歲以后隨年齡增長而下降 40-59歲組下降至12.3%,Pag

9、e ? 15,,流行病學-自然史,Page ? 16,6個月,,,高危因素：病毒載量高e抗原持續(xù)陽性ALT水平高或反復波動酗酒合并HCV、HDV、HIV感染,,腫瘤死亡第2位38萬人/年,圍生期兒90%嬰幼兒時期25-30%青少年和成人5-10%,HBV,流行病學-自然史分期,Page ? 17,分期,特點,,四、發(fā)病機制與病理改變,發(fā)病機制尚不完全清楚HBV不會直接引起肝細胞損害，而主要是與宿主的免疫應答有關,Pa

10、ge ? 18,,宿主的非特異性免疫反應宿主的病毒特異性CD4+T細胞反應宿主的病毒特異性CD8+T細胞反應宿主的免疫遺傳學因素病毒因素,,免疫應答,1.全小葉病變2.肝細胞腫脹、水樣變性、嗜酸變性3.嗜酸小體形成、肝小葉內有散在的點狀及灶狀壞死4.肝細胞再生、肝竇庫普弗細胞增生5.肝竇、實質內有炎性細胞浸潤：淋巴、單核、漿細胞6.匯管區(qū)：輕至中度炎癥7.有黃疸者：小葉內有膽汁淤積，毛細膽管內有膽栓8.淤膽

11、型肝炎患者：小膽管淤膽及膽栓形成，肝細胞變性及壞死輕，肝細胞內有膽色素沉著，匯管區(qū)可見炎性細胞浸潤和小膽管增生,Page ? 19,病理改變------急性乙型肝炎,病理改變------慢性乙型肝炎,根據(jù)病變輕重不同：慢性肝炎組織學分級分期標準,Page ? 20,病理改變------肝衰竭：,根據(jù)病理組織學特征和病情發(fā)展速度，分四類：急性肝衰竭（ALF)： 1.一次性壞死，壞死面積≥肝實質的2/3

12、2.亞大片壞死或橋接壞死，伴存活肝細胞嚴重變性，肝竇網(wǎng)狀支架不塌陷或非完全塌陷亞急性肝衰竭（SALF）： 1.新舊不等的亞大片壞死或橋接壞死 2.較陳舊的壞死區(qū)網(wǎng)狀纖維塌陷，或有膠 原纖維沉積 3.殘留肝細胞有程度不等的再生，并可見細、小膽管增生和膽汁淤積慢加急性（亞急性）肝衰竭（ACLF）： 在慢性肝病病理損害基礎上，新發(fā)

13、程度不等的肝細胞壞死性病變慢性肝衰竭（CLF）： 彌漫性肝纖維化以及異常結節(jié)形成，可伴有分布不均的肝細胞壞死,Page ? 21,,Page ? 22,五、臨床表現(xiàn)---感染HBV后的臨床類型,,,,此處添加內容,此處添加內容,此處添加內容,數(shù)量、 復制能力、 免疫逃逸株,雙擊添加標題文字,年齡、易感或拮抗基因多態(tài)性、免疫力,病毒因素,宿主因素,結局,1.急、慢性HBV感染2.慢性乙型肝炎3.乙型肝炎肝硬化

14、4.代償期肝硬化5.失代償期肝硬化6.非活動性HBsAg攜帶狀態(tài)7.乙型肝炎痊愈8.乙型肝炎急性惡化或反跳9.乙型肝炎再激活10.HBsAg清除11.HBeAg血清轉換12.HBeAg逆轉13.暴發(fā)性乙型肝炎14.隱匿性HBV感染,相互作用,臨床表現(xiàn),潛伏期：30-160天，平均60-90天成人HBV感染 1.95%可以最終痊愈，伴有血清HBsAg消失和HBs出現(xiàn) 2.30%急性感染者表現(xiàn)為黃疸

15、型肝炎，其中0.1-0.5%為爆發(fā)性肝炎急性肝炎 急性黃疸型肝炎：發(fā)熱、乏力、食欲不振、惡心、嘔吐、上腹飽脹、 尿色加深，鞏膜皮膚黃染，便顏色變淺及皮膚瘙癢 脾臟輕度腫大，持續(xù)2-6周，整個病程約2-4月 急性無黃疸型肝炎：無黃疸，癥狀較輕，不易早期診斷 病情遷延發(fā)展為慢性乙型肝炎

16、 慢性肝炎 重癥：食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹、乏力、黃疸、肝脾腫大 肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、出血傾向、內分泌紊亂 輕癥：無癥狀或癥狀輕,Page ? 23,,,臨床表現(xiàn),Page ? 24,肝衰竭:迅速加深的黃疸、凝血酶原活動度明顯降低（＜40%）、肝性腦病,臨床表現(xiàn),淤膽型肝炎：急性多見，主要表現(xiàn)： 1.肝內膽汁淤積的表現(xiàn)： 大便色淺、皮膚瘙癢、黃疸重、深

17、茶色尿 2.血膽紅素明顯升高，以結合膽紅素升高為主 3.尿膽紅素（+），尿膽原、尿膽素（-）或減少 4.血清ALP、r-GT明顯升高 5.血清膽固醇升高 6.PTA正常 7.B超：肝內外膽管不擴張，膽囊不大 8.病程＞3周 慢性HBV攜帶者： 無自覺癥狀、無肝臟及脾臟腫大、肝功能正常,Page ? 25,,六、實驗室及輔助檢查,常規(guī)檢查生化學檢查血清學檢測HBV標志物血清HBV-D

18、NA的檢測HBV基因分型和耐藥變異的檢測肝組織學檢查影像學檢查,Page ? 26,1.常規(guī)檢查,血常規(guī)：WBC正?；颉?，L↑ 可出現(xiàn)異性淋巴細胞，<10% 合并肝硬化、重肝者，可出現(xiàn)WBC、PLT↓尿常規(guī)：合并黃疸者，尿膽紅素（+），尿膽原和尿膽素↑合并乙肝相關性腎炎時：尿蛋白（+）、血尿淤膽型肝炎時：尿膽紅素（+++） 尿膽原和尿膽素↓或消失,Pag

19、e ? 27,2.生化學檢查,一、生化肝功： ALT、AST----反應肝細胞損傷的程度，最常用 BIL---與肝細胞壞死程度有關，需與肝內、外膽汁淤積鑒別 肝衰竭患者呈進行性↑，每天上升≥1倍正常上限，膽酶分離 CHE----反應肝臟合成功能 ALB----反應肝臟合成功能,白/球比例倒置二、凝血酶像： PT---反應肝臟凝血因子合成功能 PTA---正常＞70%，≤40%為肝衰

20、的的標準，＜20%提示預后不良三、血脂：重肝：Chol↓； 淤膽型肝炎： Chol↓四、腫瘤標志物：AFP--提示大量肝細胞壞死后的肝細胞再生，監(jiān)測HCC五、血氨：升高--肝性腦病六、肝纖維化四項： 血清透明酯酸、Ⅲ型前膠原肽、Ⅳ型膠原、層黏蛋白,Page ? 28,3.血清學標志物檢測及其意義,Page ? 29,4.血清HBV-DNA檢測,是HBV傳染和復制的直接標記；療效檢測出現(xiàn)早熒光定量PCR方法測定拷貝/

21、ml表示或IU/ml，1IU=5拷貝正常值＜103copy/mlHBV基因分型和耐藥變異的檢測 1.特異性引物PCR法 2.限制性片段長度多態(tài)性分析法（RFLP） 3.先行探針反向雜交法（INNO-LiPA） 4.基因序列測定法 5.實時PCR法（real-time PCR）,Page ? 30,5.肝組織學檢查和影像學檢查,組織學檢查： 了解肝臟炎癥和纖維化程度 選擇抗病毒藥物 療效考

22、核、預后判斷 鑒別診斷影像學檢查： B超、彩超、彈性超聲、CT 、MRI等,Page ? 31,,七、診斷與鑒別診斷,流行病學資料+臨床癥狀+體征+實驗室檢查+肝組織學檢查,Page ? 32,Page ? 33,Page ? 34,,八、并發(fā)癥,肝硬化：最常見肝細胞性肝癌（HCC）：最常見的病因是乙型肝炎肝性腦?。簢乐馗尾〉某Ｒ姴l(fā)癥出血：以上消化道出血最常見繼發(fā)感染：腹膜炎、肺部、腸道感染、膽囊炎、膽管炎、敗血癥等

23、肝腎綜合征和急性腎功能衰竭：提示預后不良電解質紊亂：低鈉、低鉀或高鉀HBV相關性腎炎： 可有水腫、高血壓 尿蛋白陽性、尿鏡檢有RBC、WBC及各種管型、晚期可出現(xiàn)尿毒癥 腎活檢：膜性或膜增值性腎炎， 腎組織疫組化檢查：腎小球系膜和毛細血管基底膜上有HBsAg、 HBeAg、HBcAg及IgG、IgM和補體復合物沉積,Page ? 35,,

24、九、預后,隨著核苷類藥物、α干擾素的廣泛應用，肝臟移植的開展、早期肝癌診斷率的提高，慢性乙型肝炎的預后的到了顯著改善重型肝炎預后差 急性及亞急性重型肝炎的病死率約為50% 慢性重型肝炎病死率預約70%以上,Page ? 36,,十、治療,急性乙型肝炎 1.一般為自限性疾病 2.約95%以上患者經(jīng)過充分休息、適 當營養(yǎng)、一般護肝藥物 3.清淡、易消化飲食 4.補充維生素及能量、葡萄糖

25、5.黃疸和肝功能異常者：甘草酸 6.一般不需抗病毒,Page ? 37,最大限度地長期抑制或消除HBV減輕肝細胞炎癥壞死及肝纖維化減少和防止肝硬化、HCC及其并發(fā)癥改善生活質量、延長存活時間,Page ? 38,慢性乙型肝炎治療總體目標,α干擾素：（普通干擾素α、聚乙二醇α干擾素）；核苷（酸）類似物,Page ? 39,慢性乙型肝炎治療---1.抗病毒,慢性乙型肝炎治療---2.免疫調節(jié),有抗病毒適應癥，不能耐受或不愿接受干

26、擾素或核苷類藥物治療者胸腺肽α1（胸腺法新、日達仙）1.6mg ih BIW增強機體非特異性免疫功能不良反應小、耐受性好、價格昂貴,Page ? 40,慢性乙型肝炎治療,3.改善肝功能：甘草酸制劑： 復方甘草酸苷（美能） 甘草酸二銨（天晴甘平）肝細胞膜保護劑： 還原型谷胱甘肽（綠汀諾、古拉定、阿托莫蘭） 多希磷脂酰膽堿（易善復）4.抗纖維化治療：苦參堿5.對癥治療：營養(yǎng)支持,Page ? 41,,十一

27、、預防,1.管理傳染源： 對患者登記、統(tǒng)計，對患者家屬進行消毒、隔離和預防的指導2.切斷傳播途徑： 注意個人衛(wèi)生，牙具、剃須刀等用具與他人分開 不共用剃須刀和牙具等用品 進行正確的性教育，若性伴侶為HBsAg陽性者，應接種乙肝疫苗 對有多個性伴侶者應定期檢查，加強管理，性交時應用安全套 對HBsAg陽性的孕婦，應避免羊膜腔穿刺，并縮短分娩時間，保證胎盤的完整性，盡量減少新生兒暴露于母血的機會3.保護易感人群：

28、 接種乙肝疫苗是預防HBV感染最有效的保護方法,Page ? 42,接種乙肝疫苗的程序,接種對象：新生兒，嬰幼兒、高危人群免疫程序：0.1.6月接種部位：,Page ? 43,,,兒童和成人：上臂三角肌中部肌肉內,新生兒：大腿前部外側肌肉內,高危人群------快速免疫程序：一、0，7,21天，按0天算起，滿一年加強一針二、0,1,2月， 按0天算起，滿一年加強一針,常用的乙肝疫苗,進口,HBsAg陽性母親的嬰兒預防及意外

29、暴露后的處理,HBsAg陽性母親的所生的嬰兒出生后盡快注射HBIG，不超過24小時，同時按0，1，6月程序進行全程接種乙肝疫苗新生兒12小時內注射HBIG和乙肝疫苗后，可以接受HBsAg陽性母親的母乳意外暴露后的預防1.立即檢測HBV-DNA、乙肝三系統(tǒng)、ALT、AST 并在3個月和6個月時復查2.如已接種過乙肝疫苗，且HBs≥10mIU/ml，不需特殊處理3.如未接種乙肝疫苗，或雖接種過乙肝疫苗，但HBs＜10mIU/m