國(guó)際乙肝防治河南乙肝?？漆t(yī)院2016

1、最新國(guó)際乙肝防治,河南公安醫(yī)院,優(yōu)化慢乙肝治療策略的展望,用更好的治療手段以獲得停藥后疾病持續(xù)緩解,乙肝病毒e抗原(HBeAg)血清轉(zhuǎn)換乙肝病毒(HBV)DNA檢測(cè)不到乙肝病毒表面抗原(HBsAg)血清轉(zhuǎn)換 縮短治療時(shí)間，減少不良反應(yīng) 降低核苷類似物耐藥風(fēng)險(xiǎn)采用標(biāo)準(zhǔn)方法定量檢測(cè)病毒抗原更個(gè)體化的治療乙肝研究出更合理，更有效的聯(lián)合治療方案,,

2、各指南的熱門(mén)話題,AASLD, APASL 及EASL指南熱點(diǎn)話題哪些患者需要治療?選擇何種藥物治療?何時(shí)能夠停止治療?,美國(guó)肝病研究協(xié)會(huì)（AASLD）慢乙肝指南,,哪些患者應(yīng)該治療,哪些患者應(yīng)該治療，這并不是主要問(wèn)題，重要的是何時(shí)開(kāi)始治療： 立刻治療還是繼續(xù)監(jiān)測(cè)？ 等到有治療指征時(shí)治療？所有HBV攜帶者都是潛在需要治療的患者現(xiàn)在不需要治療的患者將來(lái)還是有可能需要治療-HBV復(fù)制狀態(tài)改變、肝臟炎癥活動(dòng)

3、程度的改變-可以提供更多、更好的治療方案,何時(shí)開(kāi)始治療,,利 益,風(fēng) 險(xiǎn),,患者年齡及費(fèi)用選擇,不良反應(yīng)藥物耐藥,-確切療效-長(zhǎng)期持續(xù)應(yīng)答,如果不治療可能出現(xiàn)的嚴(yán)重后果如果治療可能出現(xiàn)的長(zhǎng)期獲益,AASLD慢乙肝患者治療指南,AASLD肝硬化患者治療指南,何時(shí)開(kāi)始治療？,延遲治療的患者 －免疫耐受期的年輕患者 －無(wú)活動(dòng)攜帶狀態(tài)患者需要治療患者 －處于免疫耐受狀態(tài)且年齡＞40歲 －HBV

4、DNA及ALT波動(dòng)的患者 －有HCC家族史患者需要立刻治療的患者 －急性肝衰竭 －失代償性肝硬化 －慢性肝炎急性進(jìn)展期 －代償性肝硬化且HBV DNA ＞2000IU/ml －肝硬化前期，生化學(xué)/組織學(xué)提示有炎癥活動(dòng)或者纖維化，并持續(xù)高HBV DNA,選擇何種藥物治療？,何時(shí)停止治療？,Pegylated干擾素－有限療程：12月（HBeAg ＋ ＆ HBeAg － ）核苷（酸）類

5、似物－ HBeAg＋ HBeAg血清轉(zhuǎn)換 ≥6月鞏固治療－ HBeAg－ 治療終點(diǎn)不清，HBsAg轉(zhuǎn)陰后－代償性肝硬化 終身； HBsAg轉(zhuǎn)陰后， HBeAg血清轉(zhuǎn)換后 鞏固治療－失代償性肝硬化 終身,,,,,,,亞太肝病研究協(xié)會(huì)（APASL）慢乙肝指南,,,,I級(jí)至少1個(gè)設(shè)計(jì)良好的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)II級(jí) 設(shè)計(jì)良好的隊(duì)列或病例對(duì)照研究III級(jí)

6、 病例系列，病例報(bào)告或有缺陷的臨床試驗(yàn)IV級(jí) 受敬重的權(quán)威人士根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，描述性研究或?qū)＜椅瘑T會(huì)報(bào)告給出的意見(jiàn),建議的證據(jù)等級(jí),那些患者應(yīng)該治療&何時(shí)開(kāi)始,,,建議 4 ALT>2x ULN且HBV-DNA >2.0x104 IU/ml (1x105拷貝/ml)HBeAg (+)患者或 > 2x103 IU/ml (1x104拷貝/ml的HBeAg (–)患者應(yīng)考慮治療 (I),,,患者 ALT

7、進(jìn)行性升高或ALT>5x ULN可能是病情進(jìn)展并惡化，隨后: ? 重型肝炎 或 肝功能失代償: 盡可能早開(kāi)始治療 (II) ? 自發(fā) HBeAg 血清轉(zhuǎn)換/清除: 觀察3-6 月 (II),何種藥物開(kāi)始治療,,,建議 5患者可用a干擾素, 聚乙二醇干擾素, 恩替卡韋, 阿德福韋酯, 替比夫定或拉米夫定治療 (I) 胸腺肽-a

8、 也可應(yīng)用 (I). 對(duì)于可能出現(xiàn)或已有肝功能失代償?shù)幕颊咄扑]用拉米夫定(II). 恩替卡韋及替比夫定在這種情況下同樣可以用 (III),*考慮療程, 成本, 起效速度 及不良反應(yīng),,,,a干擾素: 對(duì) HBeAg (+) 患者治療 4-6個(gè)月而對(duì)HBeAg (-) 患者至少治療1年 (I) 聚乙二醇干擾素: 對(duì) HBeAg (+) 患者至少治療6個(gè)月 (II) 而對(duì) HBeAg (-) 患者至少治療 12個(gè)月(I) 胸腺肽

9、 a1: 6 個(gè)月(I),* 治療后觀察6-12個(gè)月,治療終點(diǎn)&何時(shí)停止治療,建議 8,治療終點(diǎn)&何時(shí)停止治療,,,對(duì)HBeAg (+) 患者, 當(dāng)HBeAg 血清轉(zhuǎn)換后，同時(shí)相隔至少6個(gè)月的2次HBV DNA檢測(cè)不到時(shí)可停止治療 (II) 對(duì)HBeAg (-) 患者, 如果相隔6個(gè)月3次HBV-DNA檢測(cè)不到時(shí)可考慮停止治療 (II),建議 9,歐洲肝病研究協(xié)會(huì)（EASL）慢乙肝指南,,哪些患者應(yīng)該治療,HBeAg+

10、 和 HBeAg-患者治療指征相同治療指征依賴于HBV DNAALT肝組織活檢,特殊人群,免疫耐受患者無(wú)需治療輕度慢乙肝患者無(wú)需治療代償性肝硬化患者且HBV DNA檢測(cè)不到治療失代償性肝硬化患者迫切需要治療,如何治療,HBeAg＋或HBeAg－,PEG IFNHBV DNA<7logALT<3U,NAs恩替卡韋或替諾福韋或替比夫定,,,在12周時(shí)↓HBV DNA<1log,,如果在24w

11、或48wHBV DNA仍然+換NAs,,,治療終點(diǎn),1.HBsAg血清轉(zhuǎn)換2.HBeAg血清轉(zhuǎn)換3.NAs：HBV DNA檢測(cè)不到，預(yù)防耐藥4.IFN: HBV DNA<10 000copies/mL,EASL指南建議的治療終點(diǎn),理想的治療終點(diǎn)： (HBeAg陽(yáng)性及HBeAg陰性患者)持續(xù)的HBsAg消失伴/不伴HBsAg血清轉(zhuǎn)換,標(biāo)志炎癥完全緩解,長(zhǎng)期預(yù)后改善滿意的治療終點(diǎn)： (HBeAg陽(yáng)性患者)持續(xù)的HBeA

12、g血清轉(zhuǎn)換, 能改善預(yù)后基本的治療終點(diǎn)：(HBeAg陽(yáng)性及HBeAg陰性患者)NRTI治療維持的HBV DNA 檢測(cè)不到 或IFN 治療后持續(xù)的HBV DNA檢測(cè)不到,,聚乙二醇干擾素: HBeAg陽(yáng)性和陰性患者均為48周 核苷（酸）類似物治療在獲得e抗原血清學(xué)轉(zhuǎn)換后，應(yīng)再延長(zhǎng)治療6到12個(gè)月（優(yōu)先考慮） HBeAg(-)患者、沒(méi)有獲得e抗原血清學(xué)轉(zhuǎn)換HBeAg(+)患者、肝硬化患者( 包括已出現(xiàn)e抗原血清轉(zhuǎn)換的肝硬化

13、患者) 應(yīng)接受長(zhǎng)期治療,,EASL指南建議治療療程,HBeAg 血清學(xué)轉(zhuǎn)換: 是核苷（酸）類似物進(jìn)行有限治療的目標(biāo)研究表明，核苷（酸）類似物進(jìn)行治療時(shí), 在HBV DNA 檢測(cè)不到的條件下，如果獲得HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換，可以在繼續(xù)治療24周到48周后停止治療 HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換后，應(yīng)每隔6個(gè)月檢測(cè)HBsAg,HBeAg陽(yáng)性患者能用核苷（酸）類似物進(jìn)行有限治療,EASL Clinical Practice Guideline

14、s: Management of Chronic Hepatitis B. In Press,總結(jié)（1）,替比夫定對(duì)慢性乙型肝炎抗病毒治療療效是滿意的 HBeAg（＋）患者24周有45%HBVDNA檢測(cè)不到 2年有88％HBVDNA檢測(cè)不到 e抗原血清轉(zhuǎn)換可達(dá)29% 3年e抗原消失可達(dá)56%HBV復(fù)制中間體cccDNA，核苷（酸）類耗盡此復(fù)制中間體需14.5年，有難度現(xiàn)

15、有資料證明替比夫定對(duì)HBsAg下降，消失，s抗原血清轉(zhuǎn)換有作用，因而有希望,總結(jié)（2）,替比夫定目前資料有兩方面1.對(duì)免疫方面有促進(jìn)作用（武漢，徐州，重慶）2.對(duì)HBsAg下降消失及s抗原血清轉(zhuǎn)換Warsthorn在2009年歐洲肝病年會(huì)上報(bào)到：162例病例，9例s抗原消失（5.6%），其中有s血清轉(zhuǎn)換5例 有三個(gè)模式：（1）快速下降,（>1log10IU/ml)有18名，其中

16、 8例3年后s抗原消失 （2）緩慢下降占47%，其中1例3年后消失 （3）波動(dòng)下降占35%3年后有91/162病人e抗原消失（占56%）中，同時(shí)伴有s抗原消失占9%（其中包括血清轉(zhuǎn)換）,K.Wursthorn，et.al,KINETICS of HBsAg decline in HBeAg+, C