隱匿性乙肝

1、隱匿性乙肝（Occult Hepatitis B）與輸血安全,2013-7-1,歷年隱匿性HBV感染的研究文獻(xiàn),,什么是隱匿性乙肝？乙肝簡(jiǎn)介隱匿性乙肝簡(jiǎn)介為什么會(huì)發(fā)生？如何檢測(cè)？有什么輸血風(fēng)險(xiǎn)？,乙型肝炎防控的豐碑,1965：Blumberg、Alter等發(fā)現(xiàn)“澳抗” ，獲1976年諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)1970：Alter大力倡導(dǎo)獻(xiàn)血員中HBV篩查，開創(chuàng)了輸血安全醫(yī)學(xué)1981：Beasley等證實(shí)乙肝免疫球蛋白可以有效阻斷乙肝母嬰

2、傳播的發(fā)生1981：Beasley、陳定信等證實(shí)乙肝病毒感染可以引起肝癌1983：Gerin等研制出全球第一個(gè)乙型肝炎疫苗——乙肝血源疫苗，并由Merck公司上市1986：Rutter等研制出人類歷史上第一個(gè)基因工程疫苗——重組乙肝疫苗并由Merck公司上市,20億人感染，4億慢性攜帶者，每年50萬(wàn)人死亡,乙肝的流行情況,,全球HBV感染流行示意圖,中國(guó)乙肝流行概況,是中國(guó)危害最大的疾病之一每年全球因乙肝導(dǎo)致的死亡中，超過(guò)1/3

3、發(fā)生在中國(guó) (N=280,000). 總?cè)丝谥屑s10%為HBV慢性感染者 (1.3億).總?cè)丝谥屑s60%曾經(jīng)感染過(guò)HBV. 每年新報(bào)告乙肝患者超過(guò)100萬(wàn)例.,State of world’s vaccine and immunization. WHO, UNICEF, The World Bank, 2002National serosurvey in 1992, China.,,,,,,,基因型,主要分布的國(guó)家和地區(qū),A,B

4、,C,D,E,F,G,H,西歐、北歐、北美、中非,東南亞、中國(guó)、日本,東亞、中國(guó)、日本、波利尼西亞等,南歐、地中海、印度,西非,美國(guó)土著人、波利尼西亞、中南美,美國(guó)、法國(guó),尼加拉瓜、墨西哥、美國(guó),,,,血清型,adw2 ayw1,adw2 ayw1,adw2 adrq+ adrq- ayr,ayw2 ayw3,ayw4,adw4q- adw2 ayw4,adw2,?,I,2008年在越南和老撾發(fā)現(xiàn),HBV基因型及血清型,HBV

5、的病毒結(jié)構(gòu)和基因組結(jié)構(gòu),Dane顆粒:管狀顆粒:球形顆粒＝1:20:10000,部分雙鏈DNA，3.2 kb 高度重疊的4個(gè)ORFs復(fù)制過(guò)程需經(jīng)過(guò)反轉(zhuǎn)錄,Dane顆粒為感染性顆粒,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Interaction,,,Virion,,Nucleus,Hepatocyte,translation,,,,,,,,,,,,,encapsidation reverse transcription,,pg

6、RNA,DNA (-),,,,,,,,,cccDNA amplification,,,transcription,mRNA,pgRNA,AAA,,,AAA,AAA,,AAA,,,cccDNA,,,,,,,,,,,,,,entry,polymerase,,,,,,DNA (+),(+) strand synthesis,,,,,virion secretion,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

7、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,HBeAg,HBsAg,,,Receptor,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,ER,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,viral proteins secretion,,,ER,HBV的生命周期,,,,,,,Integrated DNA,From Dr M Buti,,,,,,,,,,,,,,,

8、,,,,,,,HBV感染的轉(zhuǎn)歸,HBV急性感染,90% 新生兒,25–30% 兒童,<10% 成人,進(jìn)行性慢性肝炎,肝硬化,原發(fā)性肝癌,死亡,失代償性肝硬化,靜止型攜帶狀態(tài),EASL Consensus Guidelines. J Hepatol 2003;Lok, McMahon. Hepatology 2004 (AASLD Guidelines),,,,,,,慢性感染,,15–40%,重癥肝炎,,~2%,,,病毒清除,最主

9、要危害,HBsAg陽(yáng)性史超過(guò)6個(gè)月,,HBV臨床檢測(cè)的指標(biāo),肝功能（主要是丙谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶ALT）乙肝病毒感染標(biāo)志物HBV DNA兩對(duì)半 抗原 抗體 外膜—— HBsAg HBsAb 核殼分泌蛋白——HBeAg HBeAb 核殼結(jié)構(gòu)蛋白——HBcAb肝組織病理學(xué)檢查,乙肝病毒血清學(xué)標(biāo)志物意義,,

10、隱匿性乙肝簡(jiǎn)介,Occult Hepatitis B virus infection2008年歐洲肝病研究協(xié)會(huì)（EASL）的OBI工作組對(duì)OBI進(jìn)行了定義。 2008 international workshop on OBI, European Association for the Study of the Liver (EASL),隱匿性感染定義： HBsAg—，肝臟HBV DNA+，WP除外廣泛定義： HBsA

11、g(-) ， HBV-DNA(+)沉默性(Silent)感染，潛隱性(latent)感染,,,隱匿性乙肝四種模式,接受過(guò)疫苗接種,中國(guó)輸血雜志2011年 第12期 張麗,,傳染性大,隱匿性乙肝危害,它是一種特殊形式的乙肝病毒感染，可通過(guò)輸血、器官移植等傳播乙肝病毒，并與慢性肝病、肝細(xì)胞肝癌及慢性丙肝發(fā)生、發(fā)展及治療有關(guān),隱匿性HBV發(fā)生可能原因,病毒相關(guān)：HBsAg “a”表位突變,導(dǎo)致當(dāng)前診斷試劑所用的抗體結(jié)合力下降免疫

12、逃逸：HB疫苗、HBIg、機(jī)體免疫應(yīng)答的選擇壓力耐藥突變：核苷類抗HBV藥物的選擇壓力導(dǎo)致P區(qū)突變，而S區(qū)基因完全位于P區(qū)之內(nèi)診斷試劑的選擇壓力：發(fā)生于抗病毒治療、母嬰阻斷、控制醫(yī)源傳播、從業(yè)人員體檢等過(guò)程中的診斷選擇壓力,病毒相關(guān)：病毒處于極低復(fù)制水平病毒變異（X基因、P基因、啟動(dòng)元件區(qū)域等） 突變?cè)趩?dòng)元件處，導(dǎo)致病毒低水平復(fù)制。有一些突變也可導(dǎo)致血清中DNA水平下降，肝內(nèi)DNA水平明顯上升與其他病毒共感染，相

13、互抑制，如HCV RodriguezInigo等也發(fā)現(xiàn)，同時(shí)感染HBV和HCV的肝細(xì)胞中HBV DNA的水平低于只感染HBV的肝細(xì)胞［24］。 Khattab等發(fā)現(xiàn)，在對(duì)合并OBI的HCV慢性感染者進(jìn)行HCV抗病毒治療時(shí)，隨著HCV復(fù)制被抑制，HBV載量增加［23］。病毒突變導(dǎo)致的HBsAg分泌障礙,隱匿性HBV發(fā)生可能原因,宿主相關(guān)：處于急性乙肝恢復(fù)后或慢性乙肝自然陰轉(zhuǎn)階段；抗病毒治療的后期階段外周血單個(gè)核細(xì)

14、胞（PBMC）的HBV感染 有研究發(fā)現(xiàn)，在某些病人自發(fā)或藥物清除HBsAg 4 年后，仍可在外周血單核細(xì)胞檢測(cè)出HBV DNA［21］； Tai等報(bào)道，一位抗HBs和抗HBc陽(yáng)性的婦女在接受了血清抗HBc陽(yáng)性供體肝移植，移植5個(gè)月時(shí)發(fā)現(xiàn)HBsAg陽(yáng)性，移植10 年后血清HBV DNA陰性，但肝臟和外周血單核細(xì)胞仍可檢測(cè)到HBV DNA［22］4.宿主免疫應(yīng)答異常、肝內(nèi)細(xì)胞因子異常等 在機(jī)體免疫功能低下或免疫耐受

15、狀態(tài)下，可能無(wú)法清除低水平的病毒而出現(xiàn)OBI。,隱匿性HBV發(fā)生可能原因,檢測(cè)試劑相關(guān)：靈敏度、型特異性（單抗相關(guān)） 當(dāng)血清中病毒的特異性抗原或抗體水平低于該試劑盒檢測(cè)靈敏度時(shí)，可能漏檢HBsAg，從而可能做出OBI的診斷。,隱匿性HBV發(fā)生可能原因,匿性HBV感染的診斷,肝臟活檢。不易采樣核酸檢測(cè)（NAT）。是隱匿性HBV感染診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。熒光PCR檢測(cè)靈敏度高于酶聯(lián)免疫法檢測(cè)的靈敏度，可以發(fā)現(xiàn)兩遍酶免中漏檢的部分隱匿性感

16、染樣本。HBcAb篩查。HBcAb是HBV感染的間接指標(biāo)，HBcAb單陽(yáng)的人群中存在相對(duì)較高比例（~5%）的OBI，部分發(fā)達(dá)國(guó)家用于血液篩查。新型試劑。如超敏廣譜表面抗原（HBsAg Ultra)，Dane Ag（聯(lián)合檢測(cè)前S1與核心抗原），HBcrAg，HBcAg等。,尚缺乏統(tǒng)一的、標(biāo)準(zhǔn)化的檢測(cè)方法,匿性HBV感染的診斷,,2、核酸檢測(cè)（NAT）,多區(qū)段套式PCR（In house）。采用多套針對(duì)HBV基因組不同區(qū)段的引物平行檢測(cè)

17、，是檢測(cè)隱匿性HBV感染的經(jīng)典方法，但操作煩瑣，不適用與大規(guī)模篩查。核酸檢測(cè)系統(tǒng)：包括Roche COBAS MPX 等，專為血液篩查試劑設(shè)計(jì)，可常規(guī)應(yīng)用。核酸序列測(cè)定：可以克服引物或探針區(qū)序列變異影響，因此一般需用多區(qū)段套式PCR輔以測(cè)序確認(rèn)。,Linauts et al.Transfusion 2008,,3、HBcAb,是敏感的HBV感染指標(biāo) (繼往HBV感染和現(xiàn)癥HBV感染)。在HBV低流行（HBcAb陽(yáng)性率在0.5%-1

18、0%左右）的部分發(fā)達(dá)國(guó)家被用于血液安全篩查。HBcAb單陽(yáng)有相對(duì)較高的HBV攜帶風(fēng)險(xiǎn)，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值約5%。（EI-Zaatari et al. J Hosp Infect 2007)國(guó)產(chǎn)HBcAg試劑仍采用競(jìng)爭(zhēng)法，靈敏度和特異度與Abbott試劑（采用雙抗原夾心法）有較大差距,4、Dane-ELISA(廈大研制),PreS1: 主要存在于Dane’s顆粒及管狀顆粒，與HBV DNA有很好的相關(guān)性。 aa21-47肽段是HBV與肝細(xì)胞

19、的結(jié)合位點(diǎn)之一，高度保守。,HBcrAg（HBcAg+HBeAg） :HBcAg組成病毒衣殼，免疫壓力小，高度保守,在血液中僅存在于Dane’s顆粒內(nèi)，包裹于病毒外膜內(nèi)。HBeAg為病毒復(fù)制指標(biāo)與HBV-DNA密切相關(guān),,獨(dú)立于HBsAg之外的HBV抗原檢測(cè)指標(biāo)，不受HBsAg突變的影響。可用于隱匿性HBV篩查，尤其是HBsAg突變株（“false”O(jiān)BI）的檢測(cè),隱匿性HBV經(jīng)血傳播的風(fēng)險(xiǎn),歷史：1978年，美國(guó)學(xué)者首次報(bào)道了一

20、起HBsAg(-) /HBcAb(+)的血液導(dǎo)致的受血者HBV感染。1991年， 法國(guó)學(xué)者用HBsAg(-)/DNA(+)的血漿接種大猩猩，觀察到急性乙肝的發(fā)生。1996年后，在全球獻(xiàn)血員和各種肝臟疾病患者中有越來(lái)越多的隱匿性HBV感染報(bào)道。,,隱匿性HBV經(jīng)血傳播的風(fēng)險(xiǎn),隱匿性HBV經(jīng)血傳播的風(fēng)險(xiǎn),隱匿性HBV經(jīng)血傳播的風(fēng)險(xiǎn),隱匿性HBV經(jīng)血傳播的風(fēng)險(xiǎn),隱匿性HBV經(jīng)血傳播的風(fēng)險(xiǎn),,隱匿性HBV經(jīng)血傳播的風(fēng)險(xiǎn),,隱匿性HBV經(jīng)血傳

21、播的風(fēng)險(xiǎn),德國(guó)案例一名獻(xiàn)血13次的OBI攜帶者，病毒載量7-60IU/ml,抗-HBs為20-40mIU/ml，其13次獻(xiàn)血受血者無(wú)1例被感染。當(dāng)?shù)?4次獻(xiàn)血時(shí)，病毒載量180IU/ml感染了2名受血者。提示當(dāng)病毒載量增加時(shí)，低抗-HBs中和作用可能無(wú)效。 中國(guó)輸血

22、雜志 2011年12期 張麗,,,,獻(xiàn)血者中存在較高OBI比例，OBI突變導(dǎo)致酶免檢測(cè)漏檢；窗口期問題----引入NAT勢(shì)在必行是保證血液安全的重要措施,獻(xiàn)血者NAT檢測(cè),我站2009年和2010年分別應(yīng)用單人份NAT系統(tǒng)與六混樣NAT系統(tǒng)檢測(cè)1萬(wàn)人份，各檢出OBI 8例（0.8‰）與10例（ 1‰ ）我站自2011年7月起開始應(yīng)用ROCHE cobas s201系統(tǒng)進(jìn)行常規(guī)獻(xiàn)血者NAT；到2013年4月底為止，共計(jì)檢測(cè)7989

23、5酶免陰性的獻(xiàn)血者，其中NAT（+）93例（1.16‰）；OBI 74例（0.93‰）臺(tái)灣地區(qū)應(yīng)用ROCHE cobas 檢測(cè)獻(xiàn)血者OBI比率也是1.1‰[LI lei et al,Transfusion,2008] 目前臺(tái)灣尚未常規(guī)開展NAT檢測(cè),獻(xiàn)血者NAT檢測(cè),小結(jié),在我國(guó)這樣一個(gè)HBV高流行區(qū)，隱匿性HBV感染也有較高比例病毒突變對(duì)抗原反應(yīng)有影響，僅靠檢測(cè)HBsAg不能完全排除HBV，引入核酸檢測(cè)可以降低隱匿性乙肝的漏