一例結(jié)核性胸膜炎病例討論

1、,,一例結(jié)核性胸膜炎病例討論,2024年1月21日星期日,魚(yú),,,目錄,Contents,· 病例簡(jiǎn)介 · 用藥分析· 問(wèn)題分析· 知識(shí)拓展· 討論,,,,1,,病例簡(jiǎn)介,,,乙胺丁醇(E),,CSWADI,,,,,,,,,,,,,,,,,,,陳某男21歲,時(shí)間,診斷,入院,住院,時(shí)間,診斷,轉(zhuǎn)科,2016-07-22,內(nèi)一科

2、 +4床,2016-08-03,結(jié)核性胸膜炎,內(nèi)四科 24床,右側(cè)胸腔積液原因待查：胸膜炎？肺炎？,11天,2016-07-26,,· · ·,現(xiàn)病史,主訴,右胸痛1+月，加重伴咳嗽、發(fā)熱3+天。,近1+月來(lái)，患者感右側(cè)胸廓前下?tīng)砍稑犹弁床贿m，與呼吸有關(guān)，深吸氣時(shí)疼痛明顯，未重視；入院前約3+天，患者自覺(jué)受涼后出現(xiàn)陣陣咳嗽，以干咳為主，幾乎無(wú)痰；感發(fā)熱出汗；同時(shí)感右側(cè)胸痛不適程度較前加重；于院外輸液治

3、療效差；3+天來(lái)感咳嗽、胸痛癥狀逐漸加重，并感胸悶、頭昏不適。,,病程記錄,7.24患者神志清楚，精神可，吐詞清楚，自訴感胸痛、發(fā)熱、咳嗽不適。治療不變。必要時(shí)需行診斷性抗結(jié)核治療。胸腔穿刺抽液術(shù)，抽胸水送常規(guī)、生化、病檢。,病程記錄,7.26體溫在37.5℃左右。胸水常規(guī)：顏色 黃色、性狀 微濁有凝塊、有核細(xì)胞 2440 10^6/L、單個(gè)核 74 %、多個(gè)核 26 %、李凡他試驗(yàn) 弱陽(yáng)性；胸水生化：腺苷脫氨酶 45.49 mmol/

4、L、總蛋白 46.8 g/L、乳酸脫氫酶 743 IU/L。請(qǐng)內(nèi)四科姚遠(yuǎn)副主任醫(yī)師會(huì)診，診斷結(jié)核性胸膜炎、右側(cè)胸腔積液，轉(zhuǎn)入內(nèi)四科進(jìn)行治療。,病程記錄,7.28患者發(fā)熱減輕，仍有咳嗽、胸痛。查體：肺呼吸音粗，雙肺未聞及明顯干濕鳴音，右下肺呼吸音減低；心音稍低鈍，律齊。復(fù)查胸水常規(guī)：有核細(xì)胞 2050 10^6/L、單個(gè)核 85 %、多個(gè)核 15 %、李凡他試驗(yàn) 陽(yáng)性。目前診斷：結(jié)核性胸膜炎。繼續(xù)抗結(jié)核治療，注意復(fù)查肝腎功、凝血，觀察病

5、情變化。,病程記錄,7.31 患者未再發(fā)熱，仍有咳嗽，右胸牽扯性隱痛。痰培養(yǎng)：植生拉烏爾菌。復(fù)查胸部CT：右側(cè)胸腔積液較前明顯減少，局部包裹。繼續(xù)抗結(jié)核、對(duì)癥治療，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)予左氧氟沙星抗感染治療，觀察病情變化。,病程記錄,8.03 患者一般情況可，咳嗽較前減少，右胸牽扯痛。查體：右肺底呼吸音減低。復(fù)查血生化未提示明顯藥物副反應(yīng)?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn)出院。,輔助檢查,7.24胸水常規(guī)及胸水生化,7.26（7.29 出結(jié)果） 痰培養(yǎng)：植生拉

6、烏爾菌8.2 WBC 7.88 N% 70.00 ALT 62 IU/L↑,7.27胸水常規(guī)及胸水生化,植生拉烏爾菌藥敏結(jié)果,,,,,2,,用藥分析,用藥目錄,《四川省醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)子泵抑制劑（PPIs）處方點(diǎn)評(píng)指南》：,,,,,問(wèn)題分析,03,,醋酸潑尼松片抗結(jié)核治療方案,問(wèn)題分析,潑尼松,《糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則2011》,（ 3）結(jié)核性胸膜炎及腹膜炎：糖皮質(zhì)激素不作

7、為常規(guī)治療，只在全身化療、積極抽積液后，高熱等結(jié)核中毒癥狀無(wú)緩解，危及患者重要臟器功能時(shí)，可加用糖皮質(zhì)激素。一般潑尼松20～30mg/d，體溫正常后可采用小劑量遞減法，每周減1～2次，總療程不超過(guò)6周。盡量采用早晨一次性頓服的方法，以減少藥物不良反應(yīng),《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》P1822激素應(yīng)用最多的減輕炎癥反應(yīng)、減少胸膜粘連的治療方法。2007年6個(gè)臨床試驗(yàn)的綜述顯示糖皮質(zhì)激素治療能減少胸膜增厚和殘留積液，但不能降低死亡率、改善肺功能等，不

8、良反應(yīng)要多于對(duì)照組。雖循證證據(jù)不支持糖皮質(zhì)激素的使用，但隨機(jī)對(duì)照樣本量偏小。許多專(zhuān)家認(rèn)為對(duì)于毒性癥狀嚴(yán)重，胸腔積液量多的患者，在抗結(jié)核治療和胸腔穿刺的同時(shí)可以加用糖皮質(zhì)激素。潑尼松每日20~30mg，分3次口服,《臨床診療指南—結(jié)核病分冊(cè)》 急性結(jié)核性滲出性胸膜炎者中毒癥狀較嚴(yán)重，胸腔積液較多，可在化療和抽液治療的同時(shí)應(yīng)用潑尼松治療，每日30~40mg，分3~4次口服，待體溫正常，全身中毒癥狀消除，胸腔積液逐漸

9、吸收后逐漸減量。,結(jié)核病的抗結(jié)核治療,原則：早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合異煙肼(H)、利福平(R)、吡嗪酰胺(Z)、 鏈霉素(S)、乙胺丁醇(E),——結(jié)核性腦膜炎療程可延長(zhǎng)至18個(gè)月,我院肺內(nèi)結(jié)核、肺外結(jié)核均使用異煙肼(H)、利福平(R)、乙胺丁醇(E)三聯(lián)方案，反應(yīng)療效好、不良反應(yīng)少。,,,,4,,知識(shí)拓展,,,植生拉烏爾菌,《肺部植生拉烏爾菌感染1例》,植生拉烏爾菌,糖皮質(zhì)激素在結(jié)核病中的使用,《糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物臨

10、床應(yīng)用指導(dǎo)原則2011》：1.糖皮質(zhì)激素用于治療結(jié)核病的有利因素：非特異性抗炎和抗毒作用抑制病變區(qū)毛細(xì)血管擴(kuò)張，降低其血管壁與細(xì)胞膜通透性，減少滲出和炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。糖皮質(zhì)激素可以穩(wěn)定細(xì)胞內(nèi)溶酶體膜，保護(hù)線粒體，減輕充血、滲出和水腫，減輕機(jī)體對(duì)結(jié)核分枝桿菌的變態(tài)反應(yīng)所致的免疫損傷，同時(shí)能緩解支氣管痙攣，改善肺通氣。2.糖皮質(zhì)激素用于治療結(jié)核病的不利因素：抑制細(xì)胞免疫功能，使結(jié)核分枝桿菌得以活躍增殖，導(dǎo)致病變加重。,一、用于治療結(jié)核的不

11、同情況,（1）結(jié)核性心包炎：早期在有心包積液的情況下，在積極抽取心包積液、化療的同時(shí)，應(yīng)常規(guī)予以糖皮質(zhì)激素治療，減少心包積液滲出，避免或減輕心包膜纖維粘連及增厚，避免心包縮窄而影響心功能。一般潑尼松20～30mg/d，心包積液消失或厚度少于5mm、體溫正常后可采用小劑量遞減法，每周減1～2次，總療程不超過(guò)6周。,一、用于治療結(jié)核的不同情況,（ 2）結(jié)核性腦膜炎或腦膜腦炎：主張?jiān)缙谠谌砘熁A(chǔ)上使用糖皮質(zhì)激素，目的是減少炎癥滲出物、降低

12、顱壓、減輕腦水腫，并能改善腦脊液循環(huán)，減少椎管粘連梗阻，預(yù)防腦積水與腦軟化。推薦劑量：潑尼松 30～40mg/d，可同時(shí)加用鞘內(nèi)注射，一般為地塞米松3～5mg/次及異煙肼100mg/次，2～3次/周，療程視腦脊液蛋白及顱壓改善情況而定，一般情況下在腦脊液蛋白＜700mg/L時(shí)逐漸減少糖皮質(zhì)激素用量。,一、用于治療結(jié)核的不同情況,（ 3）結(jié)核性胸膜炎及腹膜炎：糖皮質(zhì)激素不作為常規(guī)治療，只在全身化療、積極抽積液后，高熱等結(jié)核中毒癥狀無(wú)緩解，

13、危及患者重要臟器功能時(shí)，可加用糖皮質(zhì)激素。一般潑尼松20～30mg/d，體溫正常后可采用小劑量遞減法，每周減1～2次，總療程不超過(guò)6周。,一、用于治療結(jié)核的不同情況,（ 4）血行播散性肺結(jié)核：當(dāng)肺內(nèi)炎癥滲出導(dǎo)致伴有低氧血癥及高熱時(shí)，化療藥物配伍糖皮質(zhì)激素有利于消除肺部炎癥滲出，改善肺換氣功能，緩解低氧狀態(tài)、高熱等中毒癥狀，保護(hù)重要臟器功能。一般為潑尼松30mg/d，總療程不超過(guò)8周，病情好轉(zhuǎn)后逐漸減量。,總結(jié),二、慎用糖皮質(zhì)激素的情況,

14、（1）耐多藥結(jié)核病：糖皮質(zhì)激素可使患者免疫功能受到抑制，在無(wú)有效化療方案治療的情況下可增加病灶擴(kuò)散的危險(xiǎn)，使病情惡化。（2）艾滋病與結(jié)核病并發(fā)、結(jié)核病HIV感染者、結(jié)核分枝桿菌和HIV雙重感染者：該類(lèi)患者本身細(xì)胞免疫功能已經(jīng)嚴(yán)重下降，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素使細(xì)胞免疫功能抑制更嚴(yán)重，加重病情惡化。,二、使用糖皮質(zhì)激素需要慎重,（3）肺結(jié)核并發(fā)糖尿?。禾瞧べ|(zhì)激素加重糖代謝紊亂，抑制免疫功能，可加重結(jié)核病。（4）妊娠肺結(jié)核：妊娠期及分娩后機(jī)體免疫