hap診治要點2016 ppt課件

1、當今 HAP 診治要點,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院感染性疾病科,一、有關(guān) HAP 流行病學(xué),,,基礎(chǔ)疾病是發(fā)生 HAP 最重要的危險因素,住院后期年齡大基礎(chǔ)疾病多以慢阻肺為多見,,以非發(fā)酵菌為主,劉又寧 中國16家大型教學(xué)醫(yī)院HAP臨床調(diào)查.中華結(jié)核與呼吸病雜志.2012,1,二、有關(guān) HAP 發(fā)病機制及病原學(xué),HAP 與 VAP 的發(fā)生機制,,,“誤吸”，一般吸入的都是細菌,,“吸入空氣”，病毒、結(jié)核、真菌,Can J Infe

2、ct Dis Med Microbiol 2008;19(1):19-53.,致病原分離情況：早發(fā)性 HAP vs 遲發(fā)性 HAP,劉又寧 中國16家大型教學(xué)醫(yī)院HAP臨床調(diào)查.中華結(jié)核與呼吸病雜志.2012,1,,,,,,我國 HAP 主要 GNB 是 肺克、大腸、銅綠、不動,腸桿菌科細菌,肺克 大腸,三、有關(guān) HAP 抗生素選擇的思考,腸桿菌中產(chǎn) ESBLs 菌株檢出率呈高水平穩(wěn)定,2005-2013年C

3、HINET耐藥監(jiān)測結(jié)果顯示腸桿菌中產(chǎn)ESBLs菌株的檢出率高,1、汪復(fù),等.中國感染與化療雜志.2006;6(5):289-295. 2、汪復(fù).中國感染與化療雜志.2008年;8(1):1-9.3、汪復(fù) 等.中國感染與化療雜志.2008;8(5):325-333. 4、汪復(fù)等.中國感染與化療雜志.2009;9(5):321-330.5、汪復(fù)等.中國感染與化療雜志.1010;10(5):325-334.

4、 6、朱德妹,等.中國感染與化療雜志.2011;11(5):321-330.7、胡付品,等.中國感染與化療雜志.2012;12(5):321-330. 8、汪復(fù) 等.中國感染與化療雜志.2013;13(5):321-330.,產(chǎn) ESBL 腸桿菌感染增加患者病死率,產(chǎn)ESBL腸桿菌感染患者的院內(nèi)死亡率是非產(chǎn)ESBL腸桿菌感染患者的2倍,院內(nèi)死亡率,N=99,Pitout JDD. Drugs 2010; 70 (3): 313-3

5、33,年齡60歲以上女性糖尿病反復(fù)的尿路感染衛(wèi)生保健相關(guān)感染之前抗菌藥物的應(yīng)用特別的抗菌藥物：氨基青霉素、 頭孢菌素、氟喹諾酮類侵襲性泌尿道操作,ARCH INTERN MED/VOL 168 (NO. 17), SEP 22, 2008,社區(qū)獲得性產(chǎn) ESBLs 大腸埃希菌感染－危險因素,注重危險因素評估,醫(yī)院獲得性產(chǎn) ESBLs 細菌感染危險因素,尿路/血管置管使用抗菌藥物曾住院2或3種抗菌藥物聯(lián)用糖尿

6、病氣管插管腫瘤腎功能衰竭免疫缺陷曾入住ICU,Emerg Health Threats J. 2012;5. doi: 10.3402/ehtj.v5i0.11589.,注重危險因素評估,應(yīng)該注意到，產(chǎn) ESBLs 細菌可以在治療過程中發(fā)展而來。對最初分離敏感的細菌，經(jīng)３～４天 3代頭孢菌素的治療后，有可能發(fā)展為耐藥，因此對重復(fù)分離菌株應(yīng)重復(fù)進行藥敏試驗。,危險因素評估（新增）,AJIC, Vol. 36 No. 4 Sup

7、plement 2013: S83,,,,,,2014,,2014,,,,,,?碳青霉烯類對產(chǎn) ESBLs 細菌敏感性很高，臨床療效顯著， 在嚴重感染或其他抗菌藥物治療療效不佳時，可選擇碳青 霉烯類抗菌藥物。?大多臨床醫(yī)生傾向于運用碳青霉烯類聯(lián)合氨基糖苷類治療 產(chǎn) ESBLs 細菌引起的嚴重感染，但迄今尚無確切臨床研究 證明。,我國產(chǎn)超廣譜 β -內(nèi)酰胺酶細菌感染防治專家共識,中華醫(yī)學(xué)雜志2014年6月2

8、4日第94卷第24期,β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方藥物可首選用于產(chǎn) ESBLs 細菌所致的輕度至中度感染，但由于對產(chǎn) ESBLs 細菌感染 的臨床療效不夠理想，故對產(chǎn) ESBLs 細菌嚴重感染的患者， 不宜作為首選藥物。?在已上市的β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方中，以頭孢 哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦的抗菌作用較強。?當細菌產(chǎn)生大量 β內(nèi)酰胺酶時，β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制 劑復(fù)方的抗菌活

9、性也會降低。,我國產(chǎn)超廣譜 β -內(nèi)酰胺酶細菌感染防治專家共識,中華醫(yī)學(xué)雜志2014年6月24日第94卷第24期,酶抑制劑復(fù)合制劑的地位,輕中度感染：可選擇頭孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/他唑巴坦需加大劑量使用：頭孢哌酮/舒巴坦 2g/3g，q8h； 哌拉西林/他唑巴坦4.5g，q6h其他β-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰胺酶復(fù)合制劑不推薦使用,AJIC, Vol. 36 No.

10、4 Supplement 2013: S83,針對產(chǎn) ESBL 腸桿菌,其他抗菌藥物?氨基糖苷類可作為產(chǎn) ESBLs 細菌嚴重感染時的聯(lián)合用藥之一。?喹諾酮類可用于治療產(chǎn) ESBLs 細菌引起的輕、中度尿路感染。?頭霉素類抗菌活性并不很強，可以作為產(chǎn) ESBLs 細菌的次選藥物，需 要注意到是，頭霉素類易誘導(dǎo)細菌產(chǎn)生誘導(dǎo)（AmpC酶），從而出現(xiàn) 耐藥。?青霉素類和頭孢菌素均耐藥，即使體外試驗對某些青霉素 類、頭孢菌

11、 素敏感，臨床上也應(yīng)視為耐藥，原則上不選用。,我國產(chǎn)超廣譜 β -內(nèi)酰胺酶細菌感染防治專家共識,中華醫(yī)學(xué)雜志2014年6月24日第94卷第24期,對 CRE 抗生素治療的選擇,,CRE ≈ XDR,KPC-Kp感染預(yù)后的意大利研究,? 5個試驗中心羅馬、博洛尼亞、熱那亞、都靈和烏迪內(nèi)? 截止到 2013 年 12 月，對 661 例患者進行了分析院內(nèi)死亡率為 44%14 天死亡率為 34%BSI 為39%，其他感染為

12、24%,Tumbarello M. ECCMID 10-13 May 2014, Barcelona,,Souha S. Kanj, Mayo Clin Proc. ? March 2011;86(3):250-259,,治療 CRE 感染的聯(lián)合方案 —2014中國 XDR 感染診治專家共識,,重癥、免疫抑制、存在ESBLs高危因素患者的首選,,?中和部分重癥、有 ESBLs 高危因素患者?碳青霉烯類有效后的替換,,非ESBLs高危因

13、素、社區(qū)非重癥患者,CRE： 替加環(huán)素 ± 碳青霉烯類、氨基糖苷類 磷霉素、黏菌素,,3.0 q8~6h,改變頭孢哌酮/舒巴坦對 ESBLs 的用藥策略,,部分替代碳青霉烯類,碳青霉烯有效后的替換,,減少 CRAB、CRE、CRPA 篩選壓,?提高用藥頻率?合適充足劑量，獲得更高臨床療效,對腸桿菌科 HAP 感染抗生素的選擇,非發(fā)酵菌,銅綠、不動,,當

14、今非發(fā)酵菌的耐藥多為 MDR 或以上水平,2014,,,,,,2013 年銅綠假單胞菌下呼吸道感染診治專家共識,中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會感染學(xué)組,,頭孢哌酮/舒巴坦應(yīng)對銅綠假單胞菌,耐藥率較低舒普深 3.0 q8~6h，增加臨床療效較好的藥物經(jīng)濟學(xué)符合治療原則的作為聯(lián)合的核心對CRAB、CRE、CRPA 篩選和播散壓力小,,,,,泛耐藥銅綠假單胞菌感染,常見感染--VAP術(shù)后腹腔感染--ICU重癥病人等治療多粘菌素B、多

15、粘菌素E（colistin）： 腎毒性、神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)下述抗菌藥大劑量、延長滴注時間、聯(lián)合并應(yīng)用“時間差”? 亞胺（美羅）培南、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦? 磷霉素、環(huán)丙沙星、阿米卡星、利福平、氨曲南新藥研發(fā)？合用丙球（老年患者）？,Drugs 2013; 67 0 : 351-368,2014,,,,,,頭孢哌酮/舒巴坦應(yīng)對不動桿菌,舒巴坦對不動桿菌的親和力高耐藥率最低臨床療效好對 ESBLs、VR

16、E 的抗生素選擇性壓力小舒巴坦對染色體天然攜帶 AmpC 酶沒有誘導(dǎo)性,藥物選擇方案與推薦劑量（國內(nèi)）,中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識。中華醫(yī)學(xué)雜志 2012, 92(2):76-85,PDR-AB 感染抗生素選擇,常見感染--VAP術(shù)后腹腔感染--ICU重癥病人上述病人--血流感染治療替加環(huán)素、多粘菌素B、多粘菌素E（colistin） 無上述藥物時，可選用本單位敏感性最高的不同類藥物 大劑量聯(lián)合應(yīng)用，如

17、：下述抗菌藥大劑量、延長滴注時間、聯(lián)合?頭孢哌酮/舒巴坦、碳青霉烯類——為核心?磷霉素、環(huán)丙沙星、阿米卡星、利福平——聯(lián)合?碳青霉烯類 +頭孢哌酮/舒巴坦?頭孢哌酮/舒巴坦 + 氨芐西林/舒巴坦合用丙球？,Drugs 2013; 67 0 : 351-368,2013 CHINET舒普深是唯一一個對院內(nèi)臨床常見G-菌耐藥率最低的抗生素,CLSI（ Clinical and Laboratory Standards Inst

18、itute）美國【臨床實驗室標準化協(xié)會】,我國 2013 年 VAP 指南MDR 菌目標治療方案,中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.中華內(nèi)科雜志.2013,52(6):524-543.,小 結(jié),我國總體 HAP 發(fā)生率為 1.75%，病死率為 22.55%我國 HAP 感染的主要 GNB 是肺克、大腸、銅綠、不動以不動和銅綠為最常見（前 2 位），且耐藥情況嚴重，特別 是鮑曼不動桿菌金葡排第 3 位，其中 MRSA 占 87.8%

19、腸桿菌已走向 ESBL、CRE 時代 ；非發(fā)酵菌 已走向 XDR、 PDR 時代病情評估、參照時間、把握因素、分層選藥，確定最佳給藥 方案進行治療,頭孢哌酮/舒巴坦與 HAP,不動桿菌的首選銅綠假單胞菌單藥治療或聯(lián)合治療的最佳選擇之一嗜麥芽窄食假單胞菌的最佳選擇之一產(chǎn) ESBLs 腸桿菌科非重癥感染的最佳選擇之一重癥混合感染的最佳選擇之一碳青霉烯類敏感腸桿菌科或非發(fā)酵菌的最佳轉(zhuǎn)換減輕碳青霉烯類暴露的最佳替代藥物,