nmosd診治進(jìn)展 ppt課件

1、視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病診斷與治療,視神經(jīng)脊髓炎,是一種免疫介導(dǎo)的以視神經(jīng)和脊髓受累為主的中樞神經(jīng)系統(tǒng)（ＣＮＳ）炎性脫髓鞘疾病。ＮＭＯ的病因主要與水通道蛋白４抗體（ＡＱＰ４－ＩｇＧ）相關(guān)。ＮＭＯ臨床上多以嚴(yán)重的視神經(jīng)炎（optic neuritis,ＯＮ）和縱向延伸的長節(jié)段橫貫性脊髓炎（longitudinally extensive transversemyelitis,ＬＥＴＭ）為特征表現(xiàn)，常于青壯年起病，女性居多，復(fù)發(fā)率及致殘率

2、高。,２００６年Wingerchuk等制定必要條件：視神經(jīng)炎急性脊髓炎支持條件脊髓ＭＲＩ異常病變超過３個椎體節(jié)段以上頭顱ＭＲＩ不符合ＭＳ診斷標(biāo)準(zhǔn)血清ＮＭＯ－ＩｇＧ陽性具備全部必要條件和２條支持條件，即可診斷ＮＭＯ。,ＮＭＯ診斷標(biāo)準(zhǔn),視神經(jīng)脊髓炎譜系疾?。∟MOSD）,隨著深入研究發(fā)現(xiàn)，ＮＭＯ的臨床特征更為廣泛，包括一些非視神經(jīng)和脊髓表現(xiàn)。這些病變多分布于室管膜周圍ＡＱＰ４高表達(dá)區(qū)域（延髓后區(qū)、丘腦、下丘腦、第三和第四腦室

3、周圍、腦室旁、胼胝體、大腦半球白質(zhì)等）臨床上有一 組 尚 不 能 滿 足 ＮＭＯ 診 斷 標(biāo) 準(zhǔn)的 局 限 形 式 的 脫 髓 鞘 疾 病， 可 伴 隨 或 不 伴 隨ＡＱＰ４－ＩｇＧ 陽 性，具有與NMO相似的發(fā)病機(jī)制和臨床特征，最終發(fā)展為NMO2007年提出NMOSD概念（Neuromyelitis optica spectrum disorders）,NMOSD定義的演變,ＮＭＯ 和ＮＭＯＳＤ 在 生物學(xué)特性上并沒有 統(tǒng) 計

4、 學(xué) 差 異； 部 分 ＮＭＯＳＤ 患 者 最 終 轉(zhuǎn) 變 為 ＮＭＯ； ＡＱＰ４－ＩｇＧ 陰 性 ＮＭＯＳＤ 患者 還存在一定的異質(zhì)性， 但目前的免疫治療策 略 與 ＮＭＯ 是 相 似 或 相 同 的２０１５ 年 國際 ＮＭＯ 診 斷小組提出了新的NMOSD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，取消NMO的單獨診斷，ＮＭＯ 與 ＮＭＯＳＤ 統(tǒng) 一 命 名 為ＮＭＯＳＤ， 它 是 一 組 主 要 由 體 液 免 疫 參 與 的 抗 原－抗 體 介 導(dǎo) 的

5、ＣＮＳ 炎 性 脫 髓 鞘 疾 病 譜。,ＮＭＯＳＤ的流行病學(xué),ＮＭＯＳＤ的患病率在全球各地區(qū)均比較接近，約為（１～５）/（１０萬人·年），在非白種人群中更為易感。在性別構(gòu)成上，女性明顯高發(fā)，女男患病比例高達(dá)（９～１１）∶１。ＮＭＯＳＤ首次發(fā)病見于各年齡階段，以青壯年居多，中位數(shù)年齡為３９歲。ＮＭＯＳＤ常與一些自身免疫疾病，如干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、橋本氏病等發(fā)生共病現(xiàn)象。,,ＮＭＯＳＤ 為 高復(fù) 發(fā)、 高 致 殘

6、性 疾 病 ，９０％ 以 上患者為多 時 相 病 程； 約 ６０％ 的 患 者 在 １年內(nèi)復(fù)發(fā)，９０％ 的 患 者 在 ３ 年 內(nèi) 復(fù) 發(fā)多 數(shù) 患 者遺留有嚴(yán)重的視 力 障 礙 和 或 肢 體 功 能 障 礙、 尿 便障礙,ＮＭＯＳＤ的分型,視神經(jīng)炎單發(fā)或復(fù)發(fā)的長節(jié)段橫貫性脊髓炎延髓最后區(qū)綜合征其它腦病類型腦干及第 四腦室周邊癥候：頭暈、 復(fù)視、 共濟(jì)失調(diào)等； 下 丘腦癥候： 困倦、 發(fā)作性睡病樣表現(xiàn)、 頑固性低鈉血癥、

7、 體溫調(diào)節(jié)障礙等； 大 腦半球白質(zhì)或胼胝體癥候： 淡漠、 反應(yīng)遲緩、 認(rèn)知水平下降、 頭痛等； 可無任何癥候,ＯN的臨床與影像特征,臨床特征：ＯＮ 可為單眼、雙眼同時或相繼發(fā)病。多起病急，進(jìn)展迅速。視力多顯著下降，甚至失明，多伴有眼痛，也可發(fā)生嚴(yán)重視野缺損。部分病例治療效果不佳，殘余視力＜０．１.影像特征：易累及視神經(jīng)后段及視交叉，病變節(jié)段可大于１／２視神經(jīng)長度。急性期可表現(xiàn)為視神經(jīng)增粗、強(qiáng)化，部分伴有視神經(jīng)鞘強(qiáng)化等。慢性期可以表

8、現(xiàn)為視神經(jīng)萎縮，形成雙軌征,,急性脊髓炎臨床與影像特征,,臨床特征起病急，癥狀重，急性期多表現(xiàn)為嚴(yán)重的截癱或四肢癱，尿便障礙，脊髓損害平面常伴有根性疼痛或Lhermitte征，高頸髓病變嚴(yán)重者可累及呼吸肌導(dǎo)致呼吸衰竭。恢復(fù)期較易發(fā)生陣發(fā)性痛性或非痛性痙攣、長時期瘙癢、頑固性疼痛等。 影像特征脊髓病變多較長，縱向延伸的脊髓長節(jié)段橫貫性損害是ＮＭＯＳＤ最具特征性的影像表現(xiàn)。矢狀位:連續(xù)病變，縱向延伸往往超過３個椎體節(jié)段以上，少

9、數(shù)病例可縱貫全脊髓，頸髓病變可向上與延髓最后區(qū)病變相連。軸位:多累及中央灰質(zhì)和部分白質(zhì)，呈圓形或Ｈ 型，脊髓后索易受累。,急性期:出現(xiàn)明顯腫脹，呈長Ｔ1長Ｔ2表現(xiàn)，增強(qiáng)后部分呈亮斑樣或斑片樣、線樣強(qiáng)化，相應(yīng)脊膜亦可強(qiáng)化。慢性恢復(fù)期：可見脊髓萎縮、空洞，長節(jié)段病變可轉(zhuǎn)變?yōu)殚g斷、不連續(xù)長Ｔ２信號（圖２）。少數(shù)脊髓病變首次發(fā)作可以小于２個椎體節(jié)段，急性期多表現(xiàn)為明顯腫脹及強(qiáng)化,急性脊髓炎影像特征,延髓最后區(qū)綜合征臨床與影像特征,急性腦干

10、綜合征臨床與影像特征,急性間腦綜合征臨床與影像特征,,,,大腦綜合征臨床特征及影像特征,臨床特征：意識水平下降、認(rèn)知語言等高級皮層功能減退、頭痛等，部分病變無明顯臨床表現(xiàn)影像特征：不符合典型ＭＳ影像特征．幕上部分病變體積較大，呈彌漫云霧狀，無邊界，通常不強(qiáng)化?？梢猿霈F(xiàn)散在點狀、潑墨狀病變胼胝體病變多較為彌漫，縱向可大于１／２胼胝體長度部分病變可沿基底節(jié)、內(nèi)囊后支、大腦腳錐體束走行，呈長Ｔ２、高Ｆｌａｉｒ信號。少部分病變亦可表現(xiàn)為

11、類急性播散性腦脊髓炎、腫瘤樣脫髓鞘或可逆性后部腦病樣特征,在臨床觀察中，以上幾種類型可以以不同形式組合；合并或不合并ＡＱＰ４－ＩｇＧ陽性；合并或不合并風(fēng)濕相關(guān)自身免疫性疾病；合并或不合并風(fēng)濕自身免疫性相關(guān)抗體陽性，如ＡＮＡ、ＳＳＡ、ＳＳＢ等情況。,ＮＭＯＳＤ的實驗室檢查,腦脊液：多 數(shù)患者急性期 ＣＳＦ 白 細(xì)胞 ＞１０×１０６／Ｌ， 約 １／３ 患 者急性期 ＣＳＦ 白 細(xì)胞 ＞５０×１０６／Ｌ， 但 很 少

12、超 過 ５００×１０６／Ｌ。 ＣＳＦ寡 克隆區(qū)帶（ＯＢ） 陽 性率 ＜２０％，ＣＳＦ 蛋 白 多 明 顯增高， 可大于１ｇ／Ｌ。血清及腦脊液ＡＱＰ４－ＩｇＧ：NMOSD特有的免疫標(biāo)記物，有高度特異性血清其他自身免疫抗體：約 近 ５０％ＮＭＯＳＤ 患 者合并其他自身免疫抗體陽性，如ANA、SSA、SSB、抗甲狀腺抗體等ＮＭＯＳＤ是否存在異質(zhì)性存在爭議：有 ２０％ ～３０％ 的 ＮＭＯＳＤ 患 者ＡＱＰ４－ＩｇＧ 陰 性，Ａ

13、ＱＰ４－ＩｇＧ 陰 性 合并血清 髓 鞘 少 突 膠 質(zhì) 細(xì) 胞 糖 蛋 白（ＭＯＧ） 抗 體陽性率較高,ＮＭＯＳＤ 的視功能相關(guān)檢查,NMOSD的診斷,診斷原則以病史、核心臨床癥候及影像特征為診斷基本依據(jù)，以ＡＱＰ４－ＩｇＧ 作為診斷分層，并參考其他亞臨床及免疫學(xué)證據(jù)做出診斷，還需排除其他疾病可能。,NMOSD的診斷標(biāo)準(zhǔn),ＡＱＰ４－ＩｇＧ 陽 性（１） 至少 １ 項核心臨床特征（２） 用可靠的方法檢測 ＡＱＰ４－ＩｇＧ 陽

14、性（ 推薦 ＣＢＡ 法）（３） 排 除其他診斷ＡＱＰ４－ＩｇＧ 陰 性或 ＡＱＰ４－ＩｇＧ 未 知狀態(tài)（１） 在１ 次或多次臨床發(fā)作中 ， 至少２ 項核心臨床特征并滿足下列全部條件：１） 至少１ 項臨床核心特征為 ＯＮ、 急 性 ＬＥＴＭ 或 延髓最后區(qū)綜合征；２） 空間多發(fā)（２ 個或以上不同的臨床核心特征；３） 滿足 ＭＲＩ 附 加條件（２） 用可靠的方法檢測 ＡＱＰ４－ＩｇＧ 陰 性或未檢測（３）排除其他診斷,,ＡＱＰ４

15、－ＩｇＧ 陰性或未知狀態(tài)下的 ＮＭＯＳＤＭＲＩ 附 加條件（１） 急性 ＯＮ： 需 腦 ＭＲＩ 有下列之一表現(xiàn)：１） 腦 ＭＲＩ 正?；騼H有非特異性白質(zhì)病變；２） 視 神經(jīng)長 Ｔ２ 信 號或 Ｔ１ 增 強(qiáng)信號 ＞１／２ 視神經(jīng)長度， 或病變累及視交叉（２） 急性脊髓炎： 長脊髓病變 ＞３ 個連續(xù)椎體節(jié)段， 或有脊髓炎病史的患者相應(yīng)脊髓萎縮 ＞３ 個連續(xù)椎體節(jié)段（３） 最后區(qū)綜合征： 延髓背側(cè)／最后區(qū)病變（４） 急性腦干綜合征：

16、,,核心臨床特征（１）ＯＮ（２） 急 性脊髓炎（３） 最后區(qū)綜合征， 無其他原因能解釋的發(fā)作性呃逆、 惡心、 嘔吐（４） 其他腦干綜合征（５） 癥狀性發(fā)作性睡病 、 間腦綜合征， 腦 ＭＲＩ 有 ＮＭＯＳＤ 特征性間腦病變（６） 大腦綜合征伴有 ＮＭＯＳＤ 特征性大腦病變,ＮＭＯＳＤ的鑒別診斷,其他炎性脫髓鞘病：ＭＳ、急性播散性腦脊髓炎、假瘤型脫髓鞘等；系統(tǒng)性疾?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡、白塞病、干燥綜合征、結(jié)節(jié)病、系統(tǒng)性血管炎等

17、。血管性疾?。喝毖砸暽窠?jīng)病、脊髓硬脊膜動靜脈瘺、脊髓血管畸形、亞急性壞死性脊髓病等；感染性疾病：結(jié)核、艾滋病、梅毒、布氏桿菌感染、熱帶痙攣性截癱等,代謝中毒性疾?。褐卸拘砸暽窠?jīng)病、亞急性聯(lián)合變性、肝性脊髓病、Ｗｅｒｎｉｃｋ腦病、缺血缺氧性腦病等；遺傳性疾?。海蹋澹猓澹蛞暽窠?jīng)病、遺傳性痙攣性截癱、腎上腺腦白質(zhì)營養(yǎng)不良等；腫瘤及副腫瘤相關(guān)疾?。杭顾枘z質(zhì)瘤、室管膜瘤、脊髓副腫瘤綜合征等；其他：顱底畸形、脊髓壓迫癥等。,不 支持 Ｎ

18、ＭＯＳＤ 的 表現(xiàn),臨床或?qū)嶒炇冶憩F(xiàn)（１） 臨床特征和實驗室結(jié)果１） 進(jìn)展性臨床病程（ 神經(jīng)系統(tǒng)癥候惡化與發(fā)作無關(guān)， 提 示 ＭＳ 可 能）２） 不典型發(fā)作時間的低限： 發(fā)作時間 ＜４ ｈ（ 提示脊髓缺血或梗死）３） 發(fā)病后持續(xù)惡化超過４ 周 （ 提示結(jié)節(jié)病或腫瘤可能）４） 部分性橫貫性脊髓炎， 病 變較短（ 提示 ＭＳ 可 能）５）ＣＳＦ 寡克隆區(qū)帶陽性（ 不 除外 ＭＳ）,（２） 與 ＮＭＯＳＤ 表現(xiàn)相似的疾患１） 神

19、 經(jīng)結(jié)節(jié)?。?通過臨床、 影像和實驗室檢查診斷（ 縱隔腺病、 發(fā)熱、 夜間出汗、 血清血管緊張素轉(zhuǎn)換酶或白細(xì)胞介素－２ 受 體增高）２） 惡性腫瘤： 通過臨床、 影像和實驗室檢查排除淋巴瘤和副腫瘤綜合征〔 腦衰蛋白 （ｃｏｌｌａｐｓｉｎｇ） 反 應(yīng)性 調(diào) 節(jié) 蛋 白 －５ 相 關(guān) 的 視 神 經(jīng) 病和 脊髓病或抗 Ｍａ 相關(guān)的間腦綜合征〕３） 慢 性感染： 通過臨床、 影像和實驗室檢查除外艾滋病 、 梅毒等,不 支持 ＮＭＯＳＤ 的

20、 表現(xiàn),不 支持 ＮＭＯＳＤ 的 表現(xiàn),常規(guī)影像表現(xiàn)（１） 腦１） 影像特征（ＭＲＩ Ｔ２ 加 權(quán)像） 提示 ＭＳ 病 變： 側(cè)腦室表面垂直（Ｄａｗｓｏｎ 指） ； 顳 葉下部病變與側(cè)腦室 相 連； 近 皮 層 病 變 累 及 皮 質(zhì) 下Ｕ－纖 維２） 影像特征不支持 ＮＭＯＳＤ 和 ＭＳ： 病變持續(xù)性強(qiáng)化（＞３ 個 月 ）（２） 脊髓支持 ＭＳ 的 ＭＲＩ 表 現(xiàn)： 脊髓矢狀位 Ｔ２ 加 權(quán)像病變＜３ 個椎體節(jié)段； 橫軸位像

21、病變主要位于脊髓周邊白 質(zhì) （ ＞７０％） ；Ｔ２ 加 權(quán) 像 示脊髓彌散性、 不清晰的信號改變（ 可見于 ＭＳ 陳舊性病變或進(jìn)展型,ＮＭＯＳＤ的治療,急性期治療,主要目標(biāo)：ＮＭＯＳＤ的急性期治療以減輕急性期癥狀、縮短病程、改善殘疾程度和防治并發(fā)癥。適應(yīng)對象：為有客觀神經(jīng)功能缺損證據(jù)的發(fā)作或復(fù)發(fā)期患者。,糖皮質(zhì)激素激素治療短期內(nèi)能促進(jìn)ＮＭＯＳＤ急性期患者神經(jīng)功能恢復(fù)（Ａ級推薦），延長激素用藥對預(yù)防ＮＭＯＳＤ的神經(jīng)功能障礙加重或復(fù)

22、發(fā)有一定作用。（１）治療原則：大劑量沖擊，緩慢階梯減量，小劑量長期維持。（２）推薦方法：大劑量甲潑尼龍沖擊治療。甲潑尼松龍１ｇ，５００ｍｇ，２４０ｍｇ，１２０ｍｇ靜脈點滴， １次／ｄ，各３ｄ；潑尼松６０ｍｇ，５０ｍｇ口服，１次／ｄ，各７ｄ；順序遞減至中等劑量３０～４０ｍｇ／ｄ時，逐步放緩減量速度，如每２周遞減５ｍｇ，至１０～１５ｍｇ口服，１次／ｄ，長期維持。（３）注意事項：部分患者在減量過程中病情再次加重，可與免疫抑制劑長期聯(lián)合,

23、血漿置換（ＰＥ）：部分重癥ＮＭＯＳＤ患者尤其是ＯＮ或老年患者對大劑量甲基潑尼松龍沖擊療法反應(yīng)差，用ＰＥ治療可能有效（Ｂ級推薦），對ＡＱＰ４－ＩｇＧ陽性或抗體陰性ＮＭＯＳＤ患者均有一定療效，特別是早期應(yīng)用。建議置換５～７次，每次用血漿１～２Ｌ。,靜脈注射大劑量免疫球蛋白（ＩＶＩｇ）對大劑量甲基潑尼松龍沖擊療法反應(yīng)差的患者，可選用ＩＶＩｇ治療（Ｂ級推薦）免疫球蛋白用量為０．４ｇ／（ｋｇ·ｄ），靜脈點滴，連續(xù)５ｄ為１個療程。

24、,激素聯(lián)合免疫抑制劑在激素沖擊治療收效不佳時，因經(jīng)濟(jì)情況不能行ＩＶＩｇ或ＰＥ治療者，可以聯(lián)用環(huán)磷酰胺治療。,序貫治療（免疫抑制治療）,治療目的：為預(yù)防復(fù)發(fā)，減少神經(jīng)功能障礙累積。適應(yīng)對象：對于ＡＱＰ４－ＩｇＧ 陽性的ＮＭＯＳＤ以及ＡＱＰ４－ＩｇＧ陰性的復(fù)發(fā)型ＮＭＯＳＤ應(yīng)早期預(yù)防治療。臨床上應(yīng)該謹(jǐn)慎評估，目前尚無有效手段區(qū)分單時相及多時相ＮＭＯＳＤ；反之，將單時相ＡＱＰ４－ＩｇＧ陰性的ＮＭＯＳＤ進(jìn)行過度免疫干預(yù)也是不必要的。,一線

25、藥物包括：硫唑嘌呤、嗎替麥考酚酯、甲氨蝶呤、利妥昔單抗等。二線藥物包括：環(huán)磷酰胺、他克莫司、米托蒽醌，定期ＩＶＩｇ也可用于ＮＭＯＳＤ預(yù)防治療，特別適用于不宜應(yīng)用免疫抑制劑者，如兒童及妊娠期患者。,硫唑嘌呤：（１）推薦用法：按體重２～３ｍｇ／（ｋｇ·ｄ）單用或聯(lián)合口服潑尼松〔按體重０．７５ｍｇ／（ｋｇ·ｄ）〕，通常在硫唑嘌呤起效以后（４～５個月）將潑尼松漸減量至小劑量長期維持。（２）注意事項：白細(xì)胞降低、肝功能損

26、害、惡心嘔吐等胃腸道副反應(yīng)，定期監(jiān)測血常規(guī)和肝功能。有條件的測定硫代嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶（ＴＭＴＰ）活性或相關(guān)基因檢測，避免發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。,嗎替麥考酚酯（１）推薦用法：１～１．５ｇ／ｄ，口服。（２）注意事項：副作用主要為胃腸道癥狀和增加感染機(jī)會。起效較硫唑嘌呤快，白細(xì)胞減少和肝功能損害等副作用較硫唑嘌呤少。,利妥昔單抗利妥昔單抗是一種針對Ｂ細(xì)胞表面ＣＤ２０的單克隆抗體．減少復(fù)發(fā)和減緩神經(jīng)功能障礙進(jìn)展，具有顯著療效。推薦用法：按體表

27、面積３７５ｍｇ／ｍ２ 靜脈滴注，每周１次，連用４周；或１０００ｍｇ靜脈滴注，共用２次（間隔２周）。國內(nèi)治療經(jīng)驗表明，中等或小劑量應(yīng)用對預(yù)防ＮＭＯＳＤ仍有效，且副反應(yīng)小，花費相對較少。用法為：單次５００ｍｇ靜脈點滴，６～１２個月后重復(fù)應(yīng)用；或１００ｍｇ靜脈點滴，１次／周，連用４周，６～１２個月后重復(fù)應(yīng)用。,環(huán)磷酰胺為二線藥物，可用于其他治療無效者。（１）推薦用法：６００ｍｇ靜脈滴注，１次／２周，連續(xù)５個月；６００ｍｇ靜脈滴注，每個

28、月１次，共１２個月。年總負(fù)荷劑量不超過１０～１５ｇ。（２）注意事項：監(jiān)測血常規(guī)、注意白細(xì)胞減少。主要副作用有惡心、嘔吐、感染、脫發(fā)、性腺抑制、月經(jīng)不調(diào)、停經(jīng)和出血性膀胱炎。預(yù)防出血性膀胱炎可同時應(yīng)用美司鈉注射。,米托蒽醌：為二線藥物，對于反復(fù)發(fā)作而其他方法治療效果不佳者可選用。（１）推薦方法：按體表面積（１０～１２）ｍｇ／ｍ２ 靜脈滴注，每個月１次，共３個月，后每３個月１次再用３次，總量不超過１００ｍｇ／ｍ２。（２）注意事項：其主

29、要副作用為心臟毒性和治療相關(guān)的白血病。,激素：小劑量潑尼松維持治療能減少ＮＭＯＳＤ復(fù)發(fā)，可以聯(lián)合免疫抑制劑使用。甲氨蝶呤：小樣本臨床研究表明，甲氨蝶呤單用或與潑尼松合用能減少ＮＭＯＳＤ復(fù)發(fā)和功能障礙進(jìn)展，其耐受性和依從性較好，價格較低，適用于不能耐受硫唑嘌呤的副作用及經(jīng)濟(jì)條件不能承擔(dān)其他免疫抑制劑的患者。推薦１５ｍｇ／周單用，或與小劑量潑尼松合用。ＩＶＩｇ：間斷小劑量ＩＶＩｇ 治療能減少ＮＭＯＳＤ的復(fù)發(fā)，但僅有開放臨床試驗報道有效，

30、尚缺乏大樣本隨機(jī)對照研究。 環(huán)孢素Ａ：推薦劑量２～３ｍｇ／（ｋｇ·ｄ），２次／ｄ，通過監(jiān)測血藥濃度調(diào)整劑量，注意腎毒性。,妊娠和哺乳期藥物使用建議,（１）激素的使用建議：１）妊娠各個時期均可以使用潑尼松龍（Ａ 級推薦）；２）哺乳期可使用潑尼松龍；３）妊娠期、哺乳期可使用甲潑尼松龍。（２）丙種球蛋白的使用建議：１）妊娠期可使用ＩＶＩｇ（Ａ級推薦）；２）哺乳期可使用ＩＶＩｇ（Ｄ級）。（３）硫唑嘌呤的使用建議：１）整個

31、妊娠期可使用硫唑嘌呤，但劑量需≤２ｍｇ／（ｋｇ·ｄ（Ｂ級推薦）；２）哺乳期可使用硫唑嘌呤（Ｄ級）。,（４）環(huán)孢素Ａ的使用建議：１）整個妊娠期可使用最低有效劑量環(huán)孢素Ａ（Ｂ級推薦）；２）不應(yīng)阻止服用環(huán)孢素Ａ的母親進(jìn)行哺乳（Ｄ級）。（５）他克莫司的建議：１）整個妊娠期可使用最低有效劑量他克莫司（Ｄ級）；２）不應(yīng)阻止服用他克莫司的母親進(jìn)行哺乳（Ｄ級）。,妊娠前期、妊娠和哺乳期不建議使用的藥物,環(huán)磷酰胺麥考酚酸酯甲氨蝶呤利妥昔

32、單抗,對癥治療,痛性痙攣可選用卡馬西平、加巴噴汀、普瑞巴林、巴氯芬等藥物。慢性疼痛、感覺異常等可應(yīng)用阿米替林、普瑞巴林等頑固性呃逆可用巴氯芬。抑郁焦慮可應(yīng)用ＳＳＲＩ、ＳＮＲＩ、ＮａＳＳＡ 類藥物以及心理治療。乏力、疲勞可用莫達(dá)非尼、金剛烷胺。震顫可應(yīng)用鹽酸苯海索、鹽酸阿羅洛爾等藥物。,膀胱直腸功能障礙：尿失禁可選用丙咪嗪、奧昔布寧、哌唑嗪，鹽酸坦索羅辛等；尿潴留應(yīng)導(dǎo)尿，便秘可用緩瀉藥，重者可給予灌腸處理。性功能障礙可應(yīng)用改善

33、性功能藥物等。認(rèn)知障礙可應(yīng)用膽堿酯酶抑制劑等。下肢痙攣性肌張力增高可用巴氯芬口服，也可用肉毒毒素Ａ。,對癥治療,康復(fù)治療及生活指導(dǎo),對伴有肢體、吞咽等功能障礙的患者，應(yīng)早期進(jìn)行功能康復(fù)訓(xùn)練，在應(yīng)用大劑量激素治療時，避免過度活動，當(dāng)激素減量到小劑量口服時，可鼓勵活動，進(jìn)行相應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)進(jìn)行宣教指導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)早期干預(yù)、早期治療的必要性，提高治療的依從性。醫(yī)務(wù)工作者還應(yīng)提供合理建議，包括避免預(yù)防接種，避免過熱的熱水澡、強(qiáng)烈陽