fenoth2驅(qū)動的炎癥標(biāo)記物在氣道炎癥患者中的臨床應(yīng)用

1、FeNO-Th2驅(qū)動的炎癥標(biāo)記物在氣道炎癥患者中的臨床應(yīng)用,蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 呼吸與危重癥學(xué)科 張秀琴,內(nèi)容,FeNO在氣道炎癥診斷中的作用FeNO在哮喘管理中的作用FeNO提高患者對于激素使用的依從性FeNO對于ACOS診斷作用,慢性咳嗽的常規(guī)診斷措施,病史(癥狀特點(diǎn)，職業(yè)，用藥與治療經(jīng)過，環(huán)境等)體檢(包括五官科等)胸片/鼻竇片肺功能

2、(通氣，激發(fā)，擴(kuò)張，彌散等)誘導(dǎo)痰支氣管鏡食道pH值監(jiān)測特殊檢查(咳嗽敏感試驗(yàn)等),Eur Respir J 2006; 28: 264–267,炎癥是慢性氣道疾病的核心,氣道疾病共同點(diǎn)： 癥狀 氣流受限 氣道高反應(yīng),炎癥是引發(fā)上述臨床和實(shí)驗(yàn)室表現(xiàn)的根源,,A,B,C,D,Simpson et al Respirology 2006; 11: 54-61,氣道的 炎 癥 亞 型,A. 嗜中性粒細(xì)胞型B. 嗜酸性粒細(xì)

3、胞型C. 混合型D. 寡粒細(xì)胞型,呼出氣一氧化氮 (NO) 的產(chǎn)生,NO— 內(nèi)源性調(diào)節(jié)分子合成是由一系列酶調(diào)節(jié) — NO 合成酶 (NOS)由iNOS產(chǎn)生的NO主要由支氣管壁上皮細(xì)胞生成Th2(過敏性)引發(fā)的炎癥伴隨呼出氣NO的增高，通常和嗜酸性炎癥相關(guān),,FeNO 與嗜酸性粒細(xì)胞性氣道炎癥相關(guān)性高,,Berry MA et al. Clin Exp Allergy. 2005;35(9):1175-1179.,Sensi

4、tivity,1-Specificity,1.00,0.75,0.50,0.25,0.00,0.0,0.25,0.75,1.0,,,,0.5,,,,,,,,,,8.3 ppb,,,100,Sputum eosinophil count (%),*,Flow rate: 250 ml/s,氣道內(nèi)嗜酸性細(xì)胞炎癥是FeNO增高的主要原因,,FENO,(Piacentini et. al. JACI 1999),氣道炎癥的標(biāo)志物出現(xiàn)順序

5、FeNO升高→癥狀→肺功能異?！鷼獾栏叻磻?yīng)陽性,FeNO是最早出現(xiàn)異常的氣道炎癥標(biāo)志物,ATS 2011年FeNO臨床實(shí)踐指南,在慢性氣道炎癥疾病中，使用FeNO檢測鑒別氣道炎癥類型 （嗜酸粒細(xì)胞性氣道炎癥診斷中使用FeNO）確定該個體對皮質(zhì)類固醇治療產(chǎn)生反應(yīng)的可能性 (可能因氣道炎癥而出現(xiàn)慢性呼吸道癥狀的個體中使用FeNO檢測，確定其對皮質(zhì)類膽固醇治療反應(yīng)的可能性）,慢性咳嗽病因診斷程序,較少獲得臨床應(yīng)用,,,,,,,

6、,,FeNO檢測,,FeNO替代誘導(dǎo)痰在慢性咳嗽診治中的應(yīng)用,,,,,,,對ICS治療反應(yīng)性可能性小,對ICS治療反應(yīng)性很有可能,2011美國胸科學(xué)會（ATS）FeNO臨床實(shí)踐指南,NPV92% ?,PPV82% ?,,2011年ATS FeNO臨床實(shí)踐指南 Am J Respir Crit Care Med Vol 184. pp 602–615, 2011,小結(jié),FeNO可判斷嗜酸性細(xì)胞氣道炎癥FeNO可作為判斷患者

7、激素治療是否獲益的敏感指標(biāo),評估哮喘（氣道炎癥）控制水平,,控制癥狀 ≠ 炎癥被控制,哮喘管理指南目標(biāo)：控制癥狀，防止肺功能損害,16,JY. Yoon, et al. Korean J Pediatr. 2012;55(9):330-336,結(jié)果,6周后,17,治療組較對照組能有更好的FeNO水平降低, 同時肺功能的進(jìn)一步改善,,,復(fù)診患者：FeNO可以反映炎癥是否得到控制,,小結(jié) FeNO作為評估患者氣道炎癥控制水平的量化

8、指標(biāo),ACT評分具有一定主觀性，癥狀控制不等于炎癥控制與常用的其他指標(biāo)（癥狀評分、肺功能、激發(fā)試驗(yàn)等）相比，F(xiàn)eNO更客觀反映患者氣道炎癥的控制情況，為治療方案調(diào)整提供參考,提高患者對激素使用的依從性,,The Utility of Fractional Exhaled Nitric Oxide(FeNO) Suppression in the Identification of Non-adherence in Difficult

9、Asthma 使用FeNO識別難治性哮喘病人依從性的研究,入選標(biāo)準(zhǔn)FeNO,,Am J Respir Crit Care Med Vol 186, Iss. 11, pp 1102–1108, Dec 1, 2012,依從性差組 (ICS 遵醫(yī)囑 80%),非依從性組FeNO值下降更明顯,Am J Respir Crit Care Med Vol 186, Iss. 11, pp 1102–1108, Dec 1, 2012,非依從

10、性組,47ppb±21%,79ppb±26%,病人自知FeNO水平對配合改善依從性的研究,Clinical and Translational Allergy 2013, 3:37,高FeNO水平的患者依從性明顯低于低、中FeNO水平組的患者,明確自己是處于高FeNO水平的患者配合改善依從性百分比明顯高于低、中FeNO水平的患者,,RR,0.1 0.2 0.5 1.0 2 5 1

11、0,,,Favors FeNO Favors Control,,,,惡化率降低47%,Donohue, J.F. and N. Jain. Exhaled nitric oxide to predict corticosteroid responsiveness and reduce asthma exacerbation rates. Respiratory Medicine, 2013. 107(7): p.943-952,

12、綜合3個研究，顯示與傳統(tǒng)臨床管理方法相比，F(xiàn)eNO指導(dǎo)的管理組哮喘急性發(fā)作率降低47%ICS劑量在FeNO管理組和對照組基本相同，或者傾向于FeNO策略組更低,成人哮喘加重發(fā)生率的Meta分析,Mean Difference,-0.5 -0.25 0 0.25 0.5,,,Favors FeNO Favors Control,,,,發(fā)作率降低30%,Mahr, T.A, J

13、,Malka, and J.D.Spahn. Inflammometry in pediatric asthma: A review of fractional exhaled nitric oxide in clinical practice. Allergy Asthma Proc., 2013.34(3):210-219,綜合3個兒童研究，顯示與傳統(tǒng)臨床管理方法相比，F(xiàn)eNO指導(dǎo)的管理組哮喘急性發(fā)作率降低30%ICS 劑量在Fe

14、NO和對照組中基本相同,兒童哮喘急性發(fā)作率的Meta分析,FeNO 作為過敏原暴露的標(biāo)志物,T0 = before admission to allergen-reduced location in Alps study center (N=20). T1 = day 15 after placement (N=20). T2 = 3 months after placement (N=20). T3 = 14 days aft

15、er return to sea level (N=10).Piacentini et al. J Allergy Clin Immunol. 1999;104(6):1323-1324.,©2013 Aerocrine Inc.,EMD-000643-00,小結(jié)FeNO可判斷和提高患者對ICS的依從性,辨別出患者對藥物的依從性，有助于個體化治療從而提高哮喘控制水平動態(tài)FENO 監(jiān)測有助于判斷是否過敏原暴露，有利于及時

16、干預(yù)達(dá)到病情控制,面對一個處于妊娠期的患者,能做哪些檢查？能使用激素嗎？怎么使用激素？,,減少激素使用,控制急性發(fā)作頻率,,FeNO管理方法，有效降低妊娠期哮喘患者的惡化率,30,7550150,Time, weeks,Exacerbations, n,Powell et al. Lancet. 2011;378(9795):983-990.,Control group (n=109)FeNO group,0,5,10,1

17、5,20,25,,900800700600500,Visit,Mean ICS dose, µg/d,Control group (n=109)FeNO group (n=111),1,2,3,4,5,6,P=0.043,FeNO組惡化率為28.8%，對照組惡化率為 61.5% (P=0.001) NNT=6; 每6個基于FeNO策略治療的患者，有1名哮喘未惡化與對照組(17%)相比，新生兒住院時間顯著

18、減少(8%; P=0.046),,更少的激素吸入,降低疾病的率惡化,,患者為孕婦，放射性檢查、肺功能、支氣管激發(fā)試驗(yàn)等確診性檢查相對禁忌。FeNO對這些特殊人群的哮喘診斷意義重大。該患者FeNO檢測值較高，結(jié)合臨床癥狀，考慮氣道嗜酸性細(xì)胞相關(guān)炎癥，對激素治療有指導(dǎo)意義。,FENO對特殊人群哮喘診治的臨床意義,FeNO對于ACOS診斷作用,,GINA 2014 & GOLD 2014,增加了新的章節(jié)開始關(guān)注ACOS,,部分CO

19、PD患者FeNO增高提示可能存在ACOS,,Diagnosis of diseases of chronic airway flow limitation:Athma,COPD and Athma-COPD Overlap Syndrome—GINA,GOLD 2014,GINA、GOLD 2014：FeNO支持ACOS的診斷,呼吸內(nèi)科常見診斷手段,誘導(dǎo)痰激發(fā)試驗(yàn)肺功能FeNO,總結(jié) ：FeNO-Th2驅(qū)動的炎癥標(biāo)記物,FeNO