早發(fā)糖尿病的分型和鑒別

1、早發(fā)糖尿病的分型和鑒別診斷王國英病例男，29歲，多飲、多尿3個月，無體重下降。BP12080mmHgFBG16.5mmolLPBG20.9mmolL尿糖＋＋＋，酮體＋診斷進(jìn)一步檢查？治療？病例診斷：（癥狀，F(xiàn)BG，PBG）糖尿病分型？治療？胰島素？口服降糖藥物糖尿病概述定義（Definition）糖尿病：是一組多種病因的代謝性疾病，特點(diǎn)是慢性高血糖，伴隨因胰島素分泌和（或）作用缺陷引起的糖、脂肪及蛋白質(zhì)代謝紊亂。流行病學(xué)患病率1980年

2、0.80%人均年收入376元1996年3.21%人均年收入1271元2002年4.37%人均年收入7078元診斷標(biāo)準(zhǔn)(WHOOct1999)糖尿病空腹血糖?7.0mmolLOGTT2h血糖?11.1mmolL無癥狀–至少重復(fù)2次葡萄糖耐量受損(IGT)空腹血糖7.0mmolLOGTT2h血糖?7.8~11.1mmolL空腹血糖異常(IFG)空腹血糖?6.1~7.0mmolLOGTT2h血糖7.8mmolL(Iftesting!)注意:I

3、FG?IGT高血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)ShawJEetal.Diabetologia42:10501999ResnickHEetal.DiabetesCare23:1762000BarrettConnerEetal.DiabetesCare21:12361998GenuthSetal.DiabetesCare.200326(11):31607.FPG(mmolL)OGTT2小時血糖(mmolL)7.07.811.16.1糖尿病空腹血糖受損IFG糖

4、耐量低減IGTIGTIFG血糖正常糖尿病分類(ADA，1997；WHO1999)1型糖尿病(T1DM)IDDM()1A–免疫介導(dǎo)1B–特發(fā)2型糖尿病(T2DM)NIDDM()妊娠糖尿病其他特殊類型糖尿病MODY(青年發(fā)病的成年型糖尿病)MDM(線粒體性糖尿病)干擾素?誘導(dǎo)的病毒誘導(dǎo)的早發(fā)糖尿病1型糖尿病LADA（成年晚發(fā)性自身免疫性糖尿?。㎝ODY（青年發(fā)病的成年型糖尿病）線粒體性糖尿病妊娠糖尿病1型糖尿病Type1diabetemel

5、litus病因和發(fā)病機(jī)理病理生理學(xué)基礎(chǔ)—胰島素分泌（絕對）不足密月期遺傳因素流行病學(xué)：種族對比分析、家系研究、雙生子研究芬蘭的發(fā)病率為每年35100000，日本和中國為1~3100000基因組學(xué)：基因位點(diǎn)（locus）—IDDM1~18主要易感基因—HLA（染色體6q），也即MHCDR3、DR4、DR3DR4，DQB157Asp?、DQA152Arg連鎖不平衡病因和發(fā)病機(jī)理自身免疫因素Th1型胰島炎AgHLA→TCR→Th1細(xì)胞因子→b

6、細(xì)胞破壞→T1DM自身抗體IAA、ICA、GADAb（64KA）、IA2—MarkersScht綜合征（PGAII型）T1DMHashimoto’s病Addison’s病…環(huán)境因素病毒感染：柯薩奇、風(fēng)疹、巨細(xì)胞病毒→其它特殊類型早期接觸牛奶蛋白和亞硝基脲化合物維生素D缺乏？遺傳易感性啟動加速調(diào)節(jié)糖尿病前期糖尿病環(huán)境觸發(fā)因素體液免疫細(xì)胞免疫胰島素1相分泌缺失臨床發(fā)病?細(xì)胞功能100%10%時間1型糖尿病的自然病程分型診斷（病因診斷）T1D

7、M與T2DM的區(qū)分（IDFWPR指南）一般小于30歲起病急中度到重度癥狀明顯體重減輕消瘦尿酮體陽性或酮癥酸中毒空腹或餐后C肽減低免疫標(biāo)志物（ICA、GADAb、IA2）1型糖尿病2型糖尿病是否1型糖尿病的治療胰島素治療Insulintherapy胰島素強(qiáng)化治療每日三餐前半小時皮下注射短效胰島素，睡前加中效胰島素持續(xù)性皮下胰島素輸注（CSII，胰島素泵）經(jīng)嚴(yán)密血糖監(jiān)測，使血糖控制達(dá)到正?；蚪咏Ｋ揭葝u素常規(guī)治療每日早晚餐前兩次注射中效

8、與短效胰島素的混合制劑每日總劑量→早餐前23（7030）晚餐前13（5050）缺點(diǎn)是強(qiáng)迫患者執(zhí)行嚴(yán)格的作息時間表、微血管并發(fā)癥較高胰島素與口服降糖藥聯(lián)合二甲雙胍或a葡萄糖苷酶抑制劑適用于所謂的“脆性型”患者或胰島素抗藥性胰島素治療1型糖尿病的用藥方案注意事項(xiàng)劑量應(yīng)固定3~4天后再酌情調(diào)整先快后慢，每次上調(diào)不超過10U日應(yīng)間斷監(jiān)測空腹和夜間（2am）血糖空腹血糖控制不良的原因夜間胰島素不足Somogyi效應(yīng)黎明現(xiàn)象判定方法：對比2am與7

9、am的血糖變化胰島素治療4:0025507516:0020:0024:004:00早餐中餐晚餐血漿胰島素（Uml)基礎(chǔ)－餐前強(qiáng)化胰島素治療的理想模式8:0012:008:00時間人胰島素類似物L(fēng)ysB28ProB29胰島素(Lispro)，商品名為優(yōu)泌樂(Humalog)第一個上市的胰島素類似物通過比較胰島素與IGFI的分子結(jié)構(gòu)和集聚方式而得到啟發(fā)模擬餐后胰島素分泌的時相曲線餐前即刻皮下注射，提高依從性AspB28胰島素(Aspart)

10、，商品名為諾和銳(Novolog)藥代動力學(xué)特點(diǎn)與Lispro相似與IGFI受體的親和力比Lispro顯著降低甘精胰島素(GlargineGlyA21ArgB31ArgB32)，商品名為Lantus模擬基礎(chǔ)胰島素分泌—幾乎無峰值效應(yīng)，24小時保持相對恒定每天只需注射一次非注射胰島素胰島素噴霧劑，口服胰島素胰島素治療胰島素制劑的研究進(jìn)展InsulinglargineLeuValCysGlyGluArgGlyTyrValSerGlyPhe1

11、515101520SS201510LeuGlyIleValGluGlnCysThrSerIleCysSerLeuTyrGlnGluAsnTyrCysPheValAsnGlnHisLeuCysHisLeuGluAlaLeuCysSSSSPhe2530TyrThrProLysThrachainbchainArgArg33Newinsulinanalogues3常規(guī)人胰島素迅速解離胰島素類似物Aspart，Lispro峰值時間=80–120分

12、峰值時間=40–50分毛細(xì)血管壁皮下組織Glargine緩慢釋放機(jī)理酸性溶液(pH4.0)皮下(pH7.4)注射后沉淀析出六聚體緩慢釋放作用時間持久成人晚發(fā)性自身免疫性糖尿病LADA成人晚發(fā)性自身免疫性糖尿病(LADA)屬自身免疫性1型（1A型）糖尿病起病年齡15歲以上，發(fā)病6個月內(nèi)無酮癥發(fā)生發(fā)病時非肥胖胰島b細(xì)胞自身抗體（GAD、ICA、IA2等抗體）陽性多具有1型糖尿病的易感基因成人晚發(fā)性自身免疫性糖尿病(LADA)診斷要點(diǎn)：（1）

13、20－48歲發(fā)病，發(fā)病時多飲、多尿、多食明顯，體重下降迅速，BMI16.5mmolL.（2）空腹血漿C肽0.4nmolLOGTT1h2hC肽0.8nmolL呈低平曲線（3）GADA陽性（4）HLADQB鏈57位為非門冬氨酸純合子（1）＋其他任何一項(xiàng)maturityonsetdiabetesintheyoung青年發(fā)病的成年型糖尿病MODYMODY分型MODY的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)常染色體顯性遺傳，父母、同胞及子女三代中均有糖尿病患者起病年齡早，

14、家族內(nèi)至少有一個患者起病于25歲以前確診為糖尿病后最初兩年無需用胰島素治療線粒體母系遺傳糖尿病MDM(mitochondrialdiabetesmellitus)線粒體母系遺傳性糖尿病母系遺傳女性患者傳遞給下代，男性患者不傳遞給下代起病早常伴神經(jīng)性耳聾，尚可有其他器官損害起病初不需要胰島素，但最終均需用胰島素治療妊娠糖尿病GDM妊娠糖尿病定義：妊娠期間發(fā)現(xiàn)的糖尿病或糖耐量減退。篩查：懷孕24－28周過夜空腹8－14小時行OGTT分娩后6

15、周重新行OGTT分型病例男，29歲，多飲、多尿3個月，無體重下降。BP12080mmHgFBG16.5mmolLPBG20.9mmolL尿糖＋＋＋，酮體＋病例BMI=24.3無糖尿病家族史血尿酸、血脂正常GADAICA陽性空腹C肽：0.4nmolL病例診斷：1型糖尿病LADA治療：胰島素病例BMI=29.3母親有糖尿病史血尿酸、甘油三酯升高GADAICA陰性空腹C肽：0.8nmolL病例診斷：2型糖尿病治療：胰島素治療二甲雙胍和文迪雅謝