糖尿病的診斷與分型與治療

1、1,1997年經(jīng)美國糖尿病學(xué)會(ADA)委員會報告公布，提出了更新糖尿病分型和診斷標準的建議，并于1998和1999年經(jīng)世界衛(wèi)生組織（WHO）咨詢委員會認可。,2,糖尿病的定義,糖尿病是一組由于胰島素分泌不足和/或作用不足（胰島素抵抗）引起的以高血糖為特征的慢性、全身性代謝疾病群；慢性高血糖可致各種器官尤其眼、腎、神 經(jīng)及心血管損害，引起功能不全或衰竭；遺傳及環(huán)境因素共同參與了發(fā)病過程。,3,糖尿病的描述,典型的高血糖癥狀包括：多

2、尿、多飲、體重下降，有時也可完全無癥狀；糖尿病的急性并發(fā)癥包括：酮癥酸中毒，高滲性非酮癥昏迷以及感染；糖尿病的慢性合并癥包括：視網(wǎng)膜病變、腎臟病變、心臟及血管病變、以及神經(jīng)病變等,4,糖尿病分型標準,修改糖尿病分型的基礎(chǔ)：80年代延用至今的WHO糖尿病分型體系強調(diào)了糖尿病的異質(zhì)性，但是當時對一些糖尿病亞型，如青少年起病的成人型糖尿病(MODY)等的病因尚無所知，對1型糖尿病的免疫學(xué)研究亦方始起步；10多年來對這些情況的認識已

3、有長足進步，因此有 必要根據(jù)現(xiàn)今的糖尿病認識水平對舊的分型標準進 行修訂，使其更為接近于病因?qū)W分型。,5,新糖尿病分型標準(1),糖尿病分型標準(1997年ADA標準)1型糖尿病(胰島素β細胞破壞導(dǎo)致 胰島素絕對缺乏) A. 免疫介導(dǎo)性 B. 特發(fā)性2型糖尿病(胰島素抵抗為主，伴有 胰島素相對缺乏，或胰島素分泌不足為主伴胰島素抵抗),6,新糖尿病分型標準(2),糖尿病分型標準(1997年ADA標準):其他特

4、殊類型糖尿病:A. 胰島β細胞功能基因異常: 染色體12 肝細胞核因子1α(HNF－1α)基因， 即MODY3基因 染色體7 葡萄糖激酶(GCK)基因，即MODY2基因 染色體20 肝細胞核因子4α(HNF－4α)基因，

5、 即MODY1基因線粒體DNA 常見為tRNALeu(UUR)基因nt 3243 A→G突變,7,新糖尿病分型標準(3),B. 胰島素作用基因異常: A型胰島素抵抗、小精靈樣綜合癥、Rabson- Mendenhall綜合癥、脂肪萎縮性糖尿病及其他C. 胰腺外分泌病變；胰腺炎、創(chuàng)傷 / 胰腺切除手

6、 術(shù)后、胰腺腫瘤、胰腺囊性纖維化、血色病、 纖維鈣化性胰腺病及其他,8,新糖尿病分型標準(4),D.內(nèi)分泌腺?。褐朔蚀蟀Y、Cushing綜合癥、胰高血糖素瘤、嗜鉻細胞瘤、甲狀腺機能亢進癥、生長抑素 瘤、醛固酮瘤及其他 ；E. 藥物及化學(xué)誘導(dǎo)：Vacor(殺鼠劑)、戊脘脒、煙酸、 糖皮質(zhì)激素、甲狀腺激素、二氮嗪、β-腎上腺素能 激動劑、噻嗪類利尿劑、苯妥英鈉和a -干擾素及其 他F. 感染：先

7、天性風(fēng)疹、巨細胞病毒感染及其他；G. 免疫介導(dǎo)的罕見病類：僵直綜合癥，抗胰島素受體 抗體及其他;,9,新糖尿病分型標準(5),H. 伴糖尿病的其它遺傳綜合癥：Down綜合癥、 Turner綜合癥、Klinefelter綜合癥、Wolfram 綜合癥、Friedrich共濟失調(diào)、Wuntington舞蹈病、 Laure

8、nce-Moon-Beidel綜合癥、強直性肌營養(yǎng) 不良、卟啉病、Prader-Will綜合癥及其它妊娠糖尿?。ǎ牵模停?10,新糖尿病分型的特點(1),胰島素依賴型糖尿病(IDDM)、非胰島素依賴型糖尿 病(NIDDM)及糖耐量減退(IGT)三個名稱不再用于分 型。這些是糖尿病的發(fā)展過程的名稱; “1型”和“2型”糖尿病的命名被保留，以阿拉伯數(shù)字而非羅馬數(shù)字表示;有關(guān)“營養(yǎng)不良相關(guān)性

9、糖尿病”：營養(yǎng)不良可能影響糖尿病的表現(xiàn)，但無有力證據(jù)證實蛋白質(zhì)不足可以直接誘發(fā)糖尿病。因此，“營養(yǎng)不良相關(guān)性糖尿病”這一分類被摒棄，而將“纖維鈣化性胰腺病” 劃入胰腺外分泌病變引起的糖尿病 ( 屬于其它特殊類型糖尿病 ),11,新糖尿病分型的特點(2),“糖耐量減退”只能被看作機體的糖穩(wěn)定性減退狀態(tài)，空腹血糖水平的一個相應(yīng)階段被命名為“空腹血糖異 ?！?impaired fasting glucose, IFG);“妊娠糖尿病”被保

10、留。且提議在妊娠婦女中進行有 選擇的而非普遍的葡萄糖耐量篩查;取消了“2型糖尿病”中肥胖與非肥胖亞型上的應(yīng)用;分型更多地依賴于病因?qū)W診斷手段(如ICA，IAA，G--AD65Ab, 等胰島自身免疫抗體測定以及基因診斷).,12,修改糖尿病診斷標準的理論基礎(chǔ),血漿葡萄糖水平是一個連續(xù)分布的定量指標，可能存在一個大致的分割點，即閥值，高于此閥值則血糖增高引起的不良后果的風(fēng)險大為增加，反之亦然。然而目前國際通用的 WHO 糖尿病診斷標準中

11、空腹血漿葡 萄糖(FPG) 水平分割點(7.8mmol/L)與口服葡萄糖耐量 試驗(OGTT)中2h血漿葡萄糖(2hrPG)水平分割點 (11.1mmol/L) 并不相應(yīng)。雖然FPG≥7.8mmol/L者， OGTT中2hrPG多≥11.1mmol/L; 但反之卻不然， OGTT2hrPG≥11.1mmol/L者僅25％FPG≥ 7.8mmol/L。 FPG≥7.0mmol/L以上者，糖尿病視網(wǎng)膜 病變就有逐漸 增高趨勢。,13,糖尿病

12、診斷標準(ADA)(一),糖尿病癥狀＋隨機血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/L(200mg/dl)或FPG水平≥7.0mmol/L(126mg/dl)或OGTT試驗中，2hPG水平≥11.1mmol/L(200mg/dl)注： a. “任意”：一天中任意時間內(nèi)，無論上次進餐的 時間； b. “空腹”：至少8小時內(nèi)無任何熱量的攝入； c. “OGTT”：以75g脫水葡萄糖為負荷，溶于水后口服

13、； d. 在無急性代謝紊亂情況下有異常者應(yīng)擇日按三個標準之一重復(fù) 檢測； e. 常規(guī)臨床以O(shè)GTT為首選，流行病學(xué)調(diào)查以 FPG為首選。,根據(jù)靜脈血漿的初步診斷,糖尿病及其他類型高血糖診斷的標準 mmol/L(mg/dl),糖尿病: 空腹或

14、 ? 7.0 (?126) 葡萄糖負荷后2h/或隨機** ? 11.1 (?200 ) 糖耐量低減(IGT): 空腹(如果測定)和 <7.0 (<12

15、6) 葡萄糖負荷后2h ?7.8(?140)且<11.1(<200) 空腹血糖受損(IFG): 空腹

16、 ?6.1(?110)且<7.0(<126) 2h(如果測定) <7.8(<140),,,,,WHO血糖指標圖示,IGT,75gOGTT 2小時血糖值(mg/dl),140 199,IGT,16,新糖尿病診斷標準的特點,確定FPG<6.1mm

17、ol/L為正常空腹血糖，OGTT 2hrPG<7.8mmol/L為正常糖耐量；增加與糖耐量減退相應(yīng)的空腹血糖異常(IFG)階段， 即FPG≥6.1mmol/L但<7.0mmol/L；將原來WHO糖尿病診斷標準中，F(xiàn)PG分割點由 7.8mmol/L降至7.0mol/L,而OGTT2hrPG和隨機血漿 葡萄糖水平仍為11.1mmol/L；提倡首選FPG作為糖尿病篩選診斷方法，OGTT 不作臨床常規(guī)使用；“妊娠糖尿病”的診

18、斷仍延用以往通用標準,17,妊娠糖尿病(GDM)篩查及診斷標準(一),18,妊娠糖尿病(GDM)篩查及診斷標準(二),24周--28周孕婦需空腹進行50g葡萄糖篩查試驗1小時， 大于7.2mmol/L者應(yīng)進行100g葡萄糖診斷試驗 。在100g葡萄糖試驗中，四次血糖測定值只要有任意2個水平達到或超過上述值即可診斷為妊娠糖尿?。粚τ谀挲g<25歲，體重正常，無糖尿病家族史或糖尿病高危群體中的孕婦，無需常規(guī)GDM篩查。相反，對于年齡≥

19、25歲或年齡<25歲但肥胖、一級親屬內(nèi)有糖尿病者或為高危種群的孕婦必需在妊娠24－28周 中進行糖尿病篩查。,19,在群體中進行糖尿病篩查,年齡≥45的無癥狀個體均需進行糖尿病篩查，若FPG ≥ 5.6mmol/l或隨機血糖≥ 6.5mmol/l,需進一步作OGTT. 若正常，則每2-3年重復(fù)檢查若個體存在下列高危因素，則篩查年齡降低且篩查頻率增加：1. 肥胖(BMI≥27kg/m2或超過正常體重的120％)

20、、 2.一級親屬有糖尿病史 3.妊娠糖尿病或曾分娩巨大兒（?4.0kg）4. 血壓≥18.7/12kPa(即≥140/90mmHg) 5.HDL－C≤0.91mmol/L(即35mg/dl) 和/或 TG≥2.75mmol/L(即≥250mg/dl) 6.以往篩查有IFG或IGT,20,篩查方法,盡管OGTT 2hPG和FPG均是較為合適的 篩查試驗，但提倡采用FPG標準，因為

21、這一方法較簡單，易被患者接受，其重復(fù)性好，費用亦低廉。但檢出FPG異常者，應(yīng)采用三種診斷標準中之一復(fù)核確 認。,21,有助于糖尿病分型的臨床情況(1),有無任何胰腺疾?。挥袩o其他內(nèi)分泌腺疾??；用藥史；患者起病<25歲但起病2年內(nèi)不需用胰島素 治療；家族內(nèi)同代或連續(xù)數(shù)代有多個糖尿病患者,22,有助于糖尿病分型的臨床情況(2),有無其他遺傳綜合癥；有無酮癥傾向，必需用胰島素；是否妊娠。 有上述情況應(yīng)作相應(yīng)檢查如胰島自身免

22、疫抗體GAD65Ab、IAA、IA-2、1A-2β 檢測及基因診斷。,23,糖尿病的診斷與分型(1),糖尿病的診斷與分型應(yīng)致力于建立一個能夠確切反映疾病病因?qū)W和 / 或發(fā)病機制的分型體系, 為疾病的病因?qū)W診斷提供指南，并有利于早期 診斷發(fā)現(xiàn)患者，從而在根本上降低糖尿病及相 關(guān)疾病的患病率及病死率，提高國民的總體健 康水平；1997年ADA的糖尿病診斷及分型標準即以此次為目標、結(jié)合現(xiàn)今對糖尿病的認知及實驗

23、技術(shù)而建立起來的標準。它從一個側(cè)面強調(diào)了高血糖的危害性，且增加了早期診斷的機率。,24,糖尿病的診斷與分型(2),然而這一診斷及分型標準并非十分完美， 隨著人們對糖尿病病因?qū)W的深入研究， 及對糖尿病慢性并發(fā)癥危害性的進一步 了解，將會進一步修訂糖尿病診斷與分 型標準。,25,糖尿病的病因?qū)W分類,一、1型糖尿?。˙細胞破壞） 1、免疫介導(dǎo) 2、特發(fā)性二、2型糖尿病三、其他特殊類型B細胞功能遺傳

24、性缺陷（MODY 線粒體DNA 等）胰島素作用遺傳性缺陷（A型胰島素抵抗、妖精貌綜合癥等）胰腺外分泌疾病（胰腺炎、血色病、腫瘤等）內(nèi)分泌?。ㄖ朔蚀蟀Y、庫欣綜合癥、甲亢等）藥物或化學(xué)品所致（糖皮質(zhì)激素、vacor、二氮嗪等）感染 先天性風(fēng)疹 巨細胞病毒不常見的免疫介導(dǎo)糖尿?。⊿tiffman 、抗胰島素受體抗體）可能相關(guān)遺傳性疾病（Turner Down )四、妊娠糖尿病,26,早期治療 長期治療

25、 綜合治療 治療措施個體化,糖尿病的治療,治療原則,,27,? 長期穩(wěn)定血糖于近正常水平，消除癥狀，提 高生活質(zhì)量 ? 嚴格控制血壓 ? 糾正血脂異常和肥胖 防止和延緩并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展，↓病殘率 和死亡率 保證病人正常的社會生活和壽命 保證兒童正常生長發(fā)育,,治療目標,28,理想控制 較好控制 控制差 ? 血糖（mmol/l）空腹 4.4-6

26、.1 ≤7.0 ?7餐后2h 4.4-8.0 ≤10 ?10 ? GHbA1C（%） ?6.2 6.2-8.0 ?8 ? 血脂（mmol/l）總膽固醇 ?5.2 ?6.0 ?6.0HDLC ?1.1 ?1.1 ?0.9甘油三脂 ?

27、1.5 ?2.2 ≥2.2 ? 血壓（mmHg） ?130/80 ?160/95 ?160/95 ? BMI（kg/m2） 男?25 ?27 ≥ 27 女?24 ?26 ≥ 26,糖尿病控制標準(1999年亞太DM政策組),,29,1.控制血糖 糖尿病教育 病情監(jiān)測(血糖

28、自我監(jiān)測) 飲食控制 適當運動及減肥 口服降糖藥及胰島素的應(yīng)用 胰島移植2.并發(fā)癥治療,治療措施,,30,,1．內(nèi)容： ? 糖尿病是終身疾病，需長期治療 ? 糖尿病基本知識和控制要求，并發(fā)癥的危害及防治 ? 監(jiān)測尿糖，有條件自我監(jiān)測血糖 ? 飲食治療的具體措施 ? 體育鍛煉的具體要求 ? 使用降糖藥物的注意事項 ? 學(xué)會胰島素注射 ? 個人衛(wèi)生，預(yù)防感染

29、，足部護理,一、糖尿病教育--糖尿病治療的基礎(chǔ)措施之一,31,,,,2．形式： 集中聽課 看錄像 個別指導(dǎo)示范 解答病人問題 糖尿病病人分組討論及互相取經(jīng),32,改善治療安全性和質(zhì)量所必需，定期進行并記錄 1．自我監(jiān)測血糖： 1-2天/W（4-7次血糖），檢 測質(zhì)量 2．尿糖監(jiān)測：四段 3．每2-3個月GHbA1C，3周果糖胺--病情控制程度 4．每年1-2次全面復(fù)查，著重血脂、

30、心、腎、神 經(jīng)和眼底,二、病情監(jiān)測,33,口服降糖藥治療,,,,,? 磺脲類 ? 雙胍類 ? α-葡萄糖苷酶抑制劑 ? 噻唑烷二酮類--胰島素增敏劑 ? 餐時血糖調(diào)節(jié)劑 ? DDP-4抑制劑,34,磺脲類（SU）,,,,,作用機理： 主要作用: 刺激胰島?細胞分泌胰島素 胰外作用: ↑胰島素敏感性 、促糖利用適應(yīng)癥：有一定?細胞功能,經(jīng)飲食運動治療未獲良好

31、 控制的 2型糖尿病，BMI<26Kg/m2為首選 注意： 高血糖→↓SU的吸收、↓藥效→早期應(yīng)用 SU治療效度與 FBG C肽曲線下面積（AUC）有關(guān) FBG低、AUC高，成功率高,35,,,,,禁忌癥： ? 1型糖尿病

32、0;        ? 2型糖尿病合并急性代謝紊亂 ? 嚴重肝腎功能不全         ? 妊娠期間 ? 感染、手術(shù)等嚴重應(yīng)激狀態(tài),36,,,,,用藥注意： 用藥時間：餐前30-45分 用藥次數(shù)：生物學(xué)效應(yīng)多持續(xù)12小

33、時以上， 每天1-2次即可。 用量：小劑量?最大限量，可5-7天調(diào)整一次 聯(lián)合用藥：同類不主張聯(lián)用,37,,,,,選藥：根據(jù)其降糖效果及特點 副作用 價格,38,,,,,?S

34、U療效： 早期應(yīng)用 每日一次，低劑量 早餐前30’服用 應(yīng)用快速及短效制劑 必要時與二甲雙胍合用,39,,,,,?降糖效果 同等劑量： 優(yōu)降糖?美吡達?克糖利?糖腎平?達美康?D860 使用有效治

35、療劑量則同效,40,,,,,? 格列本脲--優(yōu)降糖 刺激胰島素分泌作用強而持久 可引起致命性低血糖 老年DM慎用或不用 腎功能不全禁用 優(yōu)點：價廉,41,,,,,? 格列吡嗪--美吡達 吸收迅速，降血糖作用快 刺激胰島素分泌時間短，降糖效應(yīng)可達24h 降血脂，增加纖溶，有利于減少血管并發(fā)癥,42,,,,,格列吡嗪控釋片--瑞易寧 ?B細胞對進餐刺激的反應(yīng)促胰島素分泌

36、 進一步提高胰島素敏感性 每日一次給藥，全天控制血糖，方便，依從性高,43,,,,,? 格列齊特--達美康 格列波脲--克糖利安全有效，低血糖少見,適應(yīng)于老年DM患者?血小板粘附或聚集，對阻止糖尿病微血管并發(fā)癥有益,44,,,,,? 格列喹酮--糖適平 主要經(jīng)肝排泄，<5%經(jīng)腎排泄 可用于輕、中度腎功能不全的患者,45,,,,,? 格列美脲--亞莫利 新一代SU 對胰島B細胞選

37、擇性強 與SU膜受體蛋白65Kda結(jié)合 結(jié)合和解離快，親和低，快速高效持久降血糖 每日一次可控制24h血糖 治療劑量1-6mg,46,,,,,副作用 低血糖 高胰島素血癥和肥胖 少數(shù)影響血液系統(tǒng)、胃腸道反應(yīng)、肝損害 長期SU可使?—細胞發(fā)生耗竭引起繼發(fā)失效,47,,,,,原發(fā)失效用SU持續(xù)1個月以上血糖無明顯下降發(fā)生率5-30%原因：飲食、高血糖、?衰竭或T1DM,48,,,,,繼發(fā)

38、失效 開始有明顯效果(FBG兩次?8) 一段時間(1月或1年以上)后療效逐漸減弱 現(xiàn)用最大劑量、足夠療程（?1個月） FBG?10，GHbA1C>9.5% 發(fā)生率5-10%/年,49,,,,,原因： 病人：飲食、服藥、精神 疾?。?衰竭或IDDM，應(yīng)激 治療：長期大量SU，?細胞抵抗、高血糖 毒性、升糖藥 原因

39、不明,50,,,,,處理 聯(lián)用雙胍類 或?糖苷酶抑制劑 或胰島素 或改用胰島素,51,,,,,雙胍類（BG） 種類：正丁雙胍（Buformin） 苯乙雙胍（Phenformin） 二甲雙胍（Metformin）：現(xiàn)唯一應(yīng)用,52,,,,,降糖機理： 改善外周組織和肝臟對胰島素的敏感性 增加葡萄糖利用

40、? 抑制肝糖異生? 促進無氧糖酵解 減少腸道葡萄糖吸收 降體重，不刺激?細胞、不增加高胰島素血癥 單用不引起低血糖,53,,,,,適應(yīng)癥： ? 肥胖或超重2型DM病人首選 ? 在瘦的2型DM者中可與SU合用 ? 與胰島素(1型和2型DM)合用，可減少外源胰 島素用量20-30%,54,,,,,禁忌癥: ? 糖尿病急性代謝紊亂 ? 肝腎功能不全 ? 缺氧狀態(tài)(休克、心

41、衰,慢性肺病,嚴重貧血) ? 慢性酒精中毒和酗酒者 ? 孕婦 ? 應(yīng)激和手術(shù)時,55,,,,,效果90%的病人對二甲雙胍有良好反應(yīng)原發(fā)失效?10%，包括胃腸反應(yīng)不能繼續(xù)用藥者繼發(fā)失效平均每年5～10%,56,,,,,制劑 ? 格華止(Glucophage 850mg/片 500mg/片 法國、美國) ? 迪化糖錠 (Diaformin 0.5/片 澳洲) ? 美迪康 (0.25/片

42、 深圳中聯(lián)，印度原料,) ? 立克糖 （0.5/片 臺灣） ? 國產(chǎn)原料加工的天安二雙甲胍、 二甲雙胍腸溶片等（0.25/片）,57,,,,,用法小劑量(500mg/日)?最大量 (國內(nèi)1500mg/日,國外3000mg/日)飯后服,58,,,,,副作用 胃腸道反應(yīng) 乳酸性酸中毒,59,,,,,?－葡萄糖苷酶抑制劑作用機理. 競爭抑制腸系膜刷狀緣?-葡萄糖苷酶

43、. 阻礙小分子寡糖分解為單糖，從而延緩碳水化合 物的吸收. 主要降低餐后血糖. 長期使用也可?葡萄糖毒性，改善胰島素敏感性， ?空腹血糖. 適用于對碳水化合物為主的飲食. 不經(jīng)胃腸道吸收. 不刺激胰島素分泌，單獨用不引起低血糖,60,,,,,適應(yīng)癥： ? 單純用于餐后血糖升高為主的2型DM （FBG?8.9者首選） ? 與SU、BG聯(lián)用可明顯提高降血糖效果 ? 和I

44、NS合用治療2型和1型糖尿病，?胰島 素用量20-40%,61,,,,,制劑: ? 阿卡波糖（Acarbose拜唐蘋）：50mg/片 ? 伏格列波糖（voglibose倍欣）：0.2mg/片,62,,,,,用法小劑量開始，與第一口飯同服 拜唐蘋常用劑量50-100mg,tid 倍欣0.2-0.6mg,Tid,63,,,,,副作用 腹脹、排氣增多，腹瀉、腹痛等，多2周內(nèi)緩解 合用藥可低血糖—只能用服葡萄

45、糖治療,64,,,,,不宜使用 18歲以下 有慢性胃腸功能紊亂、嚴重腸道感染 或嚴重疝氣者 嚴重肝腎功能不全 造血系統(tǒng)功能障礙 嚴重感染 孕期和哺乳期,65,,,,,噻唑烷二酮類--胰島素增敏劑 曲格列酮(Troglitazone)：首先應(yīng)用于臨床 因少數(shù)嚴重肝損害已停用 羅格列酮：作用更強，對肝損害

46、及肝功能影響明顯較低 吡格列酮,66,,,,,作用機理激活氧化物酶體增生激活受體?（PPAR?）調(diào)整多種受胰島素調(diào)控的基因轉(zhuǎn)錄直接?胰島素抵抗、?肌、脂細胞葡萄糖攝取和利用抑制肝葡萄糖輸出降低空腹和餐后血糖不增加體重，腎功能不全者不需調(diào)整劑量可作為中度高血糖老年病人一線用藥,67,,,,,適應(yīng)癥: 需在胰島素存在條件下方能發(fā)揮作用 ? 經(jīng)飲食和運動血糖控制不佳的輕中度DM， 單獨應(yīng)用作用略低于SU和二

47、甲雙胍 ? 與二甲雙胍、SU合用可加強降血糖作用。 ? 與胰島素合用可降低血糖，減少胰島素用量。 ? 胰島素抵抗相關(guān)疾病:IGT,高脂血癥,腹型肥胖,68,,,,,副作用單獨應(yīng)用甚少發(fā)生低血糖（?1-2%）25%原發(fā)失效，尚未發(fā)現(xiàn)繼發(fā)失效注意：不建議用于妊娠哺乳婦女和兒童,69,,,,,其他胰島素促泌劑諾和龍repaglinide 對B細胞選擇性較高 苯甲酸衍生物 對B細胞選擇性較高

48、 與KATP通道上36Kda蛋白質(zhì)特異結(jié)合，促 胰島素分泌的作用快而短暫 快速起效，作用時間短，?高胰島素血癥， ?長時低血糖的可能 降低餐后血糖的過度升高-餐時血糖調(diào)節(jié)劑,70,,,,,Nateglinide氨基酸衍生物，刺激胰島素分泌快而短暫快速降低餐后血糖，減少食物吸收后低血糖,71,,,,,聯(lián)合用藥 應(yīng)用2種甚至3種作用機制不同的藥物 可改善糖代

49、謝 減輕藥物副作用 延緩并發(fā)癥的發(fā)生,72,,,,,階梯式治療 飲食控制和增加運動量 口服一種降糖藥物 聯(lián)合使用口服降糖藥物 聯(lián)合口服降糖藥和胰島素（SU合用睡前NPH） 單用胰島素 胰島素?30U/d，加口服降糖藥減輕胰島素抵抗,73,,,,,最好合用二甲雙胍：GHbA1C降低最明顯 不增加體重

50、其次為合用噻唑烷二酮：體重增加較大、LDL升高合用阿卡波糖只出現(xiàn)輕微的GHbA1C下降,74,（一）適應(yīng)癥 1．1型糖尿病 2．2型糖尿病中： ① 癥狀明顯并嚴重高血糖 ② 口服降糖藥原發(fā)或繼發(fā)失效或禁忌或 嚴重副反應(yīng) ③ 出現(xiàn)急慢性代謝并發(fā)癥或伴發(fā)病時 ④ 妊娠 ⑤ 手術(shù) 3．繼發(fā)性糖尿病,胰島素治療,75,胰島素治療 →改善血糖控制

51、 →↓經(jīng)濟負擔→↓用藥費用 ↘↓并發(fā)癥,76,1．種類：胰島素來源--動物胰島素 人胰島素 人胰島素類似物 ?動物胰島素：牛胰島素 相差3個氨基酸,抗原性最強 豬胰島素 相差1個氨基酸,抗原性強 缺點：免疫反應(yīng) 胰島素抵抗

52、 高血糖、低血糖反復(fù)發(fā)生,（二）種類和制劑,77,? 人胰島素：優(yōu)泌林、諾和靈、國產(chǎn) 基因重組技術(shù)（大腸桿菌或酵母菌）所合成 結(jié)構(gòu)、化學(xué)及生物特性與人內(nèi)源性胰島素完全相同 免疫源性↓↓，生物活性↑，吸收速率↑ 純度高，雜質(zhì)?1PPM 尤適用于 胰島素抗體以致胰島素敏感性低下 對胰島素過

53、敏，注射部分搔癢、蕁麻疹 局部皮下脂肪萎縮或增生,,78,短效胰島素類似物：Lispro胰島素 DNA重組技術(shù)合成（?鏈28位脯氨酸與29位賴氨酸對調(diào)） 胰島素單體之間的自我交聯(lián)形成二聚體的能力下降 模擬人生理分泌模式：起效快（iH 15’），達峰時間 短（1h），維持3－4h

54、 更好的餐時血糖控制，且低血糖危險性↓↓ 免疫源性及毒性并無顯著升高 進餐同時進行注射，靈活性↑,? 人胰島素類似物,79,脂肪酸乙酰化胰島素 LysB29-十四烷酸-去B30氨基酸胰島素 與白蛋白結(jié)合，延長胰島素的半衰期 （T50%14h，NPH 10h）

55、 胰島素作用峰值6.4h（NPH 3.4h） 作用維持時間長（iH注射后12-18h保持恒定水平， 濃度為NPH10～12倍） 提供更平穩(wěn)的基礎(chǔ)水平胰島素,長效人胰島素類似物,80,2．純度? 結(jié)晶胰島素：雜質(zhì)和其它蛋白（免疫原性） 胰島素原1-4萬PPM? 單峰純胰島素：雜質(zhì)10-30PPM?

56、 單組分胰島素：胰島素原<1PPM， 其它蛋白<0.01PPM3．制劑PH:酸性→中性:↓對皮膚組織刺激 穩(wěn)定性高,81,,胰島素作用時間，分為 正規(guī)（短效）胰島素 中效胰島素 長效胰島素 預(yù)混胰島素（30R、50R） Lyspro胰島素,(三)各種制劑:,82,,,胰島素作用時間(h,皮下注射)

57、類別 開始 高峰 持續(xù)速(短)效 0.5 2-4 6-8 中效 1-3 6-12 18-26混合 0.5 2-8 24長效 3-8 14-24 28-36,83,,,作用時間取決于

58、 胰島素類別 注射劑量：劑量大，達峰及持續(xù)時間后延 注射部位：吸收從快到慢： 腹部、上肢、臀部、下肢,84,1．低血糖 劑量過大、進食少或運動過量 多見于1型病人，尤強化治療 用動物胰島素可低血糖、高血糖交替2．致敏性 雜質(zhì),蛋白水解產(chǎn)物→全身過敏反應(yīng):血管神經(jīng) 性水腫,

59、蕁麻疹,紫癜 →注射部位:紅斑,皮疹,搔癢, 硬結(jié),皮下脂肪萎縮3．抗性 動物胰島素→胰島素抗體→胰島素用量↑ 每日胰島素需要量>100（200）U →改用人胰島素速效制劑 +糖皮質(zhì)激素（潑尼松40～80mg/d）及口服降糖藥,（四）副作用

60、,85,⒈皮下途徑 目前和今后相當長時期內(nèi)胰島素 應(yīng)用的主要方式 傳統(tǒng)→較方便、痛苦少、效果好的皮下給藥方式 適用于各種制劑 ? 玻璃注射器 ? 一次性塑料注射器,（五）給藥途徑和工具,86,攜帶、使用方便 劑量準確, 劑量調(diào)整精確到1U 一次最大注射量達70U，筆芯容量300U 注射時疼痛輕

61、 價格適中,? 胰島素注射筆,87,高壓驅(qū)動下以微型霧化的噴射流進 入皮膚，在皮下組織擴散 消除了因針頭注射造成的皮膚創(chuàng)傷 和疼痛、恐懼 胰島素在皮下組織彌漫狀分布，藥 液吸收迅速均勻一致 價格較貴,? 高壓無針注射儀,88,由注射泵組成、連接導(dǎo)管的注射針插入皮下或植入 腹腔或靜脈內(nèi) 體積小,便于攜帶 模擬生理胰島素分泌--持續(xù)基礎(chǔ)

62、輸注及餐前追加量 多種基礎(chǔ)輸注程序選擇和報警裝置，安全性高 缺點—導(dǎo)管阻塞,針頭處感染、需監(jiān)測血糖以調(diào)整劑量、價格昂貴,? 持續(xù)性皮下胰島素輸注（CSII） 胰島素泵（速效或Lispro）,,89,是一種連接胰島素泵和葡萄糖感受器的裝置 植入的葡萄糖感受器隨時監(jiān)測體內(nèi)血糖變化 胰島素泵根據(jù)血糖變化按需要自動向皮下輸 注胰島素,? 人工胰腺,90,2．靜脈:只限速效

63、，急性并發(fā)癥需靜脈給藥 3．其它:吸入式胰島素、口服胰島素制劑 研制中,91,1.根據(jù)病人情況選擇劑型 2.從小劑量開始（4-8U） 依照血糖、尿糖情況，數(shù)天調(diào)整一次3.空腹血糖高考慮 胰島素不足、Somogy反應(yīng)、黎明現(xiàn)象 4.注意低血糖反應(yīng)（用量，進食不規(guī)則，運動過量） 5.急性并發(fā)癥時不應(yīng)使用中長效制劑,（六）治療原則：,92,1．1型糖尿病 1）一

64、般病人： ? 開始：速效4-8U，三餐前30’ iH 依血糖、尿糖 2-5天調(diào)整一次 每次調(diào)整2-4U 直血糖控制 空腹血糖高 睡前注射中效，劑量調(diào)整同速效,（七）具體應(yīng)用,93,空腹 早餐后 午餐后 晚餐后 血糖 高 高 高 高 尿糖

65、 高 高 高 高 胰島素 ↑睡前 ↑早餐前 ↑午餐前 ↑晚餐前,（七）具體應(yīng)用,94,? 血糖控制后：維持上述治療，每天注射胰島素3-4次 或改用混合制劑早晚餐前30’iH ? 劑量轉(zhuǎn)換： 中效總量/d=1/2-2/3速效總量/d 混合總量（30R） 每日總量2/3早餐前iH，1/3晚餐前iH,

66、95,?首劑：10-20U，iV ?以后：0.1U/kg/h 靜滴或iV或iM 一般按60kg,NS500ml+速效50U靜滴,16gtt/分 或6U Iv q1h 血清Ins達100-200Uu/ml 血糖下降3.9-6.1mmol/l/h ?血糖降至13.9改5%GS+速效(2-4g:1U)靜滴 ?尿酮消失后改皮下注射,2）酮癥酸

67、中毒—小劑量(速效)胰島素治療,96,1)聯(lián)合治療:用于口服降糖藥失效者 原口服藥不變+小劑量(6-12U)中效睡前iH >12U(12-20U)加打早餐前,2. 2型糖尿病,97,2)替代治療:用于急需胰島素治療者 方法同1型,速效或+中效,每日3-4次 血糖控制后視病情改： ? 口服(應(yīng)激過后,胰島功能可,每日Ins劑量<30U)

68、 ? 中效1-2次/日(空腹和餐后血糖一致) ? 混合1-2次/日(餐后血糖較高) 也有直接用中效或混合胰島素 早餐前或加晚餐前iH3)高滲性非酮癥糖尿病昏迷和酮癥酸中毒:同1型,98,,3.手術(shù)前后處理(擇期手術(shù)),手術(shù): 改用胰島素,99,,1)術(shù)前要求 ①?無急性代謝紊亂,尿酮體陰性 ② 空腹血糖<8.3mmol/l,餐后2h<11.1mmol/l 尿糖±-+

69、 ③ 術(shù)前3d糖類攝入≮150-250g/d ④ 必要時如胃腸道手術(shù)前一天停中效,100,① 術(shù)日術(shù)后禁食下,停皮下胰島素注射，② 靜脈用胰島素：5-10%GS+速效(2-4g:1U)靜滴 維持血糖于5.6-13.9mmol/l③ 恢復(fù)飲食后加皮下,速效4-6U三餐前始,根據(jù)血糖調(diào)整④ 術(shù)后恢復(fù)好,血糖穩(wěn)定后按原方案⑤ 監(jiān)測血糖,尿糖,尿酮,血電解質(zhì)變化⑥ 每日糖類攝入≮150-250