頸科學(xué)ppt課件

1、包醫(yī)一附院李富頸科學(xué)頸部的分區(qū)頸部肌肉頸筋膜及筋膜間隙頸部血管頸部神經(jīng)頸部淋巴結(jié)甲狀腺及甲狀旁腺頸部的解剖學(xué)22019673概述頸部結(jié)構(gòu)特點(diǎn)：①以脊柱頸部為支柱，前方正中有呼吸道和消化道的頸段。②兩側(cè)有縱向走行的大血管和神經(jīng)。③頸根部有胸膜頂、肺尖以及斜行的血管、神經(jīng)。④形成筋膜鞘和筋膜間隙。⑤頸部淋巴結(jié)豐富。頸部的界限及分區(qū)上界：下頜骨下緣、下頜角、乳突尖、枕骨上項(xiàng)線(xiàn)、枕外突隆連線(xiàn)。下界：胸骨上切跡、胸鎖關(guān)節(jié)、鎖骨和肩峰至第七頸椎棘突

2、的連線(xiàn)。42019675一、境界與分區(qū)2019676頸后部頸前外側(cè)部2019677胸鎖乳突肌區(qū)頸前區(qū)頸外側(cè)區(qū)頸部的三角頸前三角：下頜下三角頦下三角頸動(dòng)脈三角肌三角頸后三角鎖骨上三角（肩鎖三角、鎖骨上窩）枕三角（肩胛斜方三角、外側(cè)頸三角）82019679下頜下三角頦下三角頸動(dòng)脈三角肌三角枕三角鎖骨上三角20196710一、舌骨上區(qū)（一）頦下三角周界有1～3個(gè)頦下淋巴結(jié)頸部的分區(qū)頦下三角：下頜骨頦部正中聯(lián)合，舌骨，二腹肌前腹主要結(jié)構(gòu)：頦下淋

3、巴結(jié)和少量脂肪組織1120196712周界：位于下頜骨下緣與二腹肌前、后腹之間。內(nèi)容：主要為下頜下腺及其周?chē)难苌窠?jīng)。（二）下頜下三角頸部的分區(qū)下頜下三角：下頜骨下緣，二腹肌前腹后，二腹肌后腹主要結(jié)構(gòu)：頜下腺，頜下淋巴結(jié)，蜂窩組織，并有頜動(dòng)脈、面前靜脈經(jīng)過(guò)1320196714二、舌骨下區(qū)（一）頸動(dòng)脈三角1.周界:胸鎖乳突肌前緣上份二腹肌后腹肩胛舌骨肌上腹20196715內(nèi)容頸總動(dòng)脈(1)動(dòng)脈　頸外動(dòng)脈及其分支頸內(nèi)動(dòng)脈(2)靜脈：頸內(nèi)靜

4、脈及其屬支舌下神經(jīng)(3)神經(jīng)　迷走神經(jīng)副神經(jīng)2019671620196717（二）肌三角周界：頸前正中線(xiàn)肩胛舌骨肌上腹胸鎖乳突肌前緣20196718內(nèi)容：舌骨下肌群4對(duì)功能:下降舌骨和喉胸骨舌骨肌肩胛舌骨肌胸骨甲狀肌甲狀舌骨肌2019671920196720①甲狀腺②甲狀旁腺③氣管頸部④食管頸部?jī)?nèi)容：20196721鎖骨上三角：胸鎖乳突肌后緣、肩胛舌骨肌下腹與鎖骨之間，內(nèi)容臂叢。枕三角：胸鎖乳突肌后緣、肩胛舌骨肌下腹與斜方肌前緣之間，內(nèi)

5、容頸叢皮支20196722頸部解剖標(biāo)志及體表投緣1.重要解剖標(biāo)志：胸鎖乳突肌、舌骨、甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨、頸段氣管、胸骨上切跡、胸鎖關(guān)節(jié)、斜方肌。2.體表投影：（1）頸總動(dòng)脈及頸外動(dòng)脈：胸鎖關(guān)節(jié)起，沿胸鎖乳突肌前緣向上至乳突與下頜角之間中點(diǎn)的連線(xiàn)。20196723（2）頸內(nèi)動(dòng)脈：至甲狀軟骨平面，沿胸鎖乳突肌前緣至下頜髁突后緣連線(xiàn)（3）頸內(nèi)靜脈：自耳垂沿胸鎖乳突肌前緣至鎖骨內(nèi)端的連線(xiàn)（4）副神經(jīng)：自胸鎖乳突肌前緣上中13交點(diǎn)，至斜方肌前緣中

6、下13交點(diǎn)連線(xiàn)（5）臂叢：自胸鎖乳突肌前緣上中13交點(diǎn)，至斜方肌前緣中下13交點(diǎn)連線(xiàn)(6)頸叢：胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)（7）肺尖及胸膜頂：鎖骨內(nèi)側(cè)13的上方20196724201967252019672620196727頸部肌肉1.胸鎖乳突?。阂粋?cè)收縮使頭向同側(cè)傾斜，面部轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，兩側(cè)收縮頭后仰。201967282.舌骨上下肌群：上：莖突舌骨肌、下頜舌骨肌，頦舌骨肌、二腹肌作用：升喉。下：甲狀舌骨肌、胸骨甲狀肌、肩胛舌骨肌、胸骨舌骨肌。作用

7、：降喉201967293.頸深肌群：內(nèi)側(cè)肌群：頭長(zhǎng)肌、頸長(zhǎng)肌作用：曲頸、低頭外側(cè)肌群：前、中、后斜角肌。作用：上提第1、2肋，幫助深吸氣；如肋骨固定，一側(cè)收縮可使頸曲向同側(cè)，兩側(cè)同時(shí)收縮使頸前屈。2019673020196731頸筋膜及筋膜間隙1.頸淺筋膜：全身淺筋膜的一部分，在頸前區(qū)有頸闊肌2.頸深筋膜:（1）淺層：封套筋膜（2）中層：頸內(nèi)筋膜，分臟層及壁層（3）深層：椎前筋膜20196732椎前筋膜氣管前筋膜封套筋膜頸動(dòng)脈鞘2019

8、67333.頸筋膜間隙（1）舌骨上間隙：舌下間隙、頜下間隙、咽旁間隙、扁桃體周?chē)g隙、咬肌間隙、腮腺間隙（2）舌骨下間隙：氣管前間隙（3）占據(jù)頸部全長(zhǎng)的間隙：椎前間隙、頸動(dòng)脈鞘、咽后間隙20196734頸部血管1.頸總動(dòng)脈：平甲狀軟骨上緣分為頸內(nèi)動(dòng)脈及頸外動(dòng)脈201967352.頸內(nèi)動(dòng)脈：在頸部沒(méi)有分支，入腦后分出眼動(dòng)脈和大腦前、中動(dòng)脈。201967363.頸動(dòng)脈體及頸動(dòng)脈竇：頸動(dòng)脈體系化學(xué)感受器，感受血液中的二氧化碳濃度。頸動(dòng)脈竇系壓

9、力感受器，起到降壓作用201967374.頸外動(dòng)脈：向前的甲狀腺上動(dòng)脈、舌動(dòng)脈、面動(dòng)脈，向后的枕動(dòng)脈、耳后動(dòng)脈，向上的咽升動(dòng)脈，終支顳淺動(dòng)脈和上頜動(dòng)脈。201967385.頸內(nèi)靜脈：乙狀竇的延續(xù)，下端與鎖骨下靜脈匯合形成無(wú)名靜脈20196739頸部神經(jīng)1.頸叢：由頸神經(jīng)14的前支組成。皮支有枕小神經(jīng)、耳大神經(jīng)、頸皮神經(jīng)、鎖骨上神經(jīng)。肌支：頸神經(jīng)降支及膈神經(jīng)2.膈神經(jīng)：受損后膈肌癱瘓，腹式呼吸減弱或消失，膈神經(jīng)受刺激，可發(fā)生呃逆3.臂叢：

10、由頸神經(jīng)58和胸1的前支組成，胸長(zhǎng)神經(jīng)、胸背神經(jīng)、胸前神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、正中神經(jīng)。鎖骨中點(diǎn)上方行臂叢麻醉201967404.迷走神經(jīng)：發(fā)出喉上神經(jīng)及喉返神經(jīng)5.副神經(jīng)：由脊髓根和延髓根組成，內(nèi)支加入迷走神經(jīng)，支配咽喉橫紋肌，外支支配胸鎖乳突肌及斜方肌。6.舌下神經(jīng)：支配全部舌內(nèi)肌及部分舌外肌，一側(cè)受損，伸舌偏向患側(cè)，同側(cè)舌肌萎縮7.頸部交感神經(jīng)：損傷時(shí)出現(xiàn)Hner綜合征，表現(xiàn)為上瞼下垂、瞳孔縮小及病側(cè)的面部血管擴(kuò)張和不出汗20196741

11、頸部淋巴結(jié)1.頦下淋巴結(jié)：收集頦部、舌尖、下頜切牙等處淋巴結(jié)，注入下頜下淋巴結(jié)。2.下頜下淋巴結(jié)：收集頰部、牙齦、舌前部、頦下等處淋巴結(jié)，注入頸深上淋巴結(jié)。3.頸前淋巴結(jié)：收集喉、氣管、甲狀腺等處淋巴結(jié)，注入頸深下淋巴結(jié)201967424.頸淺淋巴結(jié)：收集枕部、耳部、腮腺等處淋巴結(jié)，注入頸深上淋巴結(jié)5.頸深淋巴結(jié)：（1）頸深上淋巴結(jié)：收集鼻咽、腭扁桃體、舌部、頦下及下頜下淋巴結(jié)，匯入頸深下淋巴結(jié)（2）頸深下淋巴結(jié)：收集頭頸部淋巴結(jié)，還收

12、集部分胸部及上腹部的淋巴管，左側(cè)匯入胸導(dǎo)管，右側(cè)匯入右頸淋巴干或直接匯入頸內(nèi)靜脈。20196743甲狀腺及甲狀旁腺1.甲狀腺：呈H形，有時(shí)有至峽部伸出的椎狀葉，兩層被膜，外層稱(chēng)假被膜，內(nèi)層稱(chēng)甲狀腺被膜，血供三對(duì)動(dòng)脈及三對(duì)靜脈，動(dòng)脈彼此吻合，筋脈吻合呈叢，腺體內(nèi)存在動(dòng)靜脈吻合。2.甲狀旁腺：扁橢圓形，淡紅色至棕黃色不等，黃豆或米粒狀，多為兩對(duì)201967442019674520196746RobbinsKT(1991)將頸部淋巴結(jié)分為6區(qū)

13、Ⅰ區(qū)：頦下區(qū)和下頜下區(qū)Ⅱ區(qū)：頸內(nèi)V上組，二腹肌下、舌骨平面以上區(qū)域；前界為胸骨舌骨肌側(cè)緣，后界為胸鎖乳突肌后緣Ⅲ區(qū)：頸內(nèi)V中組，舌骨水平至肩胛舌骨肌與頸內(nèi)靜脈交點(diǎn)處，前后界與Ⅱ區(qū)同Ⅳ區(qū)：頸內(nèi)V下組，肩胛舌骨肌至鎖骨上；前后界與Ⅱ區(qū)同Ⅴ區(qū)：枕后三角區(qū)（副神經(jīng)淋巴結(jié)），前為胸鎖乳突肌后緣，后為斜方肌前緣，下為鎖骨Ⅵ區(qū)：前區(qū)（內(nèi)臟周?chē)馨徒Y(jié)區(qū)），兩側(cè)界為頸總A，上為舌骨，下為胸骨上窩Ⅶ區(qū)：上縱隔淋巴結(jié)，兩側(cè)為頸總動(dòng)脈，上為胸骨上窩，下為主動(dòng)脈

14、弓水平頸部淋巴結(jié)分區(qū)47淋巴液經(jīng)過(guò)淋巴管進(jìn)入淋巴結(jié)皮質(zhì)，匯集后由輸出管轉(zhuǎn)呈下一站淋巴結(jié)，但是有“跳躍現(xiàn)象”。咽后淋巴結(jié)：位于咽及食管后，頸鞘的內(nèi)方，臨床上難以確定其是否轉(zhuǎn)移，在鼻咽癌患者可以發(fā)現(xiàn)此組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，由于頸廓清術(shù)以頸鞘為內(nèi)側(cè)緣，所以有許多學(xué)者建議翻起咽壁探查這一區(qū)域。氣管食管周?chē)馨徒Y(jié)：位于喉、氣管前，甲狀腺峽部上下，喉返神經(jīng)周?chē)瑸楹恚曢T(mén)下）、下咽、食管、甲狀腺淋巴結(jié)匯流處，有轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)時(shí)也大多在0.5cm以下，常規(guī)頸部廓

15、清術(shù)時(shí)不包括這一區(qū)域，但是要小心檢查有無(wú)此區(qū)域的轉(zhuǎn)移。鎖骨上淋巴結(jié)：雙側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)為全身淋巴結(jié)的最后匯流處，淋巴液注入頸內(nèi)靜脈與鎖骨下靜脈夾角時(shí)，有時(shí)先進(jìn)入鎖骨上淋巴結(jié)，表現(xiàn)為鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對(duì)頭頸部腫瘤來(lái)說(shuō)為區(qū)域轉(zhuǎn)移，對(duì)全身腫瘤來(lái)說(shuō)為全身轉(zhuǎn)移，預(yù)后惡劣。通常轉(zhuǎn)移至右側(cè)者為橫膈以上器官原發(fā)；轉(zhuǎn)移至左側(cè)者，因?yàn)樾貙?dǎo)管匯流，大多為胸腔、盆腔、下肢等原發(fā)。頭頸部淋巴結(jié)48頸部包塊的分類(lèi)及診斷頸部包塊疾病的分類(lèi)頸部包塊的診斷頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的

16、診斷標(biāo)準(zhǔn)頸部包塊的診斷流程原發(fā)灶不明的頸部腫塊的原因49頸部包塊疾病分類(lèi)頸部轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤：頭頸部腫瘤頸部總轉(zhuǎn)移率27.8%；頸部為全身淋巴液的總匯區(qū)，胸腹腔腫瘤也有較高的頸部轉(zhuǎn)移率。左34.3%，右28.3%。頸部原發(fā)性惡性腫瘤：發(fā)自涎腺（腮腺及頜下腺等）、甲狀腺的惡性腫瘤，惡性淋巴瘤，白血??；此外尚有腮裂癌、甲狀舌骨導(dǎo)管癌、汗腺腺癌、脂肪肉瘤、橫紋肌肉瘤、纖維肉瘤等。占頸部腫塊的5.3%~15.7%。頸部良性腫瘤：涎腺及甲狀腺的良性

17、腫瘤，神經(jīng)鞘膜瘤及神經(jīng)纖維瘤、血管瘤、纖維瘤、淋巴管瘤、皮脂腺囊腫、脂肪瘤、化學(xué)受體瘤等。按是否包含甲狀腺，發(fā)病率在7%~63.7%。頸部炎癥腫塊：急、慢性非特異性淋巴結(jié)炎，結(jié)核性頸淋巴結(jié)炎，耳原性頸部膿腫，頜下腺炎，口底蜂窩組織炎，放線(xiàn)菌病，莢膜組織胞漿菌病及弓型菌屬菌等特異性淋巴結(jié)炎。發(fā)病率的統(tǒng)計(jì)出入較大4.3%~32.8%。先天性頸部腫塊：腮裂囊腫，頸側(cè)囊腫，甲舌囊腫，頸正中囊腫異位甲狀腺及腫瘤，畸胎瘤等。其他：嗜酸性細(xì)胞增生性淋

18、巴肉芽腫，黃色瘤，淀粉樣瘤等。50頸部包塊的診斷系統(tǒng)的病史詢(xún)問(wèn)年齡的提示：嬰幼兒—20歲：多為炎癥性引起，或血液病、惡性淋巴瘤等。21—40歲：大多數(shù)為涎腺、炎癥或淋巴瘤所致，單側(cè)無(wú)痛性腫塊，多為惡性，惡性淋巴瘤、鼻咽癌等。40歲：特別是男性，多為惡性，特別是轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤。炎性腫塊和涎腺腫塊多數(shù)有疼痛感。病史長(zhǎng)短的提示：所謂“777”的規(guī)律：7年多為先天性疾病，7個(gè)月為腫瘤，7天為炎癥性疾病。51頸部腫塊的診斷系統(tǒng)的臨床檢查1視診：注

19、意腫塊的部位及大小，有無(wú)搏動(dòng)，頸部運(yùn)動(dòng)是否受限等。大多數(shù)中線(xiàn)腫塊為單個(gè)的，皮樣囊腫多位于舌骨之上，甲狀舌骨囊腫位于舌骨水平之下，當(dāng)病人向前伸舌時(shí)，甲狀舌骨囊腫向上移，而甲狀腺腫塊在伸舌時(shí)不能向上運(yùn)動(dòng)，但當(dāng)病人吞咽時(shí)可向上移動(dòng)。2觸診：由上而下，由內(nèi)至外，由淺至深。腫瘤部位：涎腺腫塊：下頜下腺位于下頜角下方，但并不擴(kuò)展至舌骨下水平。腮腺腫瘤：很小時(shí)典型存在于耳垂下，耳垂外側(cè)突出，通常為腮腺腫瘤的早期體征，在此位置上，腮腺腫瘤可能會(huì)和表皮樣

20、囊腫相混淆。表皮樣囊腫常有固定點(diǎn)，與彌散的腮腺腫塊難以識(shí)別。52頸后三角區(qū)腫塊典型的源于淋巴結(jié)，這些淋巴結(jié)腫大可以是對(duì)局部感染反應(yīng)的結(jié)果或來(lái)源于特殊感染如EB病毒感染（傳染性單核細(xì)胞增多癥）。鎖骨上腫塊多數(shù)為胃部或肺部腫瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移所致。在頸動(dòng)脈分叉水平的無(wú)痛性搏動(dòng)性包塊?？赡苁穷i動(dòng)脈體腫瘤。3聽(tīng)診：甲狀腺腫瘤，動(dòng)脈瘤，頸動(dòng)脈體瘤，蔓狀血管瘤或動(dòng)靜脈畸形，頸外呈現(xiàn)腫塊的下咽食管憩室及喉氣囊腫。4特殊檢查：X線(xiàn)檢查，超聲檢查，放射性核素

21、檢查，穿刺檢查，病理組織學(xué)檢查。血管造影、CT和MRI對(duì)包塊的診斷都有幫助。臨床判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)：①一般情況1cm結(jié)節(jié)、呈圓形或橢圓形，應(yīng)該高度懷疑轉(zhuǎn)移；③目前CT、MRI及B超有助于發(fā)現(xiàn)腫大結(jié)節(jié)。頸部腫塊的診斷53頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷標(biāo)準(zhǔn)(2004.7大連全國(guó)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病變處理策略研討會(huì))CT診斷標(biāo)準(zhǔn)：1淋巴結(jié)大小頦下、頜下淋巴結(jié)最小直徑≥10mm，頸部其他區(qū)域淋巴結(jié)最小直徑≥8mm，縱隔淋巴結(jié)最小直徑≥10mm，只要CT發(fā)現(xiàn)

22、氣管食管溝淋巴結(jié)(≥5mm)即視為轉(zhuǎn)移。2淋巴結(jié)的形態(tài)及邊緣正常淋巴結(jié)通常為橢圓形，最大縱徑與最大橫徑的比值為2:1，且淋巴結(jié)的邊緣清楚，而轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)最大縱徑與最大橫徑的比值小于2，形態(tài)多為球形或不規(guī)則形，邊緣清楚或毛糙，呈小小鋸齒樣改變或與臨近結(jié)構(gòu)分界不清。3淋巴結(jié)的密度及內(nèi)部結(jié)構(gòu)淋巴結(jié)邊緣強(qiáng)化伴中心低密度、中央壞死為鱗癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的特征性CT表現(xiàn)。4淋巴結(jié)數(shù)目在原發(fā)腫瘤淋巴引流區(qū)域有3個(gè)或以上相互連續(xù)的淋巴結(jié)，每個(gè)淋巴結(jié)最大徑為0.

23、8~1.5cm(或最小徑0.8~1.0cm)時(shí)應(yīng)高度警惕為轉(zhuǎn)移。54B超診斷標(biāo)準(zhǔn)：B超檢查能顯示淋巴結(jié)的大小、形態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)以及與周?chē)鞴?、血管的關(guān)系，但不能鑒別良、惡性。以淋巴結(jié)最小徑作為評(píng)估轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的診斷標(biāo)準(zhǔn)與CT一致。轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)包膜外侵犯的診斷標(biāo)準(zhǔn)：CT：淋巴結(jié)邊緣不規(guī)則強(qiáng)化，淋巴結(jié)周?chē)鹃g隙部分或全部消失。B超：無(wú)論淋巴結(jié)大小，強(qiáng)回聲包膜呈鋸齒狀中斷，邊界不清。MRI評(píng)價(jià)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及包膜外侵犯的標(biāo)準(zhǔn)同CTB超、CT、MR

24、I及PET對(duì)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷效果比較55頸部包塊的診斷非甲狀腺頸部腫塊的診斷Skalakis炎癥、先天性疾病、其他腫塊←20%←非甲狀腺的頸部腫塊↓80%↓良性的←20%←腫瘤性的├→[20%→女性↓[80%→男性80%↓原發(fā)性←20%←惡性的↓80%↓來(lái)源于鎖骨下←20%←轉(zhuǎn)移性的├→[20%→原發(fā)灶不明↓[80%→原發(fā)灶明確80%↓來(lái)源于鎖骨上56原發(fā)灶不明的頸部腫塊的原因1原發(fā)灶細(xì)小隱蔽，按照現(xiàn)有診斷水平，還不足以為臨床所察覺(jué)

25、，甚至有的在尸體解剖時(shí)也難以被發(fā)覺(jué)。（原發(fā)灶1~3毫米）2原發(fā)性腫瘤自然生長(zhǎng)過(guò)程緩慢或長(zhǎng)期處于靜止?fàn)顟B(tài)，需經(jīng)過(guò)一定時(shí)間才能被臨床發(fā)現(xiàn)。3位于轉(zhuǎn)移灶深層或鄰近組織中的微小原發(fā)灶，在手術(shù)過(guò)程中隨轉(zhuǎn)移灶一并切除。4在對(duì)轉(zhuǎn)移灶大射野放療過(guò)程中，隱蔽的原發(fā)灶因同時(shí)受到放療而消失。5頸部轉(zhuǎn)移灶手術(shù)后瘢痕形成，血運(yùn)減少，從而減少了原發(fā)灶的生長(zhǎng)速度。6在頸部轉(zhuǎn)移灶出現(xiàn)以前很久，原發(fā)灶已經(jīng)手術(shù)切除（當(dāng)時(shí)未曾懷疑為惡性，也未做病理檢查）而治愈。7由于某些藥

26、物的作用，使敏感的原發(fā)灶受到抑制或消失。8原發(fā)灶呈自發(fā)性退縮，而頸部轉(zhuǎn)移灶卻繼續(xù)存在和發(fā)展。57頸部包塊的治療頸淋巴結(jié)清掃術(shù)甲狀舌管囊腫及瘺管的治療腮溝瘺管及囊腫的治療頸動(dòng)脈體瘤的治療咽旁隙腫瘤的治療頸部感染所引起的頸部包塊58頸部腫塊的治療頭頸部轉(zhuǎn)移瘤：頸部廓清術(shù)按手術(shù)切除范圍劃分頸廓清1.根治性頸廓清：ⅠⅤ區(qū)2.改良性頸廓清：3.區(qū)域性頸廓清(1)肩胛舌骨肌上頸廓清（ⅠⅢ區(qū)）(2)后外側(cè)頸廓清（ⅡⅤ區(qū)）(3)側(cè)方頸廓清（ⅡⅣ區(qū)）(4

27、)前頸廓清（Ⅳ區(qū)）(5)擴(kuò)大的根治性頸廓清來(lái)自于鎖骨下的轉(zhuǎn)移癌：一般僅僅適于化療，只有來(lái)自于縱隔和食管的可考慮放療。原發(fā)灶不明的頸部轉(zhuǎn)移瘤：病理類(lèi)型為泡狀核細(xì)胞癌（淋巴上皮癌）的不行頸淋巴結(jié)廓清術(shù)，以放、化療為首選；對(duì)鱗狀細(xì)胞癌，特別是探察還有其他淋巴結(jié)腫大者，行頸淋巴結(jié)廓清術(shù)，輔以術(shù)后放療。591甲狀腺始基在向尾側(cè)下移過(guò)程中，形成一條與始基相連的細(xì)管，叫甲狀舌管，第8周時(shí)甲狀舌管應(yīng)完全消失。2左右兩側(cè)軟骨性舌骨開(kāi)始在中線(xiàn)融合，因此，未

28、萎縮的甲狀舌管可位于舌骨腹側(cè)或背側(cè)，也可能被包圍在舌骨之中。3囊腫和瘺管皆覆有柱狀纖毛上皮或鱗狀上皮，有時(shí)其內(nèi)可見(jiàn)甲狀腺組織。4可發(fā)生自舌盲孔至胸骨上切跡之間頸中線(xiàn)的任何部位，但85％囊腫位于甲狀舌骨膜處。5檢查見(jiàn)頸部皮下呈半圓形隆起，表面光滑而有彈性，與皮膚無(wú)粘連，隨吞咽上下移動(dòng)。6有的在伸舌時(shí)，于囊腫上方可觸到硬條索狀物。穿刺抽吸多可得黃色液體，7超聲波檢查、CT、MRI檢查能提供囊腫的特性、大小及其與周?chē)年P(guān)系，8甲狀腺同位素掃描

29、對(duì)排除異位甲狀腺很有幫助，應(yīng)作為術(shù)前常規(guī)檢查。9一經(jīng)確診，盡快手術(shù)處理，術(shù)中注意舌骨的處理。甲狀舌管囊腫及瘺管60甲狀舌管囊腫及瘺管瘺管一般為先天性或?yàn)槔^發(fā)性(囊腫潰破或切開(kāi)引流后引起)。61外耳道、咽鼓管下部結(jié)構(gòu)、個(gè)別達(dá)中耳(內(nèi)口）↓可通過(guò)腮腺實(shí)質(zhì)↓行經(jīng)面神經(jīng)主干或較大分支的內(nèi)外側(cè)↓二腹肌后腹的淺側(cè)而達(dá)舌骨水平以上部位（頜下三角區(qū)周?chē)?、下頜角之前或其后上（外口）根據(jù)外口位置的不同可分為2型Ⅰ：瘺口位置位于乳突尖前下方Ⅱ：瘺口位置位于

30、下頜角附近臨床表現(xiàn)：可伴隨耳流膿或面癱，常為單側(cè)，極少雙側(cè)，囊腫常位于頸上13深側(cè)，腮溝瘺管及囊腫62腮溝瘺管及囊腫胸鎖乳突肌前緣的中、下l／3相交處（外口）↓經(jīng)過(guò)頸闊肌(第2鰓弓)深側(cè)↓沿頸動(dòng)脈(第3鰓弓)鞘上行穿過(guò)頸內(nèi)、外動(dòng)脈之間，↓經(jīng)舌下神經(jīng)、舌咽神經(jīng)和莖突咽肌的淺面↓在莖突舌骨韌帶與二腹肌后腹之下、舌骨后緣之上，向內(nèi)終止于扁桃體窩之內(nèi)口處（內(nèi)口）63腮溝瘺管及囊腫胸鎖乳突肌前緣的中、下l／3相交處（外口）↓經(jīng)過(guò)頸闊肌(第2鰓弓)

31、深側(cè)↓沿頸動(dòng)脈(第3鰓弓)鞘上行穿過(guò)頸內(nèi)、外動(dòng)脈之間，↓越過(guò)舌下神經(jīng)、舌咽神經(jīng)和莖突咽肌的淺面↓繞過(guò)頸內(nèi)動(dòng)脈之后側(cè)與深側(cè)，穿過(guò)舌骨與喉上神經(jīng)之間的甲狀舌骨膜↓終止于梨狀窩之內(nèi)口處（內(nèi)口）64腮溝瘺管及囊腫胸鎖乳突肌前緣的中、下l／3相交處（或胸前）（外口）↓經(jīng)過(guò)頸闊肌(第2鰓弓)深側(cè)↓沿頸動(dòng)脈(第3鰓弓)鞘下降到胸部↓繞過(guò)右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈(第4鰓弓)或左側(cè)主動(dòng)脈弓(第4鰓弓)，再上升到頸部↓順頸總動(dòng)脈淺側(cè)上行，跨過(guò)舌下神經(jīng)↓然后繞頸內(nèi)動(dòng)脈

32、之后、內(nèi)側(cè)下行↓至喉上神經(jīng)內(nèi)支下方穿過(guò)甲狀舌骨膜，到達(dá)上段食管處（內(nèi)口）65頸動(dòng)脈體瘤為一發(fā)生于頸總動(dòng)脈分叉處的化學(xué)感受器腫瘤，病理屬良性，生長(zhǎng)緩慢，可惡變。頸動(dòng)脈體位于頸總動(dòng)脈背面的頸總動(dòng)脈分叉處，人體頭頸部的化學(xué)感受器。瘤變后呈棕紅色，有完整包膜，主要由排列成群的較大的上皮樣細(xì)胞和多血管基質(zhì)所組成。頸動(dòng)脈體瘤因受頸動(dòng)脈鞘膜的限制，一般向上生長(zhǎng)較快。66癥狀及體征癥狀：起初可無(wú)癥狀，隨著腫瘤的生長(zhǎng)，頸部可出現(xiàn)無(wú)痛性腫塊；數(shù)月或數(shù)年后出

33、現(xiàn)主觀癥狀：局部壓迫感、咽異物感、吞咽不暢等。腫瘤逐漸向上生長(zhǎng)可侵犯顱底累及后組腦神經(jīng)(常為迷走神經(jīng)及舌咽神經(jīng))和交感神經(jīng)鏈，出現(xiàn)飲水嗆咳、聲嘶、舌肌萎縮、Hner綜合征等。迷走神經(jīng)嚴(yán)重受壓者，尚可伴有眩暈及亞當(dāng)斯—斯妥克綜合征(Adams—Stokesyndrome)，由心傳導(dǎo)阻滯引起，特征為突發(fā)性意識(shí)喪失，可能伴有抽搐。體征：3個(gè)較主要的體征：①腫瘤位于頸動(dòng)脈三角區(qū)內(nèi)；②頸動(dòng)脈向淺表移位；⑧頸內(nèi)外動(dòng)脈分離。因腫瘤與頸總動(dòng)脈分叉處緊密

34、相連，故腫瘤可左右移動(dòng)而不能上下移動(dòng)，常有明顯的傳導(dǎo)性搏動(dòng)，有時(shí)可摸到震顫或聽(tīng)到雜音。診斷：在癥狀上無(wú)特異表現(xiàn)，對(duì)有搏動(dòng)性腫塊應(yīng)該想到本病的可能，頸部B超檢查有一定的參考價(jià)值，頸動(dòng)脈造影，特別是DSA對(duì)頸動(dòng)脈體瘤的診斷具有重要意義；穿刺或活檢應(yīng)屬禁忌。67雙側(cè)頸動(dòng)脈體瘤MRI68治療因腫瘤無(wú)自限性，惡變率為8.7％，向咽部生長(zhǎng)可造成呼吸困難，向上生長(zhǎng)至顱底可侵犯顱神經(jīng)甚至進(jìn)入顱內(nèi)，死亡率可達(dá)30％。深度X線(xiàn)照射有時(shí)可使腫瘤瘤體縮小，但不

35、能使之根除，故手術(shù)切除是主要的治療方法。手術(shù)一般采取頸側(cè)切開(kāi)，暴露瘤體及頸總、頸內(nèi)、頸外動(dòng)脈，切除腫瘤前在頸總動(dòng)脈近心端及頸內(nèi)、外動(dòng)脈遠(yuǎn)端各置一根細(xì)導(dǎo)尿管以備應(yīng)激阻斷用，此后根據(jù)瘤體與頸動(dòng)脈的關(guān)系選擇下述不同方式進(jìn)行手術(shù)。①單純腫瘤剝離：腫瘤有完整的包膜，不侵犯血管中層，與動(dòng)脈之間有分離面。②腫瘤切除、頸外動(dòng)脈結(jié)扎：頸內(nèi)動(dòng)脈后外側(cè)受瘤組織包裹較晚，而頸外動(dòng)脈多數(shù)包繞緊密，這一現(xiàn)象可能與瘤體血供大多來(lái)自頸外動(dòng)脈有關(guān)。69③腫瘤切除、頸內(nèi)、

36、頸外動(dòng)脈結(jié)扎、頸總動(dòng)脈與頸內(nèi)動(dòng)脈端—端吻合：頸內(nèi)動(dòng)脈分離時(shí)破損較嚴(yán)重不易單純縫合，而只需切除較短一段時(shí)，可將頸總動(dòng)脈與頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端直接端—端吻合。④腫瘤切除與頸總動(dòng)脈一并切除：適用于腫瘤與頸總動(dòng)脈難以分離者。將頸內(nèi)、頸外動(dòng)脈兩斷端吻合，可通過(guò)側(cè)枝循環(huán)使對(duì)側(cè)頸外動(dòng)脈的血液流入頸內(nèi)動(dòng)脈。治療70急性頸總動(dòng)脈結(jié)扎死亡率為30％~50％，單純頸內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎死亡率更高。在進(jìn)行頸總動(dòng)脈切除手術(shù)前，必須進(jìn)行頸部壓迫訓(xùn)練半月以上，其目的是促使大腦Will

37、is環(huán)前后交通動(dòng)脈開(kāi)放，患側(cè)能代償性腦供血。為確保阻斷和切除頸動(dòng)脈的安全性，可采用神經(jīng)安定加頸叢神經(jīng)阻滯麻醉，術(shù)中患者清醒，便于觀察其神志及肌力改變。采用計(jì)劃性腫瘤合并不血管重建的頸動(dòng)脈切除術(shù)：頸動(dòng)脈兩側(cè)血流借腦底動(dòng)脈環(huán)相互溝通，一側(cè)動(dòng)脈受阻，對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈可以代償性供血；臨床實(shí)踐證明，頸動(dòng)脈通過(guò)壓迫鍛煉或緩慢阻斷后，大多可以促使其有效地建立充分的側(cè)支循環(huán)，從而能夠保障大腦供血。對(duì)需要手術(shù)者進(jìn)行頸動(dòng)脈壓迫鍛煉，一般為期20—80天，平均40

38、天，檢查合格后，進(jìn)行手術(shù)治療。治療71治療可根據(jù)頸內(nèi)A.測(cè)壓結(jié)果決定可否作頸總或頸內(nèi)A結(jié)扎。方法：阻斷頸總A.，結(jié)扎頸外A.，穿刺頸內(nèi)A.，同麻醉機(jī)的A.測(cè)壓計(jì)連接，如頸內(nèi)A.壓大于70mmHg結(jié)扎后不會(huì)偏癱，50~70mmHg問(wèn)題不大，低于50mmHg可出現(xiàn)偏癱。最直接的評(píng)價(jià)方法是三管雙側(cè)頸動(dòng)脈造影。就是分別用球囊暫時(shí)阻斷頸總動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈，同時(shí)進(jìn)行腦電圖和神經(jīng)監(jiān)測(cè)化學(xué)物質(zhì)所誘發(fā)的血壓變化。這一技術(shù)可以預(yù)測(cè)動(dòng)脈阻塞或血壓改變后所產(chǎn)生的

39、神經(jīng)損傷。這種評(píng)價(jià)方法來(lái)自頸外動(dòng)脈系統(tǒng)的側(cè)枝血流和有Willis動(dòng)脈環(huán)返流的血流。72咽旁隙腫瘤根據(jù)腫瘤來(lái)源分為以下3類(lèi)1涎腺腫瘤：腮腺，下頜下腺，舌下腺及其它小的涎腺，以腮腺混合瘤最常見(jiàn)。2神經(jīng)源腫瘤：頸交感神經(jīng)鏈或周?chē)杏X(jué)神經(jīng)（Ⅸ、X、Ⅺ、XⅡ腦神經(jīng)顱外段或膈神經(jīng)。按病理分類(lèi)，有雪旺鞘的雪旺瘤(神經(jīng)鞘膜瘤)，神經(jīng)纖維瘤，交感神經(jīng)節(jié)、含有神經(jīng)節(jié)細(xì)胞和軸突的神經(jīng)節(jié)瘤。3其他：脂肪瘤、神經(jīng)脂肪瘤、副甲狀腺腫瘤、黏液瘤、淋巴瘤、脊索瘤、畸胎

40、瘤、粘液脂肪瘤、血管平滑肌瘤。73咽旁隙腫瘤引起的癥狀，主要分為以下兩類(lèi)：1鄰近器官受累癥狀(1)咽部不適感或異物感。(2)腫瘤較大，則發(fā)生咽下困難，發(fā)聲不清或有鼻音。(3)腫塊侵及鼻咽則發(fā)生耳鳴、聽(tīng)力減退或鼻塞，阻塞咽腔或壓迫喉部，則出現(xiàn)呼吸困難。(4)侵入翼腭窩或位于下頜骨升支與頸椎橫突之間，即有張口困難，頸部運(yùn)動(dòng)可能發(fā)生障礙。2神經(jīng)受累癥狀一般出現(xiàn)較晚。因神經(jīng)受壓、被牽拉或腫瘤原發(fā)于神經(jīng)之故。(1)頸部疼痛、咽痛或一側(cè)耳痛，均較少

41、見(jiàn)。(2)頸交感神經(jīng)受累，出現(xiàn)同側(cè)頸交感神經(jīng)麻痹綜合征。迷走神經(jīng)受累，出現(xiàn)同側(cè)聲帶麻痹，發(fā)聲嘶啞。舌下神經(jīng)受累則舌半側(cè)麻痹，可能出現(xiàn)說(shuō)話(huà)不清。舌咽神經(jīng)及副神經(jīng)受累者少見(jiàn)。癥狀及體征741良性腫瘤在咽側(cè)壁、頸側(cè)或以上兩處，或下頜下三角區(qū)或腮腺部位可見(jiàn)局部膨隆，表面光滑，無(wú)炎癥表現(xiàn)。雙手捫診，腫塊稍可移動(dòng)，偶有觸痛。2注意有無(wú)頸交感神經(jīng)或腦神經(jīng)受累癥狀。3影象學(xué)檢查(X線(xiàn)，CT，MRI等)：可了解顱底骨質(zhì)有無(wú)被破壞。懷疑與頸部大動(dòng)脈有關(guān)者，

42、宜行血管造影檢查。4個(gè)別病例可作病理檢查。一般以行穿刺抽吸涂片檢查為便。只適用于個(gè)別診斷困難病例。一般不切開(kāi)取病理，經(jīng)行手術(shù)加以完整切除，再送檢查。5頸部交感干，位于頭長(zhǎng)肌和頸長(zhǎng)肌的淺面，在頸動(dòng)脈鞘和椎前筋膜的深面，其位置比迷走神經(jīng)稍偏內(nèi)側(cè)，頸段交感干內(nèi)節(jié)前纖維來(lái)自交感干的上胸部，節(jié)后纖維組成灰交通支，分別與所有頸神經(jīng)連接。此外，尚有吻合支與下位腦神經(jīng)相連接。分頸上神經(jīng)節(jié)、頸中神經(jīng)節(jié)、頸下神經(jīng)節(jié)。診斷75頸交感鏈76迷走神經(jīng)副神經(jīng)節(jié)瘤7

43、7頸部多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤78頸部神經(jīng)鞘膜瘤79咽旁間隙多形性腺瘤80咽旁隙惡性腫瘤因手術(shù)不易徹底清除，故治療以非手術(shù)療法(如放射治療，化學(xué)藥物治療等)為主。咽旁隙良性腫瘤一般對(duì)放射療法不敏感，腫瘤又常具有包膜，故通常均適宜于手術(shù)切除。手術(shù)有經(jīng)口腔和頸側(cè)切開(kāi)兩種方法。術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥有Hner綜合征：頸交感神經(jīng)麻痹，出現(xiàn)：同側(cè)血管擴(kuò)大，少汗、瞳孔縮小，上瞼下垂和眼球內(nèi)陷等癥狀。治療811甲狀腺上動(dòng)脈是頸外動(dòng)脈的第一個(gè)分支，通常在稍低于舌骨大角

44、處從頸外動(dòng)脈分出2個(gè)別病例，系從頸動(dòng)脈分叉處或頸總動(dòng)脈分出，舌骨大角為尋找甲狀腺上動(dòng)脈的重要標(biāo)志。結(jié)扎頸外動(dòng)脈的部位多選擇在此動(dòng)脈與舌動(dòng)脈之間。其理由是：1第一，甲狀腺上動(dòng)脈與下動(dòng)脈之間有許多吻合支。若在甲狀腺上動(dòng)脈下方結(jié)扎，血液仍可經(jīng)甲狀腺下動(dòng)脈一吻合支一甲狀腺上動(dòng)脈一頸外動(dòng)脈，達(dá)不到止血目的；2第二，在甲狀腺上動(dòng)脈上方結(jié)扎，頸外動(dòng)脈血流繼續(xù)進(jìn)入甲狀腺上動(dòng)脈，在頸外動(dòng)脈近心端不易形成血栓，無(wú)血栓脫落進(jìn)入頸內(nèi)動(dòng)脈之虞。頸外動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)82

45、咽旁膿腫病因：1鄰近器官或組織化膿性炎癥的擴(kuò)散，如急性扁桃體炎等，2醫(yī)源性感染及外傷扁桃體切除術(shù)或拔牙術(shù)3經(jīng)血流和淋巴系感染以上三種情況均可造成咽旁間隙的化膿性感染。癥狀：1局部癥狀主要表現(xiàn)為咽痛及頸部疼痛，可伴反射性耳痛，莖突前隙感染累及翼內(nèi)肌時(shí)，則出現(xiàn)牙關(guān)緊閉、張口困難。2全身癥狀患者高熱、畏寒、食欲不振、頭痛、乏力。檢查：患側(cè)頸部、頜下區(qū)腫脹，觸之堅(jiān)硬，有壓痛。嚴(yán)重時(shí)腫脹范圍可上達(dá)腮腺，下沿胸鎖乳突肌延伸，前達(dá)頸前中線(xiàn)，后至項(xiàng)部。

46、治療：1感染初期，膿腫尚未形成時(shí)，須及時(shí)給予足量敏感的抗生素及適量的類(lèi)固醇激素等藥物治療，以防止感染蔓延和并發(fā)癥的發(fā)生；并結(jié)合支持療法和其他輔助治療，如局部理療，多數(shù)病人可獲痊愈。2膿腫形成后，除上述治療外，應(yīng)施行膿腫切開(kāi)排膿術(shù)。(1)頸外徑路：(2)經(jīng)口徑路：頸部感染所引起的頸部包塊83頸動(dòng)脈鞘感染：頸動(dòng)脈鞘是頸筋膜在頸部大血管和迷走神經(jīng)周?chē)纬傻难苌窠?jīng)束鞘。包繞頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈、迷走神經(jīng)及頸深淋巴結(jié)等。頸動(dòng)脈鞘感染多繼

47、發(fā)于咽旁隙或咽后隙的化膿性炎癥，以及頜下隙的感染等。臨床表現(xiàn)有寒戰(zhàn)、高熱、關(guān)節(jié)痛、乏力、衰竭等膿毒血癥癥狀，熱型呈弛張熱。患者頸偏向健側(cè)，可在胸鎖乳突肌前緣深部有觸痛和硬塊?？稍斐裳ㄐ造o脈炎和頸動(dòng)脈壁糜爛引起的致命性大出血。手術(shù)廣泛暴露頸動(dòng)脈鞘。氣管前間隙感染：堅(jiān)硬食物、異物、器械的損傷食管前壁或喉咽后穿孔所致。感染發(fā)聲后聲嘶常為首見(jiàn)癥狀。炎癥繼續(xù)發(fā)展，可出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難、吞咽困難。喉鏡檢查，喉及喉咽部明顯充血腫脹。感染可向下延展至

48、縱隔，發(fā)生縱隔炎。治療上主要選擇腫脹最突出部位從頸外切開(kāi)引流。頸部感染所引起的頸部包塊84為舌下、雙頜下、頦下等多間隙的口底廣泛性蜂窩織炎，可波及頸部的筋膜間隙。多由牙、口腔及頜骨的感染引起，尤多見(jiàn)于拔牙之后?？诘谆蝾M下區(qū)紅腫、疼痛，可擴(kuò)散到舌根、咽喉和上頸部軟組織。皮膚紅腫，局部壓痛明顯，捫之堅(jiān)硬。常因舌根水腫，壓迫會(huì)厭，或者并發(fā)喉水腫而出現(xiàn)呼吸困難。全身一般情況差，有畏寒、高熱、衰竭等表現(xiàn)。炎癥可蔓延至咽旁隙，甚至進(jìn)入頸動(dòng)脈鞘；向下

49、可能到達(dá)縱隔，導(dǎo)致縱隔炎。治療原發(fā)病，抗感染及切開(kāi)引流。膿性頜下炎頸部感染所引起的頸部包塊85頸淋巴結(jié)清掃術(shù)的分類(lèi)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)的分類(lèi)：由美國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科和腫瘤委員會(huì)提出（1991）1根治性頸廓清術(shù)包括ⅠⅤ區(qū)的淋巴結(jié)，切除副神經(jīng)、頸內(nèi)靜脈、胸鎖乳突肌、腮腺尾部、頜下腺等。（不包括Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)，咽后淋巴結(jié)，頰淋巴結(jié)、枕下淋巴結(jié)及腮腺周?chē)馨徒Y(jié)）86頸淋巴結(jié)清掃術(shù)的分類(lèi)2改良根治性頸廓清術(shù)（功能性）清掃區(qū)域同上，但不包括：副神經(jīng)、頸內(nèi)靜脈

50、及胸鎖乳突肌。87頸淋巴結(jié)清掃術(shù)的分類(lèi)3區(qū)域性頸廓清術(shù)：①肩胛舌骨肌上頸廓清術(shù)：清除ⅠⅢ區(qū)淋巴結(jié)，清除范圍：上：C1橫突和下頜骨下緣；下：肩胛舌骨肌上腹；前：二腹肌前腹；后：胸鎖乳突肌后緣。88頸淋巴結(jié)清掃術(shù)的分類(lèi)②后外側(cè)頸廓清術(shù)清除的淋巴結(jié)包括ⅡⅤ區(qū)及枕下淋巴結(jié)和耳后淋巴結(jié)群。89頸淋巴結(jié)清掃術(shù)的分類(lèi)③側(cè)方頸廓清術(shù)清除的淋巴結(jié)包括ⅡⅣ區(qū)，但是不包括Ⅰ、Ⅴ和Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)。清除范圍：上：C1橫突和二腹肌后腹；下：鎖骨的前13；前：甲狀腺表面