dic內(nèi)科學(xué)ppt課件

1、第十九章 彌散性血管內(nèi)凝血,P671,定義,是一種發(fā)生在許多疾病基礎(chǔ)上，由致病因素激活凝血及纖溶系統(tǒng)，導(dǎo)致全身微血栓形成，凝血因子大量消耗并繼發(fā)纖溶亢進(jìn)，引起全身出血及微循環(huán)衰竭的臨床綜合征。,,DIC不是系統(tǒng)疾病，是一種隱匿于血管內(nèi)呈彌散性的血液凝固現(xiàn)象，是許多疾病發(fā)展過程中的臨床綜合征。以微循環(huán)中血栓形成及繼發(fā)纖溶亢進(jìn)為主要病理改變，以廣泛出血、微循環(huán)衰竭、多臟器損傷為主要臨床表現(xiàn)。多數(shù)發(fā)病突然，進(jìn)展快，預(yù)后兇險(xiǎn)

2、。,病因,一、感染性疾病 占31～43％二、惡性腫瘤 24～34％三、病理產(chǎn)科 4～12％四、手術(shù)及創(chuàng)傷 1～5％五、醫(yī)源性疾病 4～8％六、全身各系統(tǒng)疾病,感染性疾病,細(xì)菌感染 G-：腦膜炎球菌、大腸桿菌、綠膿桿菌等，G+:金黃色葡萄球菌病毒感染 流行性出血熱、重癥肝炎、麻疹立克次體感染 斑疹傷寒、恙蟲病其它感染 腦型瘧疾、鈎端螺旋體病,惡性腫瘤,急性早

3、幼粒細(xì)胞白細(xì)胞淋巴瘤前列腺癌胰腺癌肝癌絨毛膜上皮癌腎癌肺癌腦腫瘤惡性血管內(nèi)皮瘤神經(jīng)母細(xì)胞瘤,病理產(chǎn)科,羊水栓塞感染性流產(chǎn)死胎滯留重癥妊娠高血壓綜合征子宮破裂胎盤早剝前置胎盤,手術(shù)及創(chuàng)傷,富含組織因子的器官如腦、前列腺、胰腺、子宮及胎盤大面積燒傷、嚴(yán)重?cái)D壓傷、骨折及蛇咬傷,醫(yī)源性疾病,藥物 苯妥英鈉、解熱鎮(zhèn)痛藥、抗腫瘤藥、孕激素、某些磺胺及抗生素、某些生物酶制劑、纖溶抑制劑、血液制品（污染）手術(shù)及其

4、它醫(yī)療操作腫瘤手術(shù)、放療、化療,全身各系統(tǒng)疾病,涉及各系統(tǒng),正常人為什么不出現(xiàn) DIC,1、凝血因子為非激活狀態(tài)：如FXII而非XIIa2、血管壁內(nèi)膜無損傷3、血液為流動(dòng)狀態(tài)4、體內(nèi)有抗凝與纖溶系統(tǒng),發(fā)病機(jī)制,⒈組織損傷 如感染、腫瘤溶解、創(chuàng)傷、大手術(shù)、燒傷、擠壓傷、病理產(chǎn)科→ 釋放大量組織因子 → 入血 → 通過外凝 → DIC,,⒉血管內(nèi)皮損傷如細(xì)菌、病毒、毒

5、素、缺氧酸中毒、中暑、凍傷、抗原抗體反應(yīng)等。→ 膠原暴露 → 血小板及XII因子激活 → 內(nèi)凝 → DIC,,⒊血小板大量破壞 如： 急性溶血、溶血性輸血反應(yīng)、暴發(fā)性紫癜、SLE等 → 釋放大量促凝物質(zhì)（如紅細(xì)胞素、PF3、磷脂、ADP、TXB2 、 bTG等) → 激活凝血 → DIC,,4.纖溶系統(tǒng)激活,,DIC發(fā)生過程中，凝血酶與纖溶酶的形成是兩大關(guān)鍵

6、因素，為血管內(nèi)微血栓形成，凝血因子減少及纖溶亢進(jìn)等改變的重要機(jī)制。,,,血管內(nèi)皮損傷,組織損傷,血細(xì)胞大量破壞 免疫反應(yīng),血小板活化啟動(dòng)凝血系統(tǒng),血小板血栓纖維蛋白血栓,繼發(fā)性纖溶亢進(jìn),高凝狀態(tài),消耗血小板及凝血因子,低凝狀態(tài),,,,,,,,發(fā)病機(jī)理,,下列因素促發(fā)DIC：     ① 單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)受抑制，見于重癥肝炎、大劑量使用糖皮質(zhì)激素等；  &#

7、160;  ② 纖溶系統(tǒng)活性降低；     ③ 高凝狀態(tài)，如妊娠等；     ④ 其他因素如缺氧、酸中毒、脫水、休克等。,病理及病理生理,一、微血栓形成二、凝血功能異常三、微循環(huán)障礙,,（一）微血栓形成： 微血栓形成是DIC的基本和特異性病理變化。其發(fā)生部位廣泛，多見于肺、腎、腦、肝、心、腎上腺、胃腸道及皮膚、粘膜等部位。主要為纖維

8、蛋白血栓及纖維蛋白-血小板血栓。,血管內(nèi)微血栓（病理顯微鏡照片）,,（二）凝血功能異常： ① 初發(fā)性高凝期：為DIC的早期改變。 ② 消耗性低凝期：出血傾向顯著，PT顯著延長，血小板及多種凝血因子水平低下。此期持續(xù)時(shí)間較長，常構(gòu)成DIC的主要臨床特點(diǎn)及實(shí)驗(yàn)室檢查異常。 ③ 繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期：多出現(xiàn)在DIC后期。,,（三）微循環(huán)障礙： 毛細(xì)血管微血栓形成、血容量減少、血管舒縮功能失調(diào)、心功能受損等因素造成微循環(huán)障礙。,

9、,DIC的發(fā)病與癥狀之間的關(guān)系,臨床表現(xiàn),一、出血傾向 二、休克或微循環(huán)衰竭 三、微血管栓塞 四、微血管病性溶血,一、出血 84~95%,出血特點(diǎn)為自發(fā)性、多發(fā)性出血 出血部位多見于皮膚、粘膜、傷口及穿刺部位；其次為某些內(nèi)臟出血，如咯血、嘔血、血尿、便血、陰道出血，重者可發(fā)生顱內(nèi)出血。,臨床特點(diǎn),①引起出血的原因，不易用原發(fā)病及原發(fā)病當(dāng)時(shí)的狀態(tài)來解釋；②大部分情況下，突然發(fā)生出血傾向； ③出血部位廣泛； ④常

10、伴有DIC的其它表現(xiàn)，如休克、栓塞、溶血等； ⑤此種出血傾向，應(yīng)用常規(guī)止血藥如抗纖溶制劑或單純輸血，其療效多不理想，甚至加重，抗DIC治療有效。,出血的機(jī)制,1.凝血物質(zhì)被消耗而減少 在DIC的發(fā)生、發(fā)展過程中，大量血小板和凝血因子被消耗，凝血因子及血小板明顯減少，導(dǎo)致凝血障礙而引發(fā)出血。2.繼發(fā)性纖溶亢進(jìn) 活化的凝血因子Ⅻa可激活纖溶系統(tǒng)，使纖溶酶原變成纖溶酶。纖溶酶既能溶解已形成的微血栓纖維蛋白凝塊，引起血管損傷

11、部位再出血，還能水解多種凝血因子和凝血酶原而造成低凝狀態(tài)，加重出血。3.FDP的形成 FDP是纖維蛋白原在纖溶酶作用下生成的多肽碎片，可抑制凝血酶和抑制血小板聚集，加重出血。,二、休克或微循環(huán)衰竭 30~80%,為一過性或持續(xù)性血壓下降早期即出現(xiàn)腎、肺、大腦等器官功能不全，表現(xiàn)為肢體濕冷、少尿、呼吸困難、發(fā)紺及神志改變等。休克多屬難治性,DIC 引起休克的機(jī)制有,①微血栓形成，使回心血量減少；②出血可影響血容量；③凝血

12、系統(tǒng)、激肽系統(tǒng)和補(bǔ)體系統(tǒng)激活產(chǎn)生大量激肽、組胺等，其具有增強(qiáng)微血管通透性和強(qiáng)烈的擴(kuò)血管作用。④ FDP 小片段成分 A 、 B 、 C ，以及各種補(bǔ)體成分均有擴(kuò)血管或增強(qiáng)微血管通透性的作用；⑤心肌毛細(xì)血管內(nèi)微血栓形成，影響了心肌收縮力，引起心功能降低。,三、微血管栓塞 40~70%,微血管栓塞分布廣泛，發(fā)生率40%～70%。淺層栓塞：表現(xiàn)為皮膚發(fā)紺，進(jìn)而發(fā)生壞死、脫落、多見于眼瞼、四肢、胸背及會(huì)陰部，粘膜損傷易發(fā)生于口腔、消化道

13、、肛門等部位，呈灶性或斑塊狀壞死或潰瘍形成。深部器官栓塞：；多見于腎、肺、腦等臟器，可表現(xiàn)為急性腎衰竭、呼吸衰竭、意識(shí)障礙、顱內(nèi)高壓綜合征等。,四、微血管病性溶血 25%,可表現(xiàn)為進(jìn)行性貧血， 貧血程度與出血量不成比例， 偶見皮膚、鞏膜黃染。 約見于25%的患者。,發(fā)生溶血的原因：,1、毛細(xì)血管管腔高度狹窄致機(jī)械性紅細(xì)胞破壞，是主要原因2、毛細(xì)血管內(nèi)纖維蛋白血栓的牽拉、擠壓作用對(duì)紅細(xì)胞的機(jī)械性損傷3、患者紅細(xì)胞因缺氧、缺血

14、、代謝毒性產(chǎn)物作用使機(jī)械脆性增加,,實(shí)驗(yàn)室檢查,反映消耗性凝血障礙的檢查血小板量和質(zhì)的改變血漿纖維蛋白原定量凝血時(shí)間凝血酶原時(shí)間(PT）活化的部分凝血活酶時(shí)間(APTT）Ⅷ：C及ⅧR:Ag測定,,反映纖溶亢進(jìn)的檢查纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物(FDP)D-二聚體(D-dimer)血漿魚精蛋白副凝試驗(yàn)(3P)組織型纖溶酶原激活劑（t-PA）抗凝血酶－Ⅲ（AT－Ⅲ）活性測定,,反映微血管病性溶血的檢查異型或破碎紅細(xì)胞增多

15、（正常2 %）,診斷標(biāo)準(zhǔn),臨床表現(xiàn) 1.存在易引起DIC的基礎(chǔ)疾病 2.兩項(xiàng)以上的臨床表現(xiàn) 1）多發(fā)出血傾向 2）難以原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克 3）多發(fā)性微血管栓塞的癥狀和體征 4）抗凝治療有效,診斷標(biāo)準(zhǔn),實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo) 同時(shí)有下列3項(xiàng)以上異常1、血小板4g/L3、3P試驗(yàn)陽性或FDP>20mg/L或D-二聚體升高或陽性4、 PT縮短或延長3秒以上，APTT縮短或延長10秒以上。

16、,疑難病例有下列一項(xiàng)以上異常,纖溶酶原含量或活性降低AT含量、活性及vWF降低（不適用肝?。〧Ⅷ：C活性<50%（需與嚴(yán)重肝病所致的出血鑒別時(shí)有價(jià)值）血漿凝血酶－抗凝血酶復(fù)合物（TAT）或凝血酶原碎片1+2水平升高血漿纖溶酶與纖溶酶抑制物復(fù)合物升高血(尿)纖維蛋白肽 A（FPA)水平增高,鑒別診斷,重癥肝炎,鑒別診斷,血栓性血小板減少性紫癜,鑒別診斷,原發(fā)性纖維蛋白溶解亢進(jìn)癥,治療,一、治療基礎(chǔ)疾病及消除誘因 控制感染

17、 治療腫瘤 產(chǎn)科及外傷處理糾正缺氧、缺血及酸中毒,,二、抗凝治療 是終止DIC病理過程、減輕器官功能損傷、重建凝血－抗凝平衡的重要措施應(yīng)在處理基礎(chǔ)疾病的前提下，與凝血因子的補(bǔ)充同步進(jìn)行,抗凝治療,(一)肝素治療 適用于高凝期和消耗性低凝期。 肝素鈉 低分子肝素,,1、普通肝素：AT-III的輔助因子，使抗凝血酶活性增加1000倍，并抑制凝血因子X、IX、XI、XII的活化，阻止血小板釋放ADP、PF-3，影響血小板

18、聚集，產(chǎn)生強(qiáng)大的抗凝作用。1mg 肝素可中和32單位Xa和1000單位凝血酶。,,2、低分子肝素：分子質(zhì)量3000～6000。抗Xa的作用較抗凝血酶更強(qiáng)（4:1）。 誘發(fā)血小板減少及功能障礙少見。 用量小，對(duì)AT-III的依賴低且不誘發(fā)其水平下降。 皮下注射吸收率高達(dá)90％， 抗Xa作用持續(xù)24h（普通肝素0.68h）。常規(guī)劑量下無需監(jiān)測。,,普通肝素用量：普通肝素，15000U/d每6小時(shí)用量不超過5000U，

19、靜脈滴注，3~5天。 血液學(xué)監(jiān)測：APTT 延長60~100% CT <30分鐘低分子肝素： 75~150ｕ/Kg/d　　皮下注射 3－5天　常規(guī)劑量下無需監(jiān)測。,肝素使用的指征,DIC早期（高凝期）血小板及凝血因子呈進(jìn)行性下降，微血管栓塞表現(xiàn)（如器官功能衰竭）明顯的患者消耗性地凝期但病因短期內(nèi)不能去除者，在補(bǔ)充凝血因子情況下使用,慎用肝素情況,手術(shù)后或損傷面未經(jīng)良好止

20、血者 近期有大咯血的結(jié)核病或有大量出血的活動(dòng)性消化性潰瘍 蛇毒所致的DIC DIC晚期，患者有多種凝血因子缺乏及明顯纖溶亢進(jìn),,肝素過量可用魚精蛋白中和魚精蛋白1mg中和肝素100u,(二) 其他抗凝及抗血小板藥物,1、復(fù)方丹參注射液 可單獨(dú)應(yīng)用或與肝素聯(lián)合應(yīng)用，具有療效肯定，安全，無須嚴(yán)密血液監(jiān)護(hù)等優(yōu)點(diǎn)。 劑量：復(fù)方丹參20～40ml，加入100～200ml葡萄糖液中靜脈滴注，每日2～3次，連用3～5日。,,（2）

21、右旋糖酐40 500～1000ml/d，3～5天。有輔助治療價(jià)值。（3）AT(抗凝血酶) 是人體最重要的生理性抗凝物質(zhì)，主要作用是滅活凝血酶。 與肝素合用，可減少肝素用量，增強(qiáng)療效，降低肝素停用后的血栓發(fā)生率。用量：每次1500～3000U，靜脈滴注，每天2～3次，可連用5～7天。,,4、噻氯匹定 為抗血小板藥物 通過穩(wěn)定血小板膜抑制ADP誘導(dǎo)的血小板聚集。因血小板激活在DIC中有著重要作用，故可用于急性及慢性DIC治療

22、。用法：250mg，口服，每天2次，連續(xù)5～7天。5、雙嘧達(dá)莫 500mg/d，置入200ml液體，靜脈滴注，每天1次，3～5天。,三、補(bǔ)充血小板及凝血因子:,適用于有明顯血小板或凝血因子減少的證據(jù)和已進(jìn)行病因及抗凝治療，DIC未能得到良好控制者。補(bǔ)充血小板或凝血因子只能在控制原發(fā)和抗凝治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行，否則造成“火上加油”使DIC病情加重，補(bǔ)充血小板和凝血因子不是根據(jù)實(shí)驗(yàn)指標(biāo)作出決定。替代治療的唯一指征是：凝血因子減少伴

23、活動(dòng)性出血，或有危險(xiǎn)性的出血并發(fā)癥存在。,,1. 新鮮全血 每次800～1500ml（20～30ml/kg），每毫升加入肝素5～10U。全血輸注近已少用。2. 新鮮血漿 優(yōu)于全血，凝血因子含量較全血增加一倍。3. 血小板懸液 血小板計(jì)數(shù)低于20×109/L，疑有顱內(nèi)出血或其他危及生命之出血者，需輸入血小板懸液。,,4. 纖維蛋白原 首次劑量2.0～4.0g靜脈滴注。24小時(shí)內(nèi)給予8.0～-12.0g，可使血漿纖維

24、 白原升至1.0g/L。纖維蛋白原半衰期較長，一般每3天用藥一次。5. VIII及凝血酶原復(fù)合物 偶在嚴(yán)重肝病合并DIC時(shí)考慮應(yīng)用。,四、纖溶抑制藥物,一般宜與抗凝劑同時(shí)應(yīng)用，適用于：   ① DIC的基礎(chǔ)病因及誘發(fā)因素已經(jīng)去除或控制；   ② 有明顯纖溶亢進(jìn)的臨床及實(shí)驗(yàn)室證據(jù)；   ③ DIC晚期，繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)已成為遲發(fā)性出血的主要原因。,纖溶抑制藥物,主要制劑：

25、止血環(huán)酸(氨甲環(huán)酸)止血芳酸6-氨基己酸,五、溶栓療法:,主要用于DIC后期、臟器功能衰竭明顯及經(jīng)上述治療無效者。可試用尿激酶或t-PA。,六、其他治療,糖皮質(zhì)激素不作常規(guī)應(yīng)用，但下列情況可予以考慮：    ① 基礎(chǔ)疾病需糖皮質(zhì)激素治療者；    ② 感染: 中毒性休克并DIC已經(jīng)抗感染治療者；    ③ 并發(fā)腎上腺皮質(zhì)功能不全者。山