造血干細胞移植后感染相關并發(fā)癥及供受者基因多態(tài)性與預后的分析.pdf

1、背景與目的
　　 近五十年來，異基因造血干細胞移植(allogeneichematopoieticstemcelltransplantation)已經(jīng)成為治療血液病非常重要的手段之一并日趨成熟。但原發(fā)病復發(fā)和移植相關并發(fā)癥仍然影響著患者的長期生存。白血病患者移植后非復發(fā)死亡的最主要原因是感染和移植物抗宿主病(graft-versus-hostdisease，GVHD)。嚴重GVHD往往伴隨感染的發(fā)生，兩者的嚴重程度相互影響，增加

2、了患者死亡的風險。
　　 感染相關死亡在國外研究中占全部移植后死亡原因的10％～22％[1,2]，影響因素包括發(fā)病年齡大（≥40歲），去T細胞的移植、HLA配型不合及Ⅱ°以上的aGVHD等。難治復發(fā)急性白血病患者基礎狀態(tài)差，多數(shù)患者在移植前疾病緩解不佳，移植方案和移植后GVHD控制等治療策略上也與其他標危惡性血液病不同，導致難治復發(fā)患者的感染相關死亡呈現(xiàn)出不同的特點。在臨床工作中這類患者的感染相關死亡率較標危患者為高[1,2]。

3、目前大多數(shù)文獻報道的病例均為包括不同高?；颊弑壤臉颖?，鮮見單獨分析難治患者感染相關死亡的報道。分析這部分患者感染相關死亡的危險因素，改善其感染情況從而提高移植后生存率是臨床上亟待解決的問題之一。
　　 移植相關并發(fā)癥的出現(xiàn)除了主要與HLA配型情況、預處理及GVHD預防方案、移植細胞數(shù)量及來源等因素相關之外，在感染和GVHD的病理生理機制中，非HLA基因例如細胞因子、天然免疫相關基因等的作用逐漸開始被人們所認識。
　　

4、基因多態(tài)性是指群體中一個基因座位上存在多個等位基因，而單個堿基置換引起的單核苷酸多態(tài)性（singlenucleotidepolymorphism，SNP）最為常見。出現(xiàn)在編碼區(qū)的SNP可能改變其編碼的氨基酸，從而影響了生成的蛋白質(zhì)及其功能。這種改變常導致機體生物學性狀的變化。因此通過對SNP的研究，有助于從基因水平上揭示不同個體間生物學功能存在差異的根本原因。
　　 非HLA基因的多態(tài)性在aGVHD損傷和抗感染免疫的發(fā)生過程中起

5、著非常重要的作用。細胞因子如TGF-β、TNF基因和白介素家族的SNP與移植并發(fā)癥及生存的關系已有許多報道。隨著研究的深入，一些影響天然免疫的基因的多態(tài)性被發(fā)現(xiàn)可能與移植預后存在關聯(lián)。例如甘露糖結(jié)合凝集素(mannosebindinglectin，MBL)基因和NOD2/CARD15基因的SNP與移植后感染發(fā)生相關，這兩種基因都參與了機體天然抗感染免疫的過程。由于基因多態(tài)性在各種族間分布頻率存在很大的差異，因此一些國外報道的常見的SNP

6、與疾病的關系在東方人群中并不顯著。我們試圖通過研究在中國漢族人群中已經(jīng)證實存在多態(tài)性的P2X7受體基因和甲基四氫葉酸還原酶(MTHFR)基因和移植預后的關系，希望有助于預測移植相關并發(fā)癥的發(fā)生和預后分析，為移植供者的選擇和個體化治療策略的制定提供依據(jù)。
　　 方法
　　 一、難治復發(fā)急性白血病患者造血干細胞移植后感染相關死亡的分析
　　 1病例資料:選擇南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院血液科1997年1月至2011年8月接受

7、allo-HSCT的難治復發(fā)急性白血病病例127例。難治復發(fā)急性白血病診斷均符合2004年?？跁h所制定標準[3]。隨訪至2011年12月1日，隨訪期內(nèi)67例死亡。
　　 2統(tǒng)計學分析:采用SPSS13.0軟件處理。采用Kaplan-Meier法評估患者長期生存狀況，危險因素分析采用logistic回歸。
　　 二、P2X7R基因和MTHFR基因多態(tài)性與異基因造血干細胞移植后感染及預后的相關性研究
　　 1、研究

8、對象:選擇南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院血液科2010～2011年接受allo-HSCT的血液病病例65例。
　　 2、血樣采集:采集移植受者（移植前）及其供者外周靜脈血，EDTA抗凝，用于基因組DNA提取。共取得供者血樣65例，受者血樣57例（8例受者移植前血樣未能取得）。提取DNA，分裝，-20℃保存?zhèn)溆谩?br>　　 3、P2X7R基因和MTHFR基因多態(tài)性的測定:采用聚合酶鏈反應-限制性內(nèi)切酶法(PCR-RFLP)測定供者及受者

9、P2X7R基因1513位點與MTHFR基因677位點基因多態(tài)性。
　　 4、統(tǒng)計方法:采用SPSS13.0軟件處理。定量資料的比較采用兩獨立樣本的非參數(shù)檢驗。定性資料采用Pearsonx2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。危險因素分析采用logistic回歸。采用Kaplan-Meier法評估患者長期生存狀況。
　　 結(jié)果
　　 1、127例難治復發(fā)急性白血病患者接受allo-HSCT后67例死亡.1年總生存

10、率(overallsurvival,OS)為（46.5±4.9）％，無病生存率(disease-freesurvival，DFS)為(44.7±4.8)％。預計5年OS為（35.2±5.3）％，DFS為（30.8±5.6）％。復發(fā)率為31.5％(40/127)，非復發(fā)死亡率(NRM)為23.6％(30/127)。28.3％(36/127)的患者發(fā)生了感染相關死亡（infection-relatedmortality,IRM）。Ⅱ°～Ⅳ°

11、aGVHD(P=0.049，OR=3.017)和移植后IFI(P=0.032，OR9=3.22(3))是IRM的獨立危險因素。
　　 2、P2X7R1513位點和MTHFR677位點基因型的分布頻率
　　 P2X7R1513位點A/A基因型在供者中有31例(47.7％)，A/C32例(49.2％)，C/C2例(3.0％)。P2X7R1513位點A/A基因型在受者中有27例(47.4％)，A/C25例(43.9％)，C/C

12、5例(8.8％)。MTHFR677位點C/C基因型在供者中有37例(56.9％)，C/T26例(40.0％)，T/T2例(3.1％)。MTHFR677位點C/C基因型在受者中有25例(43.9％)，C/T25例(43.9％)，T/T7例(12.3％)。
　　 3、P2X7R1513位點和MTHFR677位點基因型對移植并發(fā)癥及預后的影響
　　 3.1P2X7R1513位點多態(tài)性與移植并發(fā)癥及預后的關系
　　 供者

13、A/A基因型組與非A/A基因型組粒系重建的中位時間分別為11(9-18)天和12(10-31)天(P=0.029)。供者非A/A基因型組CMV血癥發(fā)生率高于A/A基因型組(P=0.026)。供者A/A基因型可能是發(fā)生CMV血癥的保護因素（OR=0.309，95％CI=0.108-0.883）。在多因素Logistic回歸分析中供者非A/A基因型似乎有增加CMV感染的趨勢(P=0.065)。
　　 3.2MTHFR677位點多態(tài)性

14、與移植并發(fā)癥及預后的關系
　　 相對于C/C基因型，供者677非C/C基因型組的移植相關死亡率高于C/C基因型(P=0.035)。在多因素Logistic回歸分析中供者非C/C基因型增加了TRM的風險(OR=4.930)。受者677C/C基因型組與非C/C基因型組Ⅱ～Ⅳ°aGVHD發(fā)生率分別為48.0％和21.9％(P=0.038)。多因素Logistic回歸顯示受者非C/C基因型降低了Ⅱ～Ⅳ°aGVHD的風險(OR=0.275

15、)。
　　 結(jié)論
　　 本文從臨床特征和遺傳因素兩個方面分析移植后感染和預后的影響因素，結(jié)論如下:
　　 1、感染作為移植相關死亡的主要原因，相對于標?；颊?，在難治復發(fā)患者中占更高的比例。本研究顯示細菌感染相關死亡趨于下降，病毒和IFI導致的死亡率上升，且不同病原菌引起死亡的中位時間略有不同。多因素分析顯示Ⅱ～Ⅳ°aGVHD和移植后IFI是IRM的獨立危險因素。更多的關注嚴重GVHD后感染的預防和治療力度是目前減

16、少IRM的主要措施。
　　 2、P2X7R1513位點多態(tài)性與CMV感染、粒系造血重建相關:相對于A/A野生純合基因型，供者A/C或C/C基因型組中的CMV血癥的發(fā)生率較高，粒系造血重建時間較長。供者A/A基因型可能是CMV感染的保護因素。受者P2X7R1513位點SNP未見對移植并發(fā)癥的影響。
　　 3、MTHFR677位點多態(tài)性與Ⅱ～Ⅳ°aGVHD的發(fā)生、移植相關死亡相關:受者C/T或T/T基因型Ⅱ～Ⅳ°aGVHD的