兒童重型β-地中海貧血異基因造血干細(xì)胞移植后并發(fā)癥的防治.pdf

1、目的 異基因造血干細(xì)胞移植是目前根治重型β-地中海貧血的唯一方法，移植后出現(xiàn)的急(慢)性移植物抗宿主病(graft-versus-hostdisease，GVHD)及肝靜脈閉塞病(hepaticveno-occlusivedisease，HVOD)是最主要的并發(fā)癥，如何合理、有效的預(yù)防和治療各種并發(fā)癥是影響移植成功與否以及病人長(zhǎng)期生存質(zhì)量的關(guān)鍵。本課題將對(duì)地中海貧血患者移植后造血恢復(fù)情況，GVHD、HVOD的發(fā)生規(guī)律及嚴(yán)重程度進(jìn)

2、行觀察評(píng)價(jià)，提出適當(dāng)?shù)囊浦菜杓?xì)胞數(shù)，評(píng)價(jià)GVHD、HVOD預(yù)防方案在地中海血貧移植中的效果。 方法 52例重型β-地中海貧血(以下簡(jiǎn)稱地貧)患者共進(jìn)行58例異基因造血干細(xì)胞移植?；颊吣挲g1歲～14歲，中位年齡6歲；男性34例，女性18例；地貧臨床分度：Ⅰ～Ⅱ度36例，Ⅲ度16例；同胞HLA配型全相合25例，非親緣供者/單倍體移植(血清學(xué)或者高分辨1個(gè)位點(diǎn)不合)27例，其中1例為血清學(xué)2個(gè)位點(diǎn)不合。骨髓來(lái)源為同胞或者父母

3、的41例，非親緣供者11例；骨髓移植43例，外周血干細(xì)胞移植9例。其中第一次移植失敗有4例，在1個(gè)月內(nèi)進(jìn)行了二次移植；1例進(jìn)行了3次移植。 1、預(yù)處理方案：按移植類(lèi)型不同，預(yù)處理方案以馬法蘭(Bu)+環(huán)磷酰胺(Cy)+抗人胸腺免疫球蛋白(ATG)為主。在此基礎(chǔ)上加用氟達(dá)拉賓(Flud)或者全身放療(TBI)。另外，第二次移植的預(yù)處理方案為：全身放療(TBI)+環(huán)磷酰胺(Cy)。Bu用量為8～24mg/kg(年齡小于5歲用量為≥1

4、6mg/kg，大于5歲用量為＜16mg/kg)；Cy用量為120～200mg/kg；ATG用量為10～40mg/kg(兔)、90mg/kg(馬)；TBI總劑量為6～8Gy，劑量率為6.5～7cGy/min，晶狀體屏蔽，肺屏蔽至總量＜6.5Gy；Flud用量為30～40mg/m2.d×5d，移植前-17～-15天開(kāi)始應(yīng)用。二次移植用量為Cy(60mg/kg.d×2d)+TBI(3Gy)。 2、移植物抗宿主病的預(yù)防：2001年以前移

5、植患者采用環(huán)孢菌素A(CsA)+甲氨喋呤(MTX)；2001年后改用CsA+霉酚酸脂(MMF)；無(wú)關(guān)供者移植采用CsA(或者普樂(lè)可復(fù)，F(xiàn)K-506)+MMF。CsA在移植前一天開(kāi)始維持24小時(shí)靜脈注射，監(jiān)測(cè)血藥濃度維持在150～300ug/L之間；MTX在1，3，6，11天應(yīng)用，劑量分別為15mg/m2，10mg/m2，10mg/m2，10mg/m2；FK-506血藥濃度控制在10～25ug/L之間。CsA及FK-506在正常進(jìn)食后改口

6、服應(yīng)用。MMF在移植后第一天開(kāi)始按0.5g～1.0g/d口服應(yīng)用。 3、肝靜脈閉塞病的預(yù)防：移植后第1天開(kāi)始靜脈應(yīng)用肝素鈉(100～150U/kg)、質(zhì)脂體前列腺素E110～30ug/d。監(jiān)測(cè)凝血功能，若無(wú)顯著肝靜脈閉塞病(HVOD)表現(xiàn)則在移植后20天停藥。 4、感染預(yù)防：所有病人皆住空氣層流間全環(huán)境保護(hù)，進(jìn)層流病房前口服腸道不吸收抗生素。移植前7天應(yīng)用更昔洛韋預(yù)防巨細(xì)胞病毒(CMV)感染。 5、支持治療：成分

7、輸血，注意補(bǔ)充水、電解質(zhì)、葡萄糖、脂肪乳、氨基酸等。 6、植入檢測(cè)：每日檢查血常規(guī)，如果外周血中性細(xì)胞＞0.5×109/L；無(wú)需血小板輸注，血小板＞20×109/L；無(wú)需輸注紅細(xì)胞，血紅蛋白維持在90g/L以上考慮植入成功。移植后28天至60天檢查外周血血型、骨髓常規(guī)及染色體。供受者間性別不同者以FISH檢查染色體變化為依據(jù)，性別相同者進(jìn)行HLA定量監(jiān)測(cè)DNA短程串聯(lián)重復(fù)序列多態(tài)性分析。 7、統(tǒng)計(jì)方法：應(yīng)用SPSS12.

8、0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，有無(wú)親緣關(guān)系、移植類(lèi)型、HLA配型、GVHD預(yù)防方案、輸注CD3+細(xì)胞數(shù)等各組GVHD發(fā)生率的比較采用x2檢驗(yàn)；不同預(yù)處理方案GVHD發(fā)生率比較采用兩兩比較；GVHD分度對(duì)預(yù)后及生存期影響采用Spearman相關(guān)檢驗(yàn)；地貧臨床分級(jí)HVOD發(fā)生率比較采用兩兩比較；不同年齡、血清鐵蛋白水平、Bu用量HVOD的發(fā)生率比較采用x2檢驗(yàn)。結(jié)果： 隨訪1～104個(gè)月，52例患者中32例患者順利重建造血功能，1例移植成功后

9、2年自身造血恢復(fù)。6例未植入恢復(fù)地貧狀態(tài)。 1、GVHD發(fā)生情況 24例成功植入的患者出現(xiàn)GVHD，總發(fā)生率為72.7％，其中21例為急性GVHD(占87.5％)，3例為慢性GVHD(占12.5％)；GVHD臨床分度Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ～Ⅳ度的發(fā)生率分別為27.3％(9例)、27.3％(9例)和18.1％(6例)。GVHD相關(guān)死亡共6例。統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明是否親緣供者移植、地貧臨床分級(jí)，不同移植類(lèi)型(BMT/PBSCT)、預(yù)處理方案

10、、HLA配型，其GVHD發(fā)生率差別有顯著意義。所有12例非親緣供者移植11例植入，其中有9例發(fā)生了程度不一的GVHD，而46例親屬供者移植中有30例植入，發(fā)生GVHD的病例數(shù)為15例。36例Ⅰ～Ⅱ度地貧中25例植入，其中12例出現(xiàn)GVHD，發(fā)生率為48％(其中有6例為PBSCT)。16例Ⅲ度地貧患者中6例存活，其中3例出現(xiàn)慢性GVHD，現(xiàn)為緩解狀態(tài)。從移植類(lèi)型比較，外周血干細(xì)胞移植GVHD發(fā)生率為100％，其中有兩例為Ⅳ度GVHD，與骨

11、髓移植比較，差異有顯著性意義。預(yù)處理方案方面，經(jīng)典預(yù)處理方案組GVHD發(fā)生率低于Flud組和TBI組。同胞HLA配型全相合組25例患者有17例植入，其中8例發(fā)生急性GVHD，1例為Ⅲ度以上，2例為慢性GVHD。而非親緣供者/單倍體組33例次移植中有24例成功植入，16例發(fā)生急性GVHD，5例為Ⅲ度以上，1例發(fā)生慢性GVHD。共進(jìn)行的12例次無(wú)關(guān)供者干細(xì)胞移植中，輸注CD3+細(xì)胞數(shù)＞1×108/kg的7例移植患者均發(fā)生程度不一的GVHD；

12、而輸注細(xì)胞數(shù)＜1×108/kg的5例患者植入失敗1例，Ⅰ、Ⅱ度GVHD患者各一例，已治愈；無(wú)病生存患者兩例。 2、HVOD的發(fā)生情況 本組患兒中有36例發(fā)生HVOD，發(fā)生率為62.1％。HVOD分度：輕～中度占94.4％(34/36)，重度占5.6％(2/36)。年齡≤5歲患兒共29人，其中15人發(fā)生了HVOD，發(fā)生率為51.7％；年齡＞5歲患兒共23人，其中21人發(fā)生了HVOD，發(fā)生率為91.3％，其中10人為中～重度

13、，占47.6％。HVOD相關(guān)的死亡率為2.7％(1/36)。所有HVOD患兒發(fā)生時(shí)間在移植后25天以內(nèi)，以14天以內(nèi)出現(xiàn)最多見(jiàn)，占63.9％(23/36)。統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明移植前地貧臨床分級(jí)、不同年齡、血清鐵蛋白水平、BU用量，其HVOD的發(fā)生率有顯著性差異，而HLA配型、是否多次移植、是否應(yīng)用TBI等HVOD發(fā)生率的差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。地貧臨床分級(jí)在Ⅲ級(jí)以上、年齡大于5歲、血清鐵蛋白在5000ng/ml以上、Bu用量大于16

14、mg/kg的患兒HVOD的發(fā)生率顯著增高。肝素、前列地爾脂質(zhì)微球體及人血白蛋白聯(lián)合應(yīng)用對(duì)凝血功能并無(wú)顯著影響，部分患兒應(yīng)用過(guò)程中出現(xiàn)輕微頭痛，經(jīng)減慢輸注速度后癥狀緩解。 結(jié)論 1、非親緣供者移植，地貧臨床分級(jí)為Ⅲ級(jí)、外周血干細(xì)胞移植、無(wú)關(guān)供者及單倍體移植GVHD發(fā)生率高。地貧移植后GVHD的發(fā)生以急性為主，慢性GVHD較少；臨床分度以Ⅰ～Ⅱ度為主，Ⅲ～Ⅳ度發(fā)生率少；無(wú)關(guān)供者GVHD發(fā)生率高，尤其以外周血干細(xì)胞移植發(fā)生率高

15、，建議輸注的CD3+細(xì)胞數(shù)＜1×108/kg，同時(shí)免疫抑制治療應(yīng)該加強(qiáng)。現(xiàn)有的CsA(或FK-506)加用MTX或者M(jìn)MF等臨床效果無(wú)顯著區(qū)別，CsA+MMF仍然是目前療效較理想的預(yù)防方案；加用氟達(dá)拉濱的預(yù)處理能夠增加植入的成功率。 2、地貧臨床分級(jí)在Ⅲ級(jí)以上、年齡大于5歲、血清鐵蛋白在5000ng/ml以上、Bu用量大于16mg/kg患兒HVOD的發(fā)生率顯著增高。肝素、前列地爾脂質(zhì)微球體聯(lián)合應(yīng)用對(duì)凝血功能并無(wú)影響，能夠有效預(yù)防