尼可地爾臨床療效的系統(tǒng)評價(jià).pdf

1、研究背景:
　　 心臟保護(hù)有兩個(gè)含義，不但要“保護(hù)”(preservation)，而且要“幫助并使其受益“(favouritism or patronage)。心臟保護(hù)(cardioprotection)具體是指通過某種方式，預(yù)防、延緩及減少心肌損傷，尤其是指在潛在的致命性缺血性應(yīng)激后，通過心肌減慢能量需求，產(chǎn)生更少的有毒糖酵解產(chǎn)物，表現(xiàn)出心肌損傷減少。例如ACEI(angiotensin converting enzyme i

2、nhibitors)對受損的左室功能提供保護(hù)作用，是心臟保護(hù)的一種表現(xiàn)。目前心血管疾病中，以動脈（粥樣）硬化病變?yōu)榛A(chǔ)的心血管疾病占全部心血管疾病的絕大部分。除了一級預(yù)防控制危險(xiǎn)因素外，需強(qiáng)調(diào)二級預(yù)防的心血管疾病有:1）穩(wěn)定的冠心病患者，2）不穩(wěn)定型心絞痛，3）有急性心肌梗塞病史，4）有冠脈搭橋術(shù)史，5）有經(jīng)皮冠脈內(nèi)介入治療史。這五類可以歸因?yàn)楣诿}狹窄或阻塞引起的心肌缺血性疾病。
　　 在過去的二三十年間，已經(jīng)證實(shí)提供有力的心臟

3、保護(hù)能夠?qū)剐募」Ｋ兰捌洳l(fā)的缺血再灌注損傷。2011年美國心臟病協(xié)會(American HeartAssociation，AHA)/美國心臟協(xié)會基金會(American College of CardiologyFoundation，ACCF)更新了心血管疾病二級預(yù)防指南，推薦了以阿司匹林(Aspirin)或氯吡格雷、β受體阻滯劑(β-Blocker)及腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)阻斷劑（ACEI，ARB和醛固酮拮抗劑）和降脂藥為基礎(chǔ)的二

4、級預(yù)防方案（(Ⅰ)類證據(jù)），其目的是防復(fù)發(fā)，防猝死，防左室重構(gòu)。但上述藥物有各自的局限性，冠脈介入治療和冠脈搭橋術(shù)僅解決狹窄，卻未能使患者遠(yuǎn)期受益。因此臨床上需要研發(fā)新的能提供心臟保護(hù)的藥物。
　　 2012年，基于上述不盡人意的現(xiàn)有治療模式，有學(xué)者提出應(yīng)當(dāng)從“專注于阻塞性冠狀動脈粥樣硬化中心論”轉(zhuǎn)為“心肌細(xì)胞缺血中心論”。如果將心肌細(xì)胞作為主要的保護(hù)目標(biāo)，阻塞性冠脈粥樣硬化則只是其中一個(gè)常見病理因素，學(xué)者們可以考慮更多潛在的致

5、心肌細(xì)胞缺血因素，從而研發(fā)更多更新的保護(hù)心肌缺血性損傷的策略。三磷酸腺苷敏感的鉀（KATP）通道開放劑的心臟保護(hù)作用由此受到關(guān)注。尼可地爾是目前臨床上研究較為深入的KATP通道開放劑。
　　 尼可地爾，煙酰胺衍生物，又名煙浪丁，具有硝酸根部分，類硝酸酯特性，同時(shí)還是ATP敏感的鉀通道激動劑(ATP-sensitive potassium channelopeners，KATP)，因具有雙重藥理機(jī)制，所以與硝酸甘油或硝酸異山梨酯不

6、同，該藥對心率，血壓等血流動力學(xué)影響很小，產(chǎn)生抗心絞痛作用的臨床劑量對心臟收縮影響很小，并提供長期的心臟保護(hù)?，F(xiàn)在臨床上有口服制劑和靜脈制劑?？诜苿┏Ｓ糜谥委煾哐獕?、穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死（包括PCI后）、心律失常和慢性心力衰竭等心血管疾病;靜脈制劑可以冠狀動脈內(nèi)注射或靜脈內(nèi)注射，常用于急性心肌梗死和急性心力衰竭。該藥的作用機(jī)理特別強(qiáng)調(diào)其誘導(dǎo)缺血預(yù)適應(yīng)。
　　 隨著臨床研究的不斷發(fā)展和循證醫(yī)學(xué)的興起，設(shè)計(jì)合理嚴(yán)密的系統(tǒng)綜述(s

7、ystematic review)和Meta分析(Meta-analysis)被視為評價(jià)和合成某一特定研究問題的最佳方式，同時(shí)被視為最高等級的臨床證據(jù)。目前關(guān)于尼可地爾的臨床應(yīng)用評價(jià)，已有四篇Meta分析，分別是:尼可地爾對急性心肌梗死的治療作用;系統(tǒng)評價(jià)尼可地爾與β受體阻滯劑、長效硝酸酯類藥和鈣離子拮抗劑對穩(wěn)定型心絞痛有效性及安全性比較;尼可地爾預(yù)防冠脈內(nèi)支架置入術(shù)后無再流效果的系統(tǒng)評價(jià);尼可地爾對急性心肌梗死再灌注療效的Meta分析

8、。尚無關(guān)于尼可地爾對心血管事件和急性、慢性心力衰竭的系統(tǒng)評價(jià)報(bào)道。
　　 研究目的:
　　 應(yīng)用國際循證醫(yī)學(xué)通用的系統(tǒng)評價(jià)方法，對目前臨床應(yīng)用尼可地爾的國內(nèi)外臨床研究分別進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)，闡明以下問題:(1)評價(jià)在傳統(tǒng)治療方案基礎(chǔ)上加用尼可地爾對心血管事件的影響;(2)評價(jià)在傳統(tǒng)治療方案基礎(chǔ)上加用尼可地爾對慢性心力衰竭的臨床療效;(3)評價(jià)在傳統(tǒng)治療方案基礎(chǔ)上加用尼可地爾對急性心力衰竭的臨床療效。通過系統(tǒng)回顧及Meta分析方

9、法，旨在了解尼可地爾能否在現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)上進(jìn)一步使心血管疾病患者獲益，起到心臟保護(hù)作用，改善心血管疾病患者預(yù)后。
　　 研究方法:
　　 [尼可地爾對冠心病患者全因死亡率和心血管事件的影響]
　　 按照循證醫(yī)學(xué)的原則，系統(tǒng)檢索由數(shù)據(jù)庫建立初始至2013年1月的cochrane對照試驗(yàn)注冊數(shù)據(jù)庫、PubMed、MEDLINE、EMbase、OVID、CBM、CNKI、萬方數(shù)據(jù)資源。檢索詞包括:中文為“尼可地爾”

10、AND“心臟”AND“終點(diǎn)”O(jiān)R“死亡”O(jiān)R“預(yù)后”;英文是“nicorandil”AND“heart”AND“death”O(jiān)R“event”O(jiān)R“end point”O(jiān)R“mortality”O(jiān)R“prognosis”;隨機(jī)對照的檢索詞為“randomizedcontrolled”O(jiān)R“clinical trial”O(jiān)R“clinical study”。初次檢索得到的結(jié)果再按納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選。由2名評價(jià)者獨(dú)立評價(jià)納入研究的質(zhì)量、

11、提取資料并交叉核對，采用Stata11.0軟件進(jìn)行全因死亡率、再次血運(yùn)重建和心血管事件的Meta分析。分類資料用計(jì)數(shù)和率來記錄。生存分析資料的效應(yīng)量指標(biāo)為危險(xiǎn)比HR，計(jì)數(shù)資料的二分類資料采用優(yōu)勢比OR和相對危險(xiǎn)度RR作為效應(yīng)量。各效應(yīng)量均以95％可信區(qū)間(CI)表示。對各納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用Q檢驗(yàn)和I2檢驗(yàn)。根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果采用相應(yīng)效應(yīng)模型進(jìn)行合并效應(yīng)量。當(dāng)各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)同質(zhì)性（P＞0.1，I2＜50％）時(shí)，采用固定效應(yīng)模型;反之，

12、若P≤0.1，I2≥50％采用隨機(jī)效應(yīng)模型。各研究間異質(zhì)性較大時(shí)（I2≥50％），進(jìn)一步進(jìn)行敏感性分析、Meta回歸和亞組分析，盡可能尋找異質(zhì)性的來源，并分析異質(zhì)性產(chǎn)生原因。兩組異質(zhì)性過大或無法找尋數(shù)據(jù)來源時(shí)，采用描述性分析。Meta回歸進(jìn)行協(xié)變量篩選時(shí)，顯著性水平定義為P＜0.1。用漏斗圖和定量檢驗(yàn)（Egger線性回歸法）評估發(fā)表偏倚，如P＞0.05則提示研究存在偏倚的可能性較小;如P＜0.05，則提示研究存在偏倚的可能性較大。其中心

13、血管事件定義為出現(xiàn)以下情況:心血管疾病死亡、猝死(sudden death)、急性冠脈綜合征（包括致命或非致命的急性心肌梗死）、因胸痛或充血性心衰再入院。
　　 [尼可地爾對慢性心力衰竭的系統(tǒng)評價(jià)]
　　 按照循證醫(yī)學(xué)的原則，系統(tǒng)檢索由數(shù)據(jù)庫建立初始至2012年3月的cochrane對照試驗(yàn)注冊數(shù)據(jù)庫、PubMed、MEDLINE、EMbase、CBM、CNKI、萬方數(shù)據(jù)資源。檢索詞包括:中文為“尼可地爾”、“心功能”;

14、英文是“nicorandil”AND“heart failure”O(jiān)R“cardiomyopathy” OR“heart function”O(jiān)R“ventricular function”;隨機(jī)對照的檢索詞為“randomized controlled”O(jiān)R“clinicaltrial”。初次檢索得到的結(jié)果再按納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選。由2名評價(jià)者獨(dú)立評價(jià)納入研究的質(zhì)量、提取資料并交叉核對，主要觀察指標(biāo):心率(HR)、平均動脈血壓(MBP

15、)、肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)、RAP(right atrial pressure)、SVR（systemic vascular resistance全身血管阻力）、CI（Cardiac index心臟指數(shù)）、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、B型利鈉肽(BNP)、6分鐘步行測試(6MWT)。采用Stata11.0軟件進(jìn)行Meta分析。采用Stata11.0軟件進(jìn)行Meta分析。計(jì)量資料采用加權(quán)均數(shù)差(MD)作為效應(yīng)量，各效應(yīng)量均以95％CI表

16、示。先對各納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用Q檢驗(yàn)和I2檢驗(yàn)。當(dāng)各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)同質(zhì)性(P＞0.1，I2＜50％)時(shí)，采用固定效應(yīng)模型;反之，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。各研究間異質(zhì)性較大時(shí)(I2＜50％)，進(jìn)一步進(jìn)行敏感性分析和τ2(tan-squared)檢驗(yàn)。兩組異質(zhì)性過大或無法找尋數(shù)據(jù)來源時(shí)，采用描述性分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)P＜0.05為差異有顯著性。
　　 [尼可地爾對急性心力衰竭的系統(tǒng)評價(jià)]
　　 按照循證醫(yī)學(xué)的原則，系統(tǒng)檢索由數(shù)據(jù)庫

17、建立初始至2013年1月的cochrane對照試驗(yàn)注冊數(shù)據(jù)庫、PubMed、MEDLINE、EMbase、CBM、CNKI、萬方數(shù)據(jù)資源。檢索詞包括:檢索詞包括:中文為“尼可地爾”AND“急性”AND“心力衰竭”AND“患者”;英文是“nicorandil”AND“heart failure”AND“acute”;研究設(shè)計(jì)類型選擇“隨機(jī)對照試驗(yàn)”、“隨機(jī)”、“對照”，“觀察研究”，“病例對照研究”,“randomized control

18、led”O(jiān)R“clinical trial”O(jiān)R”random”O(jiān)R”control”O(jiān)R”RCT”O(jiān)R“observational study”O(jiān)R“case-control”。初次檢索得到的結(jié)果再按納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選。檢索時(shí)運(yùn)用主題檢索和分類檢索兩種方法避免漏檢相關(guān)文獻(xiàn)。由2名評價(jià)者獨(dú)立評價(jià)納入研究的質(zhì)量、提取資料并交叉核對，主要觀察指標(biāo)應(yīng)用尼可地爾注射液后的血流動力學(xué)及心功能指標(biāo)變化。采用RevMan5.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)

19、量資料采用加權(quán)均數(shù)差(MD)作為效應(yīng)量，各效應(yīng)量均以95％CI表示。先對各納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用Q檢驗(yàn)和I2檢驗(yàn)。當(dāng)各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)同質(zhì)性（P＞0.1，I2＜50％）時(shí)，采用固定效應(yīng)模型;反之，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。兩組異質(zhì)性過大或無法找尋數(shù)據(jù)來源時(shí)，采用描述性分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)P＜0.05為統(tǒng)計(jì)學(xué)差異有顯著性。
　　 結(jié)果:
　　 [尼可地爾對冠心病患者全因死亡率和心血管事件的影響]
　　 本研究共檢索到英文文獻(xiàn)1

20、53篇，中文文獻(xiàn)為72篇，共計(jì)225篇，按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，通過題目、摘要及進(jìn)一步的全文閱讀，最終納入17個(gè)研究，納入的心血管疾病患者主要是不同類型的冠心病患者，包含了急性冠脈綜合征（急性心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛）以及穩(wěn)定型心絞痛，有或無冠脈介入術(shù)及冠脈搭橋術(shù)的病史。治療方式上干預(yù)組尼可地爾組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用尼可地爾，對照組為空白對照或安慰劑對照或硝酸酯類對照，對照組無應(yīng)用尼可地爾者。最短觀察期為2天，最長觀察期為5年。研究質(zhì)量評價(jià)

21、方面，17個(gè)研究均為隨機(jī)對照研究，其中6個(gè)研究為A級，完整描述了隨機(jī)分配的方法，雙盲的具體操作，分配隱藏方法及失訪和意向性分析;6個(gè)研究為B級，描述了隨機(jī)分配的方法，雙盲的具體操作和隨訪情況，但未提到分配隱藏;5個(gè)研究為C級，僅提到隨機(jī)，未具體描述隨機(jī)分配的方法，有無盲法及分配隱藏。
　　 (1)尼可地爾對全因死亡率影響的Meta分析結(jié)果:
　　 采用危險(xiǎn)比HR為效應(yīng)量，納入3個(gè)研究，這3個(gè)研究均是隨訪嚴(yán)密的RCT研究，

22、文獻(xiàn)質(zhì)量均為A級，平均隨訪時(shí)間超過一年半，meta分析結(jié)果顯示Q檢驗(yàn)x2=3.97(d.f=2,P=0.137＞0.1),I2=49.7％,Z=2.27(P=0.023＜0.05)，合并效應(yīng)量HR為0.77(0.61-0.96)，提示長期應(yīng)用尼可地爾能顯著降低冠心病患者的全因死亡率。研究間異質(zhì)性來源考慮與用藥途徑，納入患者人群及給藥方案不同有關(guān)。但僅納入3個(gè)研究，Meta結(jié)果可能不穩(wěn)定。
　　 若采用死亡人數(shù)進(jìn)行meta分析，可

23、納入14個(gè)研究，共納入患者6993例，尼可地爾組3494例，死亡135例，死亡率3.86％;對照組3499例，死亡166例，死亡率4.74％。以優(yōu)勢比OR做合并效應(yīng)量，Q檢驗(yàn)x2=3.42(d.f.=13)，P=0.996,I2=0.0％，研究間無異質(zhì)性。Z=1.77，合并OR值為0.818(0.655-1.022)，P=0.077。若采用相對危險(xiǎn)度RR做合并效應(yīng)量，Q檢驗(yàn)x2=3.32(d.f=13)，P=0.996，I2=0.0％，

24、研究間無異質(zhì)性。Z=1.77，合并RR值為0.826(0.6669-1.021)，P=0.077。考慮到研究間無異質(zhì)性，即綜合考慮到納入研究在給藥途徑、用藥劑量、隨訪年限及文獻(xiàn)質(zhì)量方面的不同，均提示使用尼可地爾未能明顯降低全因死亡率。
　　 (2)尼可地爾對再次血運(yùn)重建事件影響的Meta分析結(jié)果:
　　 有5個(gè)研究報(bào)道了再次血運(yùn)重建情況。納入患者共1030例，尼可地爾組513例，再次血運(yùn)重建的患者67例，事件率13.0％

25、;對照組517例，再次血運(yùn)重建的患者70例，事件率13.5％。采用優(yōu)勢比OR做合并效應(yīng)量，Q檢驗(yàn)x2=5.96，(d.f.=4)，P=0.202，I2=32.9％，研究間有中度異質(zhì)性。Z=0.02，合并OR值為1.006(0.576-1.755)，P=0.985。采用相對危險(xiǎn)度RR做合并效應(yīng)量，Q檢驗(yàn)x2=5.82，(d.f=4)，P=0.213，I2=31.2％，研究間有中度異質(zhì)性。Z=0.05，合并RR值為0.987(0.613-1

26、.588)，P=0.957。由于存在異質(zhì)性，考慮到納入研究在給藥途徑、隨訪年限及文獻(xiàn)質(zhì)量方面的不同，采用亞組分析，P值均大于0.05，提示使用尼可地爾未能顯著降低再次血運(yùn)重建的事件發(fā)生。
　　 (3)尼可地爾對心血管事件影響的Meta分析結(jié)果:
　　 納入的11個(gè)研究均是不同類型的冠心病患者，包含了急性冠脈綜合征（急性心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛）以及穩(wěn)定型心絞痛，有或無冠脈介入術(shù)及冠脈搭橋術(shù)的病史。治療方式上干預(yù)組尼可地爾

27、組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用尼可地爾，對照組為空白對照或安慰劑對照或硝酸酯類對照，對照組無應(yīng)用尼可地爾者。最短觀察期為2天，最長觀察期為5年。研究質(zhì)量評價(jià)方面，11個(gè)研究均為隨機(jī)對照研究，其中6個(gè)研究為A級，完整描述了隨機(jī)分配的方法，雙盲的具體操作，分配隱藏方法及失訪和意向性分析;3個(gè)研究為B級，描述了隨機(jī)分配的方法，雙盲的具體操作和隨訪情況，但未提到分配隱藏;2個(gè)研究為C級，僅提到隨機(jī)，未具體描述隨機(jī)分配的方法，有無盲法及分配隱藏。各組的男

28、性比例及糖尿病患者比例不同。
　　 納入11個(gè)研究，患者共7705例，尼可地爾組3785例，發(fā)生心血管事件患者401例，事件率10.59％;對照組3920例，發(fā)生心血管事件患者539例，事件率13.75％。采用優(yōu)勢比OR做合并效應(yīng)量，Q檢驗(yàn)x2=21.11(d.f.=10)，P=0.020,I2=52.6％，研究間異質(zhì)性＞50％，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Z=4.08，合并OR值為0.441(0.297-0.653)，P=0.0

29、00＜0.001。采用相對危險(xiǎn)度RR做合并效應(yīng)量，Q檢驗(yàn)x2=18.81(d.f.=10)，P=0.043，I2=46.8％＜50％，研究間有中度異質(zhì)性，但可以應(yīng)用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Z=4.87，合并RR值為0.744(0.660-0.838)，P=0.000＜0.001。由于存在異質(zhì)性，考慮到納入研究在給藥途徑、隨訪年限及文獻(xiàn)質(zhì)量等方面的不同，進(jìn)一步采用敏感性分析、meta回歸及亞組分析、尋找異質(zhì)性來源。
　　 通過敏感性

30、分析，提示IONA研究是異質(zhì)性的主要來源，它與其他納入的10個(gè)研究有顯著不同的地方是大樣本量的研究。
　　 通過Meta回歸結(jié)果，發(fā)現(xiàn)引起異質(zhì)性的主要來源依次有樣本量(AdjR2=100％，P=0.003)、國家(Adj R2=59.02％，P=0.071)、糖尿病患者在各研究中所占比例（Adj R2=80.25％，P=0.026），均具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均大于0.1)。進(jìn)一步用Mento Carlo置換法檢驗(yàn)計(jì)算上述協(xié)變

31、量的矯正P值，協(xié)變量“樣本量“的P值為0.068，協(xié)變量“國家”的P值為0.439，協(xié)變量”糖尿病患者在各研究中所占比例”的P值為0.329。因此，糖尿病患者所占比例與尼可地爾減少心血管事件相對危險(xiǎn)度RR值之間不呈顯著的線性關(guān)系。Meta回歸圖顯示了以下趨勢:糖尿病患者在研究中所占比例越高，服用尼可地爾后發(fā)生心血管事件的相對危險(xiǎn)度RR數(shù)值越低。
　　 按樣本量分層后的亞組分析，所有異質(zhì)性完全消除（I2=0.0％）。大樣本量（納入

32、患者數(shù)大于1000例）研究1個(gè)，即IONA研究，相對危險(xiǎn)度RR值為0.845(0.739-0.967)，P=0.014;中樣本量（納入患者數(shù)100例至1000例之間）的研究6個(gè)，合并相對危險(xiǎn)度RR值為0.479(0.353-0.651)，P=0.000＜0.001;小樣本量（納入患者數(shù)小于100例）的研究4個(gè)，合并相對危險(xiǎn)度RR值為0.387(0.223-0.671)，P=0.001。因此，無論樣本量大小，均提示應(yīng)用尼可地爾之后可以顯著

33、降低心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。
　　 按國家分層后的亞組分析，消除部分異質(zhì)性。韓國2項(xiàng)研究，I2=0.0％，合并相對危險(xiǎn)度RR值為0.559(0.106-2.956)，P=0.494;日本6項(xiàng)研究，I2=0.0％，合并相對危險(xiǎn)度RR值為0.375(0.260-0.542)，P=0.000＜0.001;英國2項(xiàng)研究，I2=55.0％，合并相對危險(xiǎn)度RR值為0.823(0.724-0.936)，P=0.003;中國1項(xiàng)研究，合并相對危險(xiǎn)

34、度RR值為0.600(0.234-1.539)，P=0.288。日本與英國的研究在納入的11項(xiàng)研究中占8項(xiàng)，提示應(yīng)用尼可地爾降低心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)可能與人種及地區(qū)關(guān)系不大。
　　 按文獻(xiàn)質(zhì)量分層后的亞組分析:按Jadad score評價(jià)研究質(zhì)量等級為C的2項(xiàng)研究，I2=0.0％，合并相對危險(xiǎn)度RR值為0.581(0.242-1.393)，P=0.224;按Jadad score評價(jià)研究質(zhì)量等級為B的3項(xiàng)研究，I2=0.0％，合并

35、相對危險(xiǎn)度RR值為0.381(0.216-0.670)，P=0.001;按Jadad score評價(jià)研究質(zhì)量等級為A的6項(xiàng)研究，I2=59.3％，合并相對危險(xiǎn)度RR值為0.772(0.682-0.873)，P=0.000＜0.001。因此，質(zhì)量為等級A和B的研究均顯示應(yīng)用尼可地爾能顯著降低冠心病患者心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提示該Meta分析結(jié)果可靠性較高。
　　 按隨訪時(shí)間分層后的亞組分析結(jié)果，隨訪時(shí)間小于1個(gè)月的研究有4項(xiàng)，I2

36、=0.0％，合并相對危險(xiǎn)度RR值為0.527(0.372-0.745)，P=0.000＜0.001;隨訪時(shí)間為半年的研究有2項(xiàng)，I2=0.0％，合并相對危險(xiǎn)度RR值為0.414(0.173-0.990)，P=0.048;隨訪時(shí)間大于1年的研究有5項(xiàng)，I2=62.8％，合并相對危險(xiǎn)度RR值為0.787(0.692-0.895)，P=0.000＜0.001。提示無論應(yīng)用尼可地爾時(shí)間長短，均顯著減少心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。
　　 按給藥

37、途徑分層后的亞組分析，有1項(xiàng)研究實(shí)施了冠脈內(nèi)注射尼可地爾，相對危險(xiǎn)度RR值為0.486(0.046-5.133)，P=0.549;有4項(xiàng)研究為單純口服尼可地爾，I2=51.9％，合并相對危險(xiǎn)度RR值為0.800(0.706-0.907)，P＜0.001;有4項(xiàng)研究為單純靜脈應(yīng)用尼可地爾，I2=0.0％，合并相對危險(xiǎn)度RR值為0.384(0.233-0.629)，P=0.000＜0.001;有2項(xiàng)研究為先靜脈注射再續(xù)以口服用藥，I2=0.

38、0％，合并相對危險(xiǎn)度RR值為0.382(0.188-0.774)，P=0.008。提示不同給藥途徑不影響尼可地爾較少心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的作用。
　　 發(fā)表偏倚檢測:11個(gè)研究的漏斗圖提示研究分布并不對稱，Egger's test的檢驗(yàn)結(jié)果P=0.002(-2.1755，-0.6881)，提示存在發(fā)表性偏倚。經(jīng)剪補(bǔ)法糾正后，meta分析結(jié)果一致:固定效應(yīng)模型計(jì)算合并效應(yīng)量RR值為0.749(0.664，0.845)，Z=-4.71

39、8，P=0.000;隨機(jī)效應(yīng)模型計(jì)算合并效應(yīng)量RR值為0.525(0.387，0.712)，Z=-4.140，P=0.000。提示此次Meta分析結(jié)果穩(wěn)定可靠。
　　 [尼可地爾對慢性心力衰竭的系統(tǒng)評價(jià)]
　　 共納入9個(gè)研究，共計(jì)279例患者。Meta分析結(jié)果顯示:①與靜脈應(yīng)用硝酸甘油相比較，靜脈連續(xù)應(yīng)用尼可地爾24小時(shí)，可引起心率輕度增快（MD=1.272，95％的CI值為0.385～2.160，P=0.005）;

40、PCWP顯著降低（MD=-2.255，95％的CI值為-4.236～-0.274，P=0.026）;SVR明顯下降（MD=-0.832，95％的CI值為-1.304～-0.359，P=0.001）。但是，RAP、CI(Cardiacindex心臟指數(shù))、MBP的變化與硝酸甘油組相比無差異。②單次劑量口服40mg或者60mg尼可地爾片，有助于降低PCWP、SVR及MBP。③在傳統(tǒng)治療方案的基礎(chǔ)上(包括洋地黃、利尿劑、ACEI(ARB)、B

41、B，硝酸酯類）加用口服尼可地爾5mg，一天三次，短期效果及長期持續(xù)應(yīng)用5至6個(gè)月，均可以明顯改善LVEF（MD=1.712，95％的CI值為0.658～2.767，P=0.001）。結(jié)論:在傳統(tǒng)治療方案基礎(chǔ)上，無論是否與其他血管擴(kuò)張劑合用，經(jīng)口服途徑或靜脈途徑應(yīng)用尼可地爾，均可對由缺血性心肌?。ê琍CI術(shù)后6個(gè)月的患者）、擴(kuò)張性心肌病、瓣膜性心臟病、高血壓性心臟病等引起的慢性充血性心力衰竭患者的LVEF、PCWP及SVR方面，獲得較好的

42、療效。
　　 [尼可地爾對急性心力衰竭的系統(tǒng)評價(jià)]
　　 共檢索到32篇文獻(xiàn)，通過題目、摘要進(jìn)行初篩，并進(jìn)一步閱讀全文后，剔除29篇，納入3篇關(guān)于尼可地爾治療急性心力衰竭的研究，其中2篇為隨機(jī)對照研究，1篇為觀察性研究。共計(jì)納入患者471例，其中尼可地爾組113例，對照組358例。納入患者平均年齡大于65歲，血壓不低于90mmHg，左室射血分?jǐn)?shù)正?；蛳陆?，排除了急性冠脈綜合征合并急性心力衰竭。納入研究均為靜脈途徑間歇或持

43、續(xù)應(yīng)用尼可地爾，觀察時(shí)間48小時(shí)至5天不等，均報(bào)道了通過靜脈應(yīng)用尼可地爾后的血流動力學(xué)及心功能改變情況。應(yīng)用Meta分析了靜脈應(yīng)用尼可地爾后48小時(shí)到72小時(shí)的動脈收縮壓情況，結(jié)果顯示Z=0.54，P=0.59，提示在AHF早期階段靜脈應(yīng)用尼可地爾后，動脈收縮壓與對照組無顯著差異。同時(shí)，3個(gè)納入研究提示AHF的心衰指標(biāo)得到改善，有1個(gè)研究提示在AHF早期階段應(yīng)用靜脈尼可地爾可降低半年內(nèi)的心血管事件發(fā)生率。
　　 結(jié)論:
　

44、　 [尼可地爾對冠心病患者全因死亡率和心血管事件的影響]
　　 研究結(jié)果提示，在標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)上加用尼可地爾能顯著降低冠心病患者心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，包括心血管死亡、致命及非致命心肌梗塞及因胸痛和心衰發(fā)作非計(jì)劃入院;可能降低全因死亡率的發(fā)生危險(xiǎn);未能顯著降低再次血運(yùn)重建事件。在降低冠心病患者心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)方面，應(yīng)用尼可地爾的給藥途徑包括口服、靜脈注射及冠脈內(nèi)注射;應(yīng)用時(shí)間短至2天，長至5年;應(yīng)用人種和地區(qū)不限。尼可地爾能夠

45、在冠心病二級預(yù)防過程中使患者受益，可能與其保護(hù)心臟細(xì)胞的作用有關(guān)。應(yīng)用尼可地爾可能使冠心病合并糖尿病、冠心病合并終末期腎病患者進(jìn)一步獲益的趨勢，尚待大樣本的隨機(jī)對照研究進(jìn)一步明確。
　　 [尼可地爾對慢性心力衰竭的系統(tǒng)評價(jià)]
　　 在傳統(tǒng)治療方案基礎(chǔ)上，無論是否與其他血管擴(kuò)張劑合用，經(jīng)口服途徑或靜脈途徑應(yīng)用尼可地爾，均可對由缺血性心肌?。ê琍CI術(shù)后6個(gè)月的患者）、擴(kuò)張性心肌病、瓣膜性心臟病、高血壓性心臟病等引起的慢性充

46、血性心力衰竭患者的LVEF、PCWP及SVR方面，獲得較好的療效。
　　 [尼可地爾對急性心力衰竭的系統(tǒng)評價(jià)]
　　 在急性心力衰竭早期階段靜脈應(yīng)用尼可地爾可以改善血流動力學(xué)及心功能，且不會引起血壓顯著下降。
　　 局限性及展望
　　 [尼可地爾對冠心病患者全因死亡率和心血管事件的影響]
　　 目前關(guān)于尼可地爾對冠心病患者預(yù)后方面的大樣本研究主要是IONA、JCAD及OACIS，其中IONA是隨機(jī)

47、對照研究，而JCAD和0ACIS是非隨機(jī)對照研究，因此未能納入本次Meta分析。已納入研究除IONA外，樣本量均不大，降低了對全因死亡率的檢驗(yàn)效能;另外，應(yīng)關(guān)注冠心病合并糖尿病患者和冠心病合并終末期腎病患者能否在應(yīng)用尼可地爾后進(jìn)一步獲益，且需要更多的大樣本隨機(jī)對照研究來證實(shí)其對上述人群的心臟保護(hù)作用。
　　 [尼可地爾對慢性心力衰竭的系統(tǒng)評價(jià)]
　　 該系統(tǒng)評價(jià)中納入的臨床研究樣本量均較小，而且觀察時(shí)間最長為6個(gè)月，未能

48、得到與臨床硬終點(diǎn)如死亡率方面的確切結(jié)論，而這些指標(biāo)才是評價(jià)藥物療效的金標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)我們還看到，納入研究的年限較早，可能與尼可地爾的主要應(yīng)用范圍是冠心病患者有關(guān)。隨著目前對KATP在心臟保護(hù)作用的機(jī)制研究更為深入，有望逐步開展尼可地爾對各種病因引起的慢性心力衰竭的長期隨訪研究。
　　 [尼可地爾對急性心力衰竭的系統(tǒng)評價(jià)]
　　 本研究存在一定的局限性。目前關(guān)于尼可地爾用于AHF的臨床試驗(yàn)研究較少，已有研究的樣本量不大，隨機(jī)對