半肝血流阻斷與全部入肝血流阻斷在肝切除術(shù)中的比較.pdf

1、背景:在世界范圍內(nèi)，因肝細(xì)胞癌導(dǎo)致的死亡人數(shù)在所有癌癥中排第三位。目前治療肝細(xì)胞癌最有效的方法是局部肝切除術(shù)和原位肝移植。出血是肝切除術(shù)中一個(gè)主要的危險(xiǎn)因素，失血量與病人死亡率和圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)病率是成比例相關(guān)的。術(shù)中失血不僅影響肝切除術(shù)病人的短期預(yù)后，也影響其長期預(yù)后。此外，輸血與肝切除術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)也是相關(guān)的。多種肝臟血流阻斷技術(shù)的發(fā)展極大提高了手術(shù)成功率，改善了病人預(yù)后。全部入肝血流阻斷(Pringlemaneuver， PM)是肝

2、切除術(shù)中最為人熟知和歷史悠久的血流阻斷方法，同時(shí)也是最簡單有效的。半肝血流阻斷(hemi-hepatic vascularocclusion，HHO)是選擇性地阻斷右或左半肝的動(dòng)靜脈入肝血流的方法，它的優(yōu)勢是能保留剩余肝臟的血流，不造成內(nèi)臟淤血，不影響血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性。許多前瞻性的隨機(jī)對照試驗(yàn)和回顧性的臨床試驗(yàn)已經(jīng)評估過HHO和PM的可行性、安全性和有效性，但是，這些研究的樣本量都比較小，研究結(jié)果之間存在一定的差異，所以，肝切除術(shù)中最佳

3、的血流阻斷方式仍然是有爭議的。
　　目的:采用循證醫(yī)學(xué)中的Meta分析方法，對肝切除術(shù)中的HHO和PM的差異進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)，為今后肝臟手術(shù)中血流阻斷方式的選擇提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。
　　方法:檢索2014年4月以前的Cochrane圖書館，PubMed信息檢索系統(tǒng)，中國知網(wǎng)，萬方數(shù)據(jù)庫和維普期刊資源整合服務(wù)平臺等5個(gè)數(shù)據(jù)庫，嚴(yán)格遵循研究納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)篩選，只有比較HHO和PM的隨機(jī)對照試驗(yàn)被納入本Meta分析，并評估納入研

4、究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)。本研究關(guān)注的主要結(jié)局:1）病人死亡率;2）肝功能不全發(fā)病率;3)圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)病率（再次手術(shù)，腹腔積液/積血/積膿，切口感染，肺部并發(fā)癥，心功能不全，門靜脈血栓形成，膽汁滲漏，腹水，出血）;4）手術(shù)時(shí)間(min);5)肝臟缺血時(shí)間(min);6)術(shù)中總失血量(mL);7)需要進(jìn)行輸血的人數(shù);8）輸血的數(shù)量(unit)。次要結(jié)局:1）術(shù)后住院時(shí)間(d);2)肝功能指標(biāo)[術(shù)后膽紅素水平（μmol/L），術(shù)后白蛋白水平(g/L

5、)];3)肝臟損傷的生化指標(biāo)[術(shù)后谷草轉(zhuǎn)氨酶(Aspartate transaminase， AST)水平(U/L)，術(shù)后谷丙轉(zhuǎn)氨酶(Alanine aminotransferase，ALT)水平(U/L)]。提取數(shù)據(jù)后使用Review Manager5.2軟件進(jìn)行Meta分析。對于二分變量結(jié)局，計(jì)算帶95％CI的RR。對于連續(xù)數(shù)據(jù)結(jié)局，計(jì)算帶95％CI的MD。通過卡方檢驗(yàn)來發(fā)現(xiàn)研究之間的異質(zhì)性，P＜0.10時(shí)認(rèn)為各個(gè)研究之間存在異質(zhì)性

6、。異質(zhì)性的程度通過I2來測量，I2＞30％時(shí)認(rèn)為各個(gè)研究之間存在異質(zhì)性。如果各個(gè)研究之間的異質(zhì)性不明顯，則使用固定效應(yīng)模型;如果各個(gè)研究之間的異質(zhì)性明顯，則使用隨機(jī)效應(yīng)模型。最終的數(shù)據(jù)通過森林圖呈現(xiàn)。使用漏斗圖來發(fā)現(xiàn)偏倚，若漏斗圖左右大致對稱，提示偏倚不明顯，反之提示存在明顯的偏倚。
　　結(jié)果:經(jīng)過嚴(yán)格遴選，最終有5個(gè)隨機(jī)對照試驗(yàn)共458名病人被納入本Meta分析，其中進(jìn)行HHO的有231名病人，進(jìn)行PM的有227名病人。Meta

7、分析顯示HHO與PM在手術(shù)時(shí)間(MD:19.79;95％CI:[10.89，28.69])，輸血的數(shù)量(MD:-0.15;95％CI:[-0.23，-0.07])，術(shù)后第3天（MD:-5.07;95％CI:[-8，45，-1.70]）和術(shù)后第7天(MD:-6.53;95％CI:[-11.87，-1.20])的膽紅素水平，術(shù)后第1天(MD:3.72;95％CI:[0.52，6.92])和術(shù)后第3天(MD:4.57;95％CI:[2.38，

8、6.76])的白蛋白水平，術(shù)后第1天(MD:-311.32;95％CI:[-408.76，-213.88])和術(shù)后第5天(MD:-43.94;95％CI:[-64.20，-23.68])的AST水平，術(shù)后第5天(MD:-49.49;95％CI:[-92.16，-6.82])的ALT水平等方面的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。HHO與PM在病人死亡率，肝功能不全發(fā)病率，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)病率，肝臟缺血時(shí)間，術(shù)中總失血量，需要進(jìn)行輸血的人數(shù)，術(shù)后住院時(shí)間

9、，術(shù)后第1天、第5天的膽紅素水平，術(shù)后第5天、第7天的白蛋白水平，術(shù)后第3天、第7天的AST水平，術(shù)后第1天、第3天、第7天的ALT水平等方面的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　結(jié)論:目前的證據(jù)表明，HHO相對于PM，在病人死亡率，肝功能不全發(fā)病率，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)病率，肝臟缺血時(shí)間，術(shù)中總失血量，需要進(jìn)行輸血的人數(shù)，術(shù)后住院時(shí)間等方面沒有明顯的優(yōu)勢，而且在肝切除術(shù)中應(yīng)用HHO的手術(shù)時(shí)間比PM更長。但是，HHO術(shù)中進(jìn)行輸血的數(shù)量比PM少，