梭形動(dòng)脈瘤-模型建立、評(píng)估及Willis覆膜支架治療應(yīng)用——基于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床初步應(yīng)用研究.pdf

1、第一章緒論
　　梭形動(dòng)脈瘤是動(dòng)脈管壁的全層擴(kuò)張,多有動(dòng)脈硬化的基礎(chǔ),以后循環(huán)和頸內(nèi)動(dòng)脈多見(jiàn)。顱內(nèi)梭形動(dòng)脈瘤比較罕見(jiàn),發(fā)病率不足0.1％。雖然沒(méi)有囊性動(dòng)脈瘤常見(jiàn),但是梭形動(dòng)脈瘤治療起來(lái)更加棘手;如不治療,5年死亡率高達(dá)80％,預(yù)后較差。梭形動(dòng)脈瘤主要導(dǎo)致局部占位壓迫癥狀和腦缺血癥狀,破裂引起出血相對(duì)少見(jiàn)。腦缺血癥狀與穿支血管閉塞以及局部血栓形成、脫落有關(guān)。由于梭形動(dòng)脈瘤臨床比較罕見(jiàn),模型建立困難,其發(fā)病、演進(jìn)的機(jī)制尚沒(méi)有完全明確。對(duì)

2、梭形動(dòng)脈瘤的臨床特征、影像學(xué)表現(xiàn)及分類,由于研究人群的不同,文獻(xiàn)報(bào)道不一。
　　由于不像囊性動(dòng)脈瘤有明確瘤頸,且發(fā)病部位以后循環(huán)多見(jiàn),血管內(nèi)治療和手術(shù)治療難度都很大。目前,血管內(nèi)治療梭形動(dòng)脈瘤的方法主要包括:單純支架置入;支架輔助彈簧圈栓塞;載瘤動(dòng)脈閉塞;載瘤動(dòng)脈閉塞結(jié)合血管搭橋術(shù)等,各有利弊:單純支架置入療效不確切,不適合破裂性梭形動(dòng)脈瘤;閉塞載瘤動(dòng)脈有可能導(dǎo)致腦缺血,重要血管閉塞后果嚴(yán)重;支架輔助彈簧圈栓塞遠(yuǎn)期療效不確切等。有

3、研究報(bào)道,支架治療梭形動(dòng)脈瘤,其支架內(nèi)膜化時(shí)間較囊性動(dòng)脈瘤長(zhǎng),且支架內(nèi)血栓形成幾率大,但是缺乏相關(guān)實(shí)驗(yàn)證實(shí)。近年,上海第六人民醫(yī)院李明華教授領(lǐng)銜研制的willis覆膜支架專為顱內(nèi)血管病變?cè)O(shè)計(jì),相關(guān)的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究表明,其在治療特殊部位囊性動(dòng)脈瘤、頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺等方面療效顯著。我們推測(cè),對(duì)于某些特殊部位梭形動(dòng)脈瘤,如頸動(dòng)脈海綿竇段以下梭形動(dòng)脈瘤,不累及重要血管分支的非周圍型后循環(huán)梭形動(dòng)脈瘤,Willis覆膜支架既能達(dá)到閉塞瘤腔,又能

4、保持載瘤動(dòng)脈通暢的目的,這一設(shè)想尚缺乏動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究的支持,這是確立本課題的初衷。
　　頸動(dòng)脈梭形動(dòng)脈瘤的模型主要有兩類:1,中外膜損傷性動(dòng)物模型,主要通過(guò)外源性蛋白酶或CaCl2消化動(dòng)脈管壁,多使用兔、鼠等小型動(dòng)物。這一類模型建立簡(jiǎn)單,但是不適于血管內(nèi)治療研究。2,供腔內(nèi)支架移植物研究的動(dòng)物模型,多用犬、豬等大型動(dòng)物,通過(guò)移植人工血管、動(dòng)物頸靜脈、補(bǔ)片等建立模型,力圖在形態(tài)學(xué)上模仿人類梭形動(dòng)脈瘤。這一類模型操作比較復(fù)雜,不適

5、于病理機(jī)制、組織學(xué)等研究,但是適于血管內(nèi)治療研究,也適于觀察局部血流動(dòng)力學(xué)改變。本課題選擇第二類模型,并觀察Willis覆膜支架治療犬頸動(dòng)脈梭形動(dòng)脈瘤的有效性和安全性。
　　除了達(dá)到動(dòng)脈瘤完全閉塞的目的,顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入治療另一個(gè)需要注意的就是要盡可能保持分支血管的通暢。為達(dá)此目的,術(shù)前仔細(xì)評(píng)估動(dòng)脈瘤與分支血管、動(dòng)脈圓錐的空間關(guān)系至為重要,尤其對(duì)于覆膜支架的應(yīng)用來(lái)說(shuō)更是如此。與2D DSA比較,3D DSA結(jié)合VR重建技術(shù)不僅可以顯

6、示前者不能顯示的小動(dòng)脈瘤,在顯示動(dòng)脈瘤與分支血管、動(dòng)脈圓錐的空間關(guān)系方面優(yōu)勢(shì)更為明顯。
　　總之,顱內(nèi)梭形動(dòng)脈瘤比較少見(jiàn),但是治療棘手,動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究相對(duì)缺乏。對(duì)于梭形動(dòng)脈瘤的覆膜支架治療來(lái)說(shuō),有3個(gè)問(wèn)題需要明確:1,建立適合Willis覆膜支架治療的梭形動(dòng)脈瘤動(dòng)物模型;2,如何評(píng)估動(dòng)脈瘤與臨近重要結(jié)構(gòu)的關(guān)系;3,建立適合指導(dǎo)覆膜支架治療的梭形動(dòng)脈瘤分類方法。因此,本課題的主要目的是通過(guò)建立犬頸動(dòng)脈梭形動(dòng)脈瘤模型并進(jìn)行影像學(xué)評(píng)

7、價(jià),探討Willis覆膜支架治療犬頸動(dòng)脈梭形動(dòng)脈瘤的可行性和有效性;在此基礎(chǔ)上,嘗試對(duì)后循環(huán)梭形及夾層動(dòng)脈瘤進(jìn)行分類,總結(jié)臨床應(yīng)用Willis覆膜支架治療椎動(dòng)脈梭形動(dòng)脈瘤的基本經(jīng)驗(yàn),為臨床治療梭形動(dòng)脈瘤探索新的方法。
　　第二章犬頸動(dòng)脈梭形動(dòng)脈瘤模型的建立
　　目的:顱內(nèi)梭形動(dòng)脈瘤是一類相對(duì)少見(jiàn)的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤亞型,很少有在大型動(dòng)物頸動(dòng)脈建立梭形動(dòng)脈瘤模型的報(bào)道。本研究通過(guò)外科手術(shù)將犬頸靜脈移植于其頸動(dòng)脈建立犬頸動(dòng)脈梭形動(dòng)脈瘤模

8、型,探討其可行性及影像學(xué)特征,并與豬胰蛋白酶酶消化法、酶消化結(jié)合球囊擴(kuò)張法建立的犬頸動(dòng)脈梭形動(dòng)脈瘤模型進(jìn)行比較。
　　方法:15只體重在10-20Kg左右的比格犬隨機(jī)分為3組,每組5只動(dòng)物:第1組:豬胰蛋白酶誘導(dǎo)組;第2組:酶誘導(dǎo)結(jié)合球囊擴(kuò)張組;第3組:外科法靜脈移植組。比較3組間的手術(shù)成功率及動(dòng)脈瘤形成率。分別于模型制作成功即科、2周及4周隨訪DSA、MRA及CTA。
　　結(jié)果:第2組1只犬因球囊擴(kuò)張導(dǎo)致靶動(dòng)脈撕裂,第1,

9、2,3組的手術(shù)成功率分別為100％,80％及100％。模型成功后即刻DSA造影示,與正常頸動(dòng)脈比較,3組動(dòng)物的靶動(dòng)脈直徑為:第1組(模型vs.正常血管),4.84±0.25 vs.3.20±0.10mm;第2組,4.71±0.21vs.3.39±0.12mm;第3組:8.18±0.65 vs.3.99±0.05 mm。第1組2只犬可見(jiàn)夾層改變。隨訪中,第1組3只犬靶動(dòng)脈表現(xiàn)為中度擴(kuò)張,2只為輕度擴(kuò)張。第2組中2只犬在2周隨訪時(shí)靶動(dòng)脈出現(xiàn)

10、血栓,4周時(shí)所有靶動(dòng)脈均閉塞。第3組模型大小及形態(tài)隨訪中無(wú)明顯變化。
　　結(jié)論:外科法靜脈移植建立犬頸動(dòng)脈梭形動(dòng)脈瘤模型與其它方法比較有相似的手術(shù)成功率,隨訪顯示重復(fù)性及穩(wěn)定性好。酶誘導(dǎo)法也有較高的梭形動(dòng)脈瘤形成率,但是應(yīng)用球囊增加模型血栓形成的幾率。
　　第三章3D DSA結(jié)合VR技術(shù)評(píng)估動(dòng)脈瘤與臨近結(jié)構(gòu)的空間關(guān)系:基于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床應(yīng)用研究
　　目的:顱內(nèi)動(dòng)脈瘤覆膜支架(包括Willis支架)治療的一個(gè)重要原則是盡

11、可能保持重要分支血管的通暢,這需要術(shù)前仔細(xì)評(píng)估動(dòng)脈瘤與鄰近結(jié)構(gòu)的空間關(guān)系。本文力求從動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究的角度,探討3D DSA結(jié)合VR重建技術(shù)在評(píng)估動(dòng)脈瘤與血管分支和動(dòng)脈圓錐空間關(guān)系方面的優(yōu)勢(shì)。
　　方法:1)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)部分:納入5只犬頸動(dòng)脈梭形動(dòng)脈瘤模型(頸靜脈外科移植法建立),比較2D DSA與3D DSA結(jié)合VR技術(shù)在評(píng)價(jià)梭形動(dòng)脈瘤形態(tài)學(xué)方面以及評(píng)估梭形動(dòng)脈瘤與遠(yuǎn)端血管分支起始部空間關(guān)系方面的不同。2)臨床研究部分:連續(xù)收集1

12、38例因確診或疑有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤而行DSA檢查的患者,比較2D DSA及3D DSA結(jié)合VR技術(shù)在發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈圓錐方面的差異。并根據(jù)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)動(dòng)脈瘤與動(dòng)脈圓錐在3D DSA結(jié)合VR圖像上的空間關(guān)系,將之分為3型:Ⅰ型,動(dòng)脈圓錐側(cè)壁可見(jiàn)囊泡樣突出;Ⅱ型,動(dòng)脈瘤累及大部或整個(gè)動(dòng)脈圓錐;Ⅲ型,動(dòng)脈瘤和動(dòng)脈圓錐毗鄰,彼此不相連。結(jié)果:1)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)方面:對(duì)于5只犬頸動(dòng)脈梭形動(dòng)脈瘤的大小形態(tài),2D DSA與3D DSA結(jié)合VR之間無(wú)明顯差異;

13、對(duì)于遠(yuǎn)端血管分支起始部的顯示,3DDSA結(jié)合VR總體上由于2D DSA。2)臨床研究部分:138例患者中,3D DSA結(jié)合VR技術(shù)在123例患者中共檢出146枚動(dòng)脈瘤,15例患者未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。而2D DSA在在110例患者中檢出115枚動(dòng)脈瘤。有3l例動(dòng)脈瘤未被2D DSA顯示,其中30例＜3mm,28例位于頸內(nèi)動(dòng)脈(90.32％),3例位于大腦前動(dòng)脈(9.68％)。就頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)而言,2D DSA共發(fā)現(xiàn)41個(gè)動(dòng)脈圓錐,而3D DS

14、A結(jié)合VR共顯示48個(gè)動(dòng)脈圓錐,有5個(gè)脈絡(luò)膜前動(dòng)脈圓錐和2個(gè)后交通動(dòng)脈圓錐未被2D DSA發(fā)現(xiàn)。就動(dòng)脈瘤與動(dòng)脈圓錐在3D DSA結(jié)合VR圖像上的空間關(guān)系而言,Ⅰ型5個(gè),Ⅱ型9個(gè),Ⅲ型22個(gè)。
　　結(jié)論:3D DSA結(jié)合VR技術(shù)在顯示小動(dòng)脈瘤方面優(yōu)于2D DSA;而在顯示動(dòng)脈瘤與血管分支、動(dòng)脈漏斗的空間關(guān)系方面,3D DSA具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。
　　第四章Willis覆膜支架治療犬頸動(dòng)脈梭形動(dòng)脈瘤的實(shí)驗(yàn)研究
　　目的:建立犬頸

15、動(dòng)脈梭形動(dòng)脈瘤模型,植入Willis覆膜支架,同裸支架相比較,評(píng)價(jià)植入覆膜支架治療梭形動(dòng)脈瘤療效和組織病理學(xué)反應(yīng)。
　　材料和方法:通過(guò)外科手術(shù)方法建立8只犬16枚頸總動(dòng)脈梭形動(dòng)脈瘤模型,并按治療方法分為3組:Willis覆膜支架治療組(A組);Willis裸支架治療組(B組);未治療組(C組)。A組8枚動(dòng)脈瘤行1-2枚覆膜支架植入治療,B組植入1-2枚裸支架,C組未植入支架。支架植入即刻和2W,1和3月隨訪時(shí),兩組犬均行血管造影

16、、顱頸部增強(qiáng)CT及CTA評(píng)價(jià)動(dòng)脈瘤閉塞、支架內(nèi)漏、載瘤動(dòng)脈通暢率等。荷支架段血管行光鏡和掃描電鏡檢查,評(píng)價(jià)動(dòng)脈瘤腔內(nèi)血栓形成,內(nèi)膜增生和支架內(nèi)皮化情況。
　　結(jié)果:A組中,支架植入即刻血管造影顯示3枚動(dòng)脈瘤存在輕度內(nèi)漏,1例支架位置差,近端向瘤腔塌陷;載瘤動(dòng)脈均通暢。3月隨訪中,3例內(nèi)漏均消失。I條載瘤動(dòng)脈發(fā)生閉塞,1條載瘤動(dòng)脈有輕度狹窄(＜50％)。B組中,動(dòng)脈瘤腔均顯影,較術(shù)前無(wú)明顯變化。A、B兩組療效存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.

17、01)。C組動(dòng)脈瘤隨訪無(wú)明顯變化。與DSA比較,CT未能顯示內(nèi)漏。電鏡檢查A組7例支架內(nèi)均有新生內(nèi)膜形成,支架與瘤壁間均充滿血栓;1例支架內(nèi)及瘤腔內(nèi)均見(jiàn)血栓形成。B組僅支架兩端見(jiàn)內(nèi)皮形成,覆蓋瘤腔部分未見(jiàn)明顯內(nèi)皮化形成。
　　結(jié)論:應(yīng)用Willis覆膜支架治療犬頸總動(dòng)脈梭形動(dòng)脈瘤方法學(xué)上可行。與裸支架相比,覆膜支架有助于支架內(nèi)內(nèi)皮化形成及提高瘤腔隔絕效果。如1枚支架植入后覆蓋不完全,植入第2枚支架有助于穩(wěn)固療效。增強(qiáng)CT。及CTA

18、在評(píng)估動(dòng)脈瘤覆膜支架術(shù)后內(nèi)漏方面不及DSA。
　　第五章椎基底動(dòng)脈梭形及夾層動(dòng)脈瘤:亞型與影像學(xué)特征的相關(guān)性及Willis覆膜支架的初步臨床應(yīng)用
　　目的:1)回顧性分析經(jīng)3.0T TOF MRA和DSA證實(shí)的37例患有椎動(dòng)脈和基底動(dòng)脈梭形及夾層動(dòng)脈瘤的患者資料,嘗試進(jìn)行適合覆膜支架治療的亞型分類,評(píng)估其亞型與影像學(xué)特征的相關(guān)性。2)匯報(bào)Willis覆膜支架治療的初步臨床經(jīng)驗(yàn)。
　　方法:1)回顧性臨床研究收集了經(jīng)3.

19、0T TOF MRA和DSA證實(shí)的37例共39只非周圍型后循環(huán)梭形及夾層動(dòng)脈瘤,除外基底動(dòng)脈頂部動(dòng)脈瘤及位于小腦后下動(dòng)脈、小腦上動(dòng)脈等部位的周圍型動(dòng)脈瘤。將梭形及夾層動(dòng)脈瘤分為3個(gè)亞型:Ⅰ型,局限性梭形動(dòng)脈瘤;Ⅱ型,經(jīng)典夾層動(dòng)脈瘤;Ⅲ型,冗長(zhǎng)型動(dòng)脈瘤。總結(jié)患者和動(dòng)脈瘤相關(guān)數(shù)據(jù)。對(duì)這些亞型與其影像學(xué)特征,包括部分、大小及破裂與否等之間的關(guān)系進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。2)5例患者(椎動(dòng)脈Ⅰ型1例,Ⅱ型4例)接受Willis覆膜支架治療。分析其手術(shù)可行

20、性、相關(guān)并發(fā)癥及中期隨訪療效。
　　結(jié)果:1)37例患者共發(fā)現(xiàn)39只非周圍型梭形及夾層動(dòng)脈瘤,28只(71.79％)位于椎動(dòng)脈顱內(nèi)段、8只(20.51％)位于基底動(dòng)脈、3只(7.69％)位于椎動(dòng)脈.基底動(dòng)脈結(jié)合區(qū)域。21只椎動(dòng)脈及1只基底動(dòng)脈動(dòng)脈瘤為經(jīng)典夾層動(dòng)脈瘤(Ⅱ型),其中15只椎動(dòng)脈及1只基底動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤為破裂性。7只椎動(dòng)脈、6只基底動(dòng)脈及3只椎動(dòng)脈-基底動(dòng)脈結(jié)合區(qū)域動(dòng)脈瘤為局限型梭形動(dòng)脈瘤(Ⅰ型)。1只基底動(dòng)脈瘤為冗長(zhǎng)型

21、動(dòng)脈瘤(Ⅲ型)。梭形及夾層動(dòng)脈瘤的亞型存在部位分布上的特異性(P=0.002),破裂性動(dòng)脈瘤多為Ⅱ型,多見(jiàn)于椎動(dòng)脈顱內(nèi)段(P=0.037),但與動(dòng)脈瘤的大小沒(méi)有相關(guān)性。2)5例患者手術(shù)成功率100％,沒(méi)有發(fā)生嚴(yán)重的手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。中期隨訪示5枚動(dòng)脈瘤均未見(jiàn)顯影,除1例載瘤動(dòng)脈見(jiàn)輕度狹窄未,無(wú)載瘤動(dòng)脈閉塞發(fā)生。
　　結(jié)論:1)顱內(nèi)梭形及夾層動(dòng)脈瘤亞型間存在部位分布上的特異性;破裂性?shī)A層動(dòng)脈瘤似多見(jiàn)于椎動(dòng)脈顱內(nèi)段,但與其大小沒(méi)有明確相