Hp耐藥及根除失敗后耐藥機制的研究.pdf

1、背景與目的：幽門螺桿菌(Hp)是一種定植于人類胃粘膜的革蘭氏陰性桿菌，全世界人群感染率高達(dá)50％。Hp的感染與慢性胃炎和消化性潰瘍有關(guān)，并且被認(rèn)為是胃癌和MALT淋巴瘤的危險因素，因此根除治療很有必要。目前最有效的根除方案是一種PPI制劑聯(lián)合2種抗生素。雖然這種根除方案有較高的根除率，由于抗生素耐藥率的升高，這些根除方案受到較大影響。近來國內(nèi)外進(jìn)行大量研究以揭示抗生素耐藥產(chǎn)生的原因，認(rèn)為抗生素耐藥性的產(chǎn)生與基因突變有關(guān)；但它們的實驗研究

2、大多是基于原始耐藥菌株或誘導(dǎo)耐藥菌株而進(jìn)行的，對于解釋根除治療失敗后的耐藥菌株具有一定局限性。本研究目的是調(diào)查近三年來南昌地區(qū)Hp對幾種常用抗生素耐藥率的變化；比較幾種常用Hp根除治療方案的療效，同時分析Hp耐藥對根除治療的影響；研究根除失敗的耐藥菌株與原始敏感、耐藥菌株及標(biāo)準(zhǔn)菌株之間耐藥基因的DNA差異。 方法：對有消化系統(tǒng)癥狀的患者，進(jìn)行胃鏡檢查；對快速尿素酶試驗陽性者，取胃粘膜2塊，進(jìn)行Hp培養(yǎng)，三年來共分離培養(yǎng)Hp菌株3

3、45例(均未行Hp根除治療)。采用紙片擴散法對345例Hp臨床分離菌株分別進(jìn)行甲硝唑、阿莫西林、克拉霉素和四環(huán)素藥敏試驗，篩選出各藥物的耐藥菌株和敏感菌株。將其中79例患者隨機分入三個治療組：A組PPI+AMX+CLA，B組PPI+CLA+MTZ，C組PPI+CBS+CLA+TI；79例患者根除治療4周后進(jìn)行 14C-尿素呼氣試驗，篩選出根除失敗的患者15例，另外補充篩選出18例經(jīng)正規(guī)治療根除失敗者(根除治療前未進(jìn)行Hp培養(yǎng)或藥敏實驗)

4、，共33例根除失敗者，其中成功分離，培養(yǎng)，鑒定，保菌，藥敏試驗者20例(藥敏試驗包括甲硝唑、阿莫西林和克拉霉素)。從原始MTZR菌株、MTZS菌株、根除失敗的MTZR菌株及Hp11637擴增rdxA基因；從原始AMXR菌株、AMXS菌株、根除失敗的AMXR菌株及Hp11637擴增pbp1A基因；從原始CLRR菌株、CLRS菌株、根除失敗的CLRR菌株及Hp11637擴增23S rRNA；PCR產(chǎn)物進(jìn)行DNA測序，測序結(jié)果采用DNASta

5、r軟件分析，探討臨床菌株和標(biāo)準(zhǔn)菌株的DNA序列差異。 結(jié)果： ①2004、2005、2006年Hp對甲硝唑的耐藥率分別為：50.0％(102/204)，55.6％(25/45)，53.1％(51/96)，P＞0.05;對阿莫西林的耐藥率分別為4.4％(9/204)，8.9％(4/45)，10.4％(10/96)，P＞0.05；對克拉霉素的耐藥率分別為8.8％(18/204)，11.1％(5/45)，9.4％(9/96)，

6、P＞0.05；對四環(huán)素的耐藥率分別為4.4％(9/204)，4.4％(2/45)，5.2％(5/96)，P＞0.05 ;三年來Hp對抗生素總的耐藥率分別為：甲硝唑51.6％(178/345)，阿莫西林6.7％(23/345)，克拉霉素9.3％(32/345)，四環(huán)素4.6％(16/345)；甲硝唑與其他三種抗生素比較，P＜0.05。 ②79例患者中根除失敗者15例，根除率為81.0％(64/79)；其中A組根除率為87.8％(3

7、6/41)，B組根除率為72.7％(16/22)，C組根除率為75％(12/16)，P＞0.05。 ③一種抗生素耐藥的菌株根除率為61.1％(11/18)，雙重耐藥菌株根除率為0(0/5)，敏感菌株的根除率為94.6％(53/56)；敏感菌株與耐藥菌株的根除率比較，P＜0.01；一種抗生素耐藥菌株的根除率與雙重耐藥菌株比較，P＜0.05。 ④Hp根除治療失敗后，甲硝唑、阿莫西林和克拉霉素的耐藥率分別為85％(17/20)

8、、25％(5/20)和50％(10/20)，P＜0.05。 ⑤將甲硝唑的原始敏感菌株、原始耐藥菌株、根除失敗后耐藥菌株的rdxA基因與標(biāo)準(zhǔn)菌株進(jìn)行對比，核苷酸同源性較高，P＞0.05；氨基酸同源性分析示，原始耐藥菌株的氨基酸同源性低于原始敏感菌株和根除失敗后的耐藥菌株，P＜0.05。 ⑥將阿莫西林原始敏感菌株、原始耐藥菌株、根除失敗后耐藥菌株的pbp1A基因與標(biāo)準(zhǔn)菌株進(jìn)行對比，核苷酸同源性較高，P＞0.05。耐藥菌株的框

9、移突變比敏感菌株發(fā)生率高。氨基酸同源性分析示，耐藥菌株的氨基酸同源性低于敏感菌株，統(tǒng)計學(xué)有顯著差異，P＜0.05。 ⑦將克拉霉素原始敏感菌株、原始耐藥菌株、根除失敗后耐藥菌株的23S rRNA與標(biāo)準(zhǔn)菌株U27270及11637比較，發(fā)現(xiàn)在原始耐藥菌株2144位點發(fā)生A-G突變?yōu)?/17例，根除失敗后的耐藥菌株發(fā)生A-T突變?yōu)?/8例，而敏感菌株2144位點均無突變0/15，P＜0.05；此外，在根除失敗后的耐藥菌株2255位點發(fā)

10、生G—T突變8/8例，2173位點發(fā)生G—T突變7/8例和2183位點發(fā)生T-C突變7/8例，而原始耐藥菌株(0/17)及敏感菌株(0/15)在這些位點均未見突變，P＜0.01。 結(jié)論： ①近三年來，各種抗生素耐藥率無顯著升高，甲硝唑是耐藥率最高的抗生素。 ②抗生素耐藥對根除Hp有顯著影響，因此在耐藥率高的南昌地區(qū)及周邊地區(qū)，甲硝唑作為-線藥物使用尚值得商榷。 ③以PPI為基礎(chǔ)的幾種常用Hp根除方案療效基

11、本相似。 ④根除失敗后甲硝唑耐藥率相當(dāng)高，因此在二線根除治療方案選擇時使用甲硝唑應(yīng)該慎重。 ⑤rdxA基因突變可能是甲硝唑原始耐藥菌株產(chǎn)生耐藥性的主要原因，但是根除失敗后甲硝唑耐藥菌株耐藥性的產(chǎn)生可能還有其他原因。 ⑥PBP1蛋白的氨基酸置換在阿莫西林耐藥菌株中較常見，可能與Hp對阿莫西林耐藥有密切關(guān)系。 ⑦Hp 23S rRNA中的2144位點的突變與克拉霉素耐藥有關(guān)，但原始耐藥(A2144G)與根除失