急診重癥SLE的臨床和實驗研究.pdf

1、第一部分就急診的重癥系統(tǒng)性紅斑狼瘡的單中心回顧性研究
　　目的:描述就急診重癥系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)患者的臨床特點,分析重癥SLE患者就急診的原因、結(jié)局和預(yù)后影響因素。
　　方法:回顧性研究2007年1月至2010年8月就上海仁濟(jì)醫(yī)院急診,且由急診收治入院或于急診死亡的SLE病例。記錄患者的人口學(xué)資料,急診表現(xiàn),SLEDAI,SLICC積分,并通過COX回歸和Kaplan-Meier生存曲線分析影響預(yù)后的因素。
　　

2、結(jié)果:累計獲得131個SLE急診事件,其急診相關(guān)的近期死亡率達(dá)16.8％(22/131)。年齡＞=45歲,病程長,存在肺動脈高壓,腎功能不全,侵襲性感染是最為顯著的預(yù)后不良危險因素。存在高臟器功能損害(SLICC,3.86±2.14 vs0.93±1.14)而相對低的疾病活動度(SLEDAI,11.5±7.7 vs16.5±9.0)是死亡病例的特征。而患者來源(本市或外地,城市或農(nóng)村,醫(yī)保與否),受教育程度,急診留滯時間,存在神經(jīng)精神狼

3、瘡,狼瘡性腎炎,胃腸道血管炎,血液系統(tǒng)累及等均與預(yù)后無相關(guān)。急診事件中有32.1％(42/131)為初發(fā)SLE(病程＜=3個月,其中半數(shù)為在急診事件中獲得SLE診斷),該類病人具有特征的疾病模式,即更為年輕,更多為外地轉(zhuǎn)診病人,神經(jīng)精神狼瘡和血液系統(tǒng)累及更為常見,疾病高活動度而臟器功能損害較低,較少合并感染。對大劑量激素等免疫治療反應(yīng)良好,短期存活率達(dá)95。2％。
　　結(jié)論:時間累積效應(yīng)和重要臟器功能損害是決定就急診的重癥SLE短

4、期預(yù)后的兩條主線。對就急診的SLE疾病特征和危險因子的識別,可能為SLE急重癥的更有效的救治提供有用的信息。
　　第二部分就急診的重癥狼瘡肺動脈高壓前瞻性研究: 主動性強(qiáng)化干預(yù)策略改善近期預(yù)后
　　目的:鑒于肺動脈高壓(PAH)是系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)嚴(yán)重的并發(fā)癥,第一部分研究提示PAH是就急診SLE短期預(yù)后最突出的危險因素。本研究的目的在于探索提高該類高?；颊呱媛实母深A(yù)策略。
　　方法:前瞻性對就急診的重癥SLE

5、-PAH應(yīng)用主動性強(qiáng)化干預(yù)策略,包括:1)對急診科醫(yī)師就PAH的分類、臨床表現(xiàn)、評估手段和治療措施進(jìn)行專題培訓(xùn);分享第一部分回顧性研究結(jié)果、凸顯PAH對急診SLE預(yù)后的影響;2)建立就急診的SLE-PAH的快速分診流程,第一時間?？茣\和收治病房;3)在重癥監(jiān)護(hù)措施下進(jìn)行早期及時的聯(lián)合PhH的靶向治療,即前列環(huán)素類似物(萬他維)、內(nèi)皮素受體拮抗劑(波生坦)、5-磷酸二酯酶抑制劑(西地那非)三類藥物中至少聯(lián)用2種藥物治療。自2010年10

6、月至2011年12月期間,共9例就診于急診的重癥SLE-PAH患者(WHO心功能分級Ⅲ～Ⅳ級)納入上述方案。歷史回顧性就急診的SLE-PAH患者16例作為對照,統(tǒng)計3個月的短期生存率。
　　結(jié)果:與歷史對照比較,采用主動性強(qiáng)化干預(yù)策略的急診重癥SLE-PAH的短期存活率獲得明顯提高(25.0％vs.66.7％,p=0.0402)。合并兩組數(shù)據(jù)后再比較采用或未采用PAH聯(lián)合靶向治療,提示聯(lián)合靶向治療明顯改善急診重癥SLE-PAH的近

7、期預(yù)后(p=0.0127)。
　　結(jié)論:對于SLE-PAH這種高度致死的風(fēng)濕病急癥,主動性強(qiáng)化干預(yù)策略有助于改善其預(yù)后,而PAH聯(lián)合靶向治療有助于提高其短期生存率。
　　第三部分系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并侵襲性真菌感染的病例對照研究
　　目的:鑒于侵襲性感染是SLE急重癥突出的預(yù)后危險因素,而其中侵襲性真菌感染(IFI)越來越受到臨床關(guān)注。本部分的研究旨在探討SLE住院患者合并IFI的臨床特征、危險因素及預(yù)后影響因素。

8、　　方法:回顧性收集2007年1月至2011年1月期間,上海仁濟(jì)醫(yī)院風(fēng)濕科住院的SLE合并IFI患者共18例。對照患者來自同期住院的SLE合并結(jié)核感染者(n=19),SLE合并細(xì)菌感染者(n=17),以及活動性SLE患者(n=54)。同時,歷史對照為2002年1月至2006年12月期間,11例SLE合并IFI的住院患者。
　　結(jié)果:SLE患者IFI最常見的病原為隱球菌(n=9,50.0％),念珠菌屬和曲霉菌屬(均為n=3,16.7

9、％)。感染部位則包括肺部(n=8,44.4％),中樞神經(jīng)系統(tǒng)(n=8,44.4％),和播散性感染(n=2,11.1％)。共3例(16.7％)患者死于IFI。相對于其他感染患者,IFI患者的年齡較輕、SLE病程較短、C反應(yīng)蛋白水平增高不顯著、感染前暴露的激素量增多。而與活動性SLE組比較,SLE合并IFI者肝酶增高、感染/活動事件前激素暴露較多。SLE-IFI者的事件前抗生素暴露也較其他感染組和疾病活動組為多。多元回歸顯示,事件前3個月最

10、大潑尼松暴露＞=45mg/d構(gòu)成SLE-IFI的唯一獨立危險因素(OR=9.491,95％CI(2.585,34.847),p=0.001)。歷史生存對照分析,發(fā)現(xiàn)近幾年的SLE-IFI患者的短期生存率改善(歷史組:近期組為,63.6％:83.3％)。
　　結(jié)論:熟悉SLE-IFI的病譜及相關(guān)的危險因素將有助于臨床醫(yī)生及時恰當(dāng)?shù)馗深A(yù):對IFI認(rèn)識的進(jìn)步和抗真菌藥物的進(jìn)展和合理應(yīng)用最終有望改善該類患者的預(yù)后。
　　第四部分線粒

11、體DNA:系統(tǒng)性紅斑狼瘡新的生物標(biāo)記物?
　　目的:本部分研究旨在檢測SLE外周血循環(huán)mtDNA水平,以期探討其在SLE可能的生物標(biāo)記物價值。
　　方法:構(gòu)建人CytoB質(zhì)粒作為標(biāo)準(zhǔn)品。收集SLE(71例),皮肌炎(DM,69例),和健康對照組(59例)。另收集10例SLE治療前后對照的病人標(biāo)本。抽提外周血血漿總DNA,通過定量FCR檢測mtDNA水平。
　　結(jié)果:循環(huán)mtDNA水平在活動性SLE患者存在明顯增高,其均

12、值較正常對照高出2個數(shù)量級(102);以正常對照均值+2SD為界值,超過60％的SLE存在循環(huán)mtDNA陽性。DM病人的線粒體DNA含量亦明顯高于正常組。而將循環(huán)mtDNA水平與SLE臨床表型進(jìn)行進(jìn)一步關(guān)聯(lián),并未發(fā)現(xiàn)該指標(biāo)與疾病活動度、重要臟器累及(如狼瘡性腎炎)存在相關(guān)。活動性SLE經(jīng)治療病情改善的前后比較,也未提示mtDNA水平與臨床活動性相平行的動態(tài)變化規(guī)律。統(tǒng)計學(xué)存在關(guān)聯(lián)的是:在抗Ro/La(SSA/SSB)抗體陰性的SLE患者