自主神經(jīng)系統(tǒng)與心房顫動(dòng)的關(guān)系及房顫診療策略的研究.pdf

1、本課題我們擬通過(guò)觀察皮膚神經(jīng)活性與星狀神經(jīng)節(jié)活性的關(guān)系、低強(qiáng)度迷走神經(jīng)刺激對(duì)心房顫動(dòng)的影響以及環(huán)左房消融對(duì)心房顫動(dòng)及心臟電生理的影響，來(lái)探討心房顫動(dòng)與自主神經(jīng)系統(tǒng)的關(guān)系，同時(shí)進(jìn)一步研究心房顫動(dòng)診療的策略。本課題的研究?jī)?nèi)容主要包括以下三個(gè)部分：
　?。?）觀察胸部皮膚神經(jīng)活性與星狀神經(jīng)節(jié)活性關(guān)系，探討應(yīng)用胸部皮膚神經(jīng)活性間接評(píng)估星狀神經(jīng)節(jié)活性的可行性及其與心率變化的關(guān)系。
　?。?）觀察低強(qiáng)度迷走神經(jīng)刺激對(duì)心房顫動(dòng)的影響，研究

2、自主神經(jīng)干預(yù)治療房顫的新方法，探討心房顫動(dòng)與自主神經(jīng)系統(tǒng)的關(guān)系及迷走神經(jīng)刺激抑制心房顫動(dòng)的作用機(jī)制。
　　（3）觀察環(huán)左房消融對(duì)心房顫動(dòng)及心臟電生理的影響，評(píng)價(jià)心外膜環(huán)左房消融聯(lián)合肺靜脈消融治療心房顫動(dòng)的有效性和安全性，進(jìn)一步完善外科治療心房顫動(dòng)的策略。
　　研究結(jié)果表明：
　　（1）胸部皮膚神經(jīng)活性可用于間接評(píng)估犬星狀神經(jīng)節(jié)活性，與心率變化存在很好的相關(guān)性，可用來(lái)預(yù)測(cè)心律失常的發(fā)生。
　?。?）低強(qiáng)度迷走神經(jīng)刺

3、激可以減慢房顫時(shí)的快速心室率，其作用機(jī)制可能是通過(guò)：①增加下腔靜脈-心房下部神經(jīng)節(jié)叢活性（inferior vena cava-inferior atrial ganglionated plexus nerve activity，IVC-IAGPNA），減慢房室結(jié)的傳導(dǎo)；②誘導(dǎo)星狀神經(jīng)節(jié)（stellate ganglion，SG）內(nèi)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞凋亡，減弱SG的交感神經(jīng)活性。
　?。?）心外膜環(huán)左房消融聯(lián)合肺靜脈消融可以安全、有效的隔

4、離消融左房頂部及后壁。與單純肺靜脈消融相比，環(huán)左房消融聯(lián)合肺靜脈消融可以更有效的終止房顫的維持、抑制房顫的復(fù)發(fā)，提高房顫的治療效果。
　　第一部分、胸部皮膚神經(jīng)活性與星狀神經(jīng)節(jié)活性的關(guān)系
　　目的：星狀神經(jīng)節(jié)活性與心律失常的發(fā)生密切相關(guān)，被認(rèn)為是心律失常發(fā)生的重要基礎(chǔ)。直接記錄星狀神經(jīng)節(jié)活性需要開胸手術(shù)，不僅操作復(fù)雜，而且創(chuàng)傷較大。相關(guān)研究，已證實(shí)上胸部的皮膚主要受來(lái)自星狀神經(jīng)節(jié)的交感神經(jīng)的支配。本研究擬通過(guò)觀察胸部皮膚神經(jīng)

5、活性與星狀神經(jīng)節(jié)活性的關(guān)系，來(lái)探討應(yīng)用胸部皮膚神經(jīng)活性間接評(píng)估星狀神經(jīng)節(jié)活性的可行性。
　　方法：實(shí)驗(yàn)用雜種犬9只，體重22~30Kg，5只用于急性實(shí)驗(yàn)研究，4只用于慢性實(shí)驗(yàn)研究。急性實(shí)驗(yàn)：麻醉狀態(tài)下，將蜂毒明肽直接注射到犬的右側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)，同時(shí)記錄10分鐘犬右側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)活性、胸部皮膚神經(jīng)活性及心電圖。慢性實(shí)驗(yàn)：左側(cè)開胸，將神經(jīng)活性記錄儀植入犬體內(nèi)記錄左側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)活性；待犬恢復(fù)2周后，在犬清醒狀態(tài)下，同時(shí)記錄30分鐘犬左側(cè)星狀

6、神經(jīng)節(jié)活性、胸部皮膚神經(jīng)活性及心電圖。
　　結(jié)果：急性實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，胸部皮膚神經(jīng)活性與右側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)活性呈明顯正相關(guān)（r=0.877，95％CI[0.732，1.000]，P<0.05）；胸部皮膚神經(jīng)活性與心率也呈明顯的正相關(guān)（r=0.837，95%CI[0.752，0.923]，P<0.05）。慢性實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，胸部皮膚神經(jīng)活性與左側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)活性呈明顯正相關(guān)（r=0.746，95%CI[0.527，0.964]，P<0.05）

7、；胸部皮膚神經(jīng)活性與心率也呈明顯的正相關(guān)（r=0.706，95%CI[0.484，0.927]，P<0.05）。
　　結(jié)論：胸部皮膚神經(jīng)活性可用于間接評(píng)估犬星狀神經(jīng)節(jié)活性，與心率變化存在很好的相關(guān)性，可用來(lái)預(yù)測(cè)心律失常的發(fā)生。
　　第二部分、低強(qiáng)度迷走神經(jīng)刺激抑制犬心房顫動(dòng)的作用機(jī)制研究
　　目的：目前，大量研究已證實(shí)低強(qiáng)度迷走神經(jīng)刺激（low-level vagal nerve stimulation，LL-VNS）

8、可以有效抑制心房顫動(dòng)的觸發(fā)，但迷走神經(jīng)刺激（vagal nerve stimulation，VNS）對(duì)房顫維持的影響目前研究仍較少，而且迷走神經(jīng)刺激抑制心房顫動(dòng)的具體作用機(jī)制仍不清楚。本實(shí)驗(yàn)擬通過(guò)觀察迷走神經(jīng)刺激對(duì)犬心房顫動(dòng)的影響，研究迷走神經(jīng)刺激抑制心房顫動(dòng)的作用機(jī)制。
　　方法：實(shí)驗(yàn)用雜種犬6只，體重23~28Kg。全麻下，右側(cè)開胸，在右心耳上安裝植入型復(fù)律除顫器；安裝神經(jīng)活性記錄儀記錄下腔靜脈-心房下部神經(jīng)節(jié)叢活性（infe

9、rior vena cava-inferior atrial ganglionated plexus nerve activity，IVC-IAGPNA）、右側(cè)迷走神經(jīng)活性（right vagal nerve activity，RVNA）和左側(cè)迷走神經(jīng)活性（left vagal nerve activity，LVNA）；在犬左側(cè)頸部迷走神經(jīng)上安裝迷走神經(jīng)刺激器。犬恢復(fù)2周后，打開復(fù)律除顫器進(jìn)行右心耳快速起搏（600bpm），構(gòu)建犬持續(xù)的

10、心房顫動(dòng)模型。模型構(gòu)建成功后，打開迷走神經(jīng)刺激器，刺激模式為（14s ON，1.1min OFF或3min OFF）觀察迷走神經(jīng)刺激對(duì)犬心房顫動(dòng)的影響，并對(duì)比觀察不同時(shí)間點(diǎn)犬左房右下GP及左、右迷走神經(jīng)活性的變化情況。病理研究，分別應(yīng)用酪氨酸羥化酶染色和TUNEL檢測(cè)觀察星狀神經(jīng)節(jié)（stellate ganglion，SG）的病理變化情況，探究其可能的機(jī)制。
　　結(jié)果：快速起搏2~6周（平均4.00±1.79周）后，6只犬均構(gòu)建成

11、持續(xù)的房顫模型。與房顫基線（142.04±7.93bpm[95%CI,133.72to150.37]）相比，犬的心室率在VNS1.1min OFF（123.29±6.29bpm[95%CI,116.69 to129.89]）（P=0.001）和VNS3min OFF（120.01±4.93bpm[95%CI,114.84to125.18]）（P=0.001）時(shí)均有明顯減慢。IVC-IAGPNA在VNS1.1min OFF（40.98±1

12、1.27mV-s[95%CI,29.16to52.80]）（P=0.002）和VNS3min OFF（39.78±10.14mV-s[95%CI,29.14to50.42]）（P=0.001）時(shí)均較房顫基線（35.68±10.99mV-s[95%CI,24.15to47.21]）有明顯提高。酪氨酸羥化酶染色發(fā)現(xiàn)，在成功取到雙側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)的5只犬中，左側(cè)的星狀神經(jīng)節(jié)中均可見明顯的壞死區(qū)，而右側(cè)未見明顯壞死區(qū)。左側(cè)壞死區(qū)的面積約占左側(cè)星狀神

13、經(jīng)節(jié)面積的38.6±19.3%[95%CI,14.7% to62.5%]。壞死區(qū)內(nèi) TH陰性神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的百分比約為8.4±4.1%[95%CI,3.3%to13.6%]，較正常區(qū)內(nèi)TH陰性神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的百分比（3.0±1.3%[95%CI,0%to6.5%]）明顯升高（P=0.04）。TUNEL檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，5只犬雙側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)內(nèi)均可見到TUNEL陽(yáng)性的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，左側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)內(nèi)TUNEL陽(yáng)性細(xì)胞的比例約為22.2±17.2%[95% CI

14、,0.9%to43.5%]，右側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)內(nèi)TUNEL陽(yáng)性細(xì)胞的比例約為12.8±8.4%[95%CI,2.4%to23.2%]。
　　結(jié)論：迷走神經(jīng)刺激可以減慢房顫時(shí)的快速心室率，其作用機(jī)制可能是通過(guò)：（1）增加IVC-IAGPNA，減慢房室結(jié)的傳導(dǎo)；（2）誘導(dǎo)SG內(nèi)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞凋亡，減弱SG的交感神經(jīng)活性。
　　第三部分、心外膜環(huán)左房消融聯(lián)合肺靜脈消融對(duì)心房顫動(dòng)的影響
　　目的：本研究的目的是評(píng)價(jià)心外膜環(huán)左房消融（c

15、ircumferential left atrial ablation，CLAA）聯(lián)合肺靜脈隔離（pulmonary vein isolation，PVI）治療心房顫動(dòng)（atrial fibrillation，AF）的有效性和安全性。
　　方法：實(shí)驗(yàn)用豬30只，隨機(jī)分為3組，每組各10只：房顫對(duì)照組（AF組）、肺靜脈消融組（PVI組）、環(huán)左房消融聯(lián)合肺靜脈消融組（CLAA+PVI組）。通過(guò)心房快速起搏構(gòu)建持續(xù)的心房顫動(dòng)模型。房顫構(gòu)

16、建成功后，AF組不做消融處理；PVI組應(yīng)用雙極射頻消融鉗做肺靜脈隔離消融；CLAA+PVI組應(yīng)用雙極射頻消融鉗先做肺靜脈隔離消融，再做環(huán)左房消融。消融后，應(yīng)用電復(fù)律將所有房顫豬恢復(fù)竇性心律，再次檢測(cè)比較各組豬的房顫易感性及房顫維持時(shí)間的差異。
　　結(jié)果：起搏6.27±0.69周后，所有豬均成功構(gòu)建成穩(wěn)定的持續(xù)的房顫模型。PVI組和CLAA+PVI組的豬順利在心臟不停跳下實(shí)施心外膜消融術(shù)。2組中，單純肺靜脈消融使3只（3/20，15

17、%）豬終止房顫，環(huán)左房消融聯(lián)合肺靜脈消融使5只（5/8，62.5%）豬終止房顫（P=0.022）。全部豬恢復(fù)竇性心律后，burst起搏可使AF組10只（10/10）豬全都誘發(fā)成持續(xù)的房顫；PVI組僅有3只（3/10，P=0.003）誘發(fā)成持續(xù)的房顫，CLAA+PVI組（0/10，P<0.001）無(wú)持續(xù)的房顫誘發(fā)成功，均明顯低于AF組；而PVI組與CLAA+PVI組無(wú)明顯差異（P=0.211）。AF組誘導(dǎo)的房顫平均維持時(shí)間為1800s；P

18、VI組的房顫平均維持時(shí)間為1217.90±444.10s[95%CI，900.21-1535.59]，CLAA+PVI組的房顫平均維持時(shí)間為734.70±177.81s[95%CI，607.51-861.89]，較AF組明顯縮短（P<0.05）；與PVI組相比，CLAA+PVI組的房顫平均維持時(shí)間也明顯縮短（P<0.05）。
　　結(jié)論：心外膜環(huán)左房消融聯(lián)合肺靜脈消融可以安全、有效的隔離消融左房頂部及后壁。與單純肺靜脈消融相比，環(huán)左