經(jīng)典的心房顫動(dòng)及其進(jìn)展

1、經(jīng)典的心房顫動(dòng)及其進(jìn)展,,1.定義、分型及發(fā)生機(jī)制2.心房顫動(dòng)合并房室阻滯（二度、高度、三度AVB）3.心房顫動(dòng)中室性早搏、差異傳導(dǎo)與預(yù)激綜合征（特點(diǎn)、鑒別和注意問題）,主 要 內(nèi) 容,,定義,是一種極速型的心律失常，為最常見的心律失常之一心房波表現(xiàn)：無等電位線之一系列形態(tài)不一、波幅不等、時(shí)距不等、方向各異的f波，頻率極快，350-600次/分。是慢性心律失常中最具有危害性的心律失常，快速而不規(guī)則的心室率造成血流動(dòng)力學(xué)障礙、

2、增加血栓栓塞的機(jī)會(huì)及心房肌的電重構(gòu)。,分型,可根據(jù)顫動(dòng)波的粗細(xì)、心室率快慢和發(fā)作持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短分型，有助于鑒別病因、判斷預(yù)后和指導(dǎo)治療。應(yīng)盡可能根據(jù)這三方面同時(shí)分型。,,根據(jù)f波粗細(xì)分為：粗波型：f波振幅＞0.1mv。見于風(fēng)心、甲亢、房顫與房撲轉(zhuǎn)變過程或新發(fā)房顫。本型復(fù)律療效好，復(fù)發(fā)率低，治療指征較強(qiáng)。細(xì)波型：振幅≤0.1mv者，見于冠心病及病程較久的慢性房顫。復(fù)律療效差，復(fù)發(fā)率高，易誤診。,,根據(jù)心室率的快慢：緩慢型房顫，平均

3、心室率＜60次/分正常心室率房顫，平均心室率60-100次/分快速型房顫，平均心室率100-180次/分，為最常見而典型的房顫，多需洋地黃治療極速型房顫，平均心室率＞180次/分，偶可達(dá)250次/分，多見于房顫合并預(yù)激,,根據(jù)發(fā)作持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短：陣發(fā)性房顫，指發(fā)作能夠自行終止的房顫，多持續(xù)數(shù)秒至數(shù)天（＜1周）持續(xù)性房顫，指發(fā)作后不能自行終止的房顫，但藥物治療或電復(fù)律后能夠恢復(fù)竇性心律，發(fā)作時(shí)間多＞1周，多見于器質(zhì)性心臟病永久性

4、房顫，各種治療均不能終止發(fā)作,,根據(jù)f波、F波多少：不純性房顫不純性房撲房顫—房撲,發(fā)病機(jī)制,病理生理學(xué)基礎(chǔ)：各種病因所致心房?jī)?nèi)傳導(dǎo)組織和（或）心房肌缺血、炎癥或心房肥大、壓力增高等,,心臟電生理異常：心房?jī)?nèi)傳導(dǎo)延緩或不完全性房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯，易產(chǎn)生多環(huán)路折返形成房顫心房肌不應(yīng)期縮短，有利于快速?zèng)_動(dòng)形成單向阻滯及各異向性傳導(dǎo)，有利于多環(huán)路微折返形成心房或肺靜脈內(nèi)異位起搏點(diǎn)自律性極度增高心房肌的顫動(dòng)閾值下降,,產(chǎn)生房顫的學(xué)說

5、：心房重構(gòu)現(xiàn)象環(huán)形運(yùn)動(dòng)學(xué)說多發(fā)性折返學(xué)說單源快速激動(dòng)學(xué)說及多源快速激動(dòng)學(xué)說,,心房重構(gòu)現(xiàn)象是目前公認(rèn)的主要機(jī)制：心房電重構(gòu)心房收縮功能重構(gòu)心房結(jié)構(gòu)重構(gòu),心房顫動(dòng)合并房室阻滯,二度、高度和三度房室阻滯的診斷鑒別診斷和治療中應(yīng)注意問題,二度房室傳導(dǎo)阻滯,診斷爭(zhēng)議較多，如房顫洋地黃治療過中，記錄1分鐘心電圖，平均心室率＜60次/分，且伴下列情況之一可提示合并二度AVB不等長(zhǎng)RR＞1.8s（白天）-2.0s（夜間)出現(xiàn)次數(shù)≥

6、3次；等長(zhǎng)RR1.5-1.8s出現(xiàn)次數(shù)≥3次；等長(zhǎng)RR1.2-1.5s連續(xù)出現(xiàn)2次且重復(fù)出現(xiàn)次數(shù)≥3次；有明確的房室交界性逸搏或室性逸搏，次數(shù)≥3次。上述標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)：＞1.8s-2.0s長(zhǎng)RR僅用隱匿傳導(dǎo)解釋不太合理F波在房室交界區(qū)發(fā)生隱匿傳導(dǎo)易使逸搏節(jié)律點(diǎn)隱匿激動(dòng)導(dǎo)致逸搏周期不固定，如逸搏周期規(guī)律整齊，表明房室交接區(qū)的不應(yīng)期異常延長(zhǎng)，出現(xiàn)二度可能性較大要求重復(fù)出現(xiàn)次數(shù)≥3次，避免巧合,隱匿傳導(dǎo)的定義,隱匿傳導(dǎo)(concea

7、led conduction)是指竇性或異位激動(dòng)傳入心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的某部，但未能通過其全程到達(dá)遠(yuǎn)方心腔(心房或心室)的一種不完全傳導(dǎo)。由于未能到達(dá)遠(yuǎn)方心腔，所以此次傳導(dǎo)不能直接表現(xiàn)出來(隱匿)；但由于確已傳入該部一定深度，使已傳入的部分除極產(chǎn)生新的不應(yīng)期和重整潛在起搏點(diǎn)(傳導(dǎo)的標(biāo)志)，即可通過對(duì)隨后激動(dòng)的傳導(dǎo)和形成的影響證實(shí)隱匿傳導(dǎo)的發(fā)生。隱匿傳導(dǎo)可以發(fā)生在心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)(含旁路和房室結(jié)雙徑路)的任一部位，其中以房室交接區(qū)隱匿傳導(dǎo)最為常見，

8、使房室傳導(dǎo)變得更為復(fù)雜,,房顫伴散在的（偶爾出現(xiàn)的＜1.5-1.8s）長(zhǎng)RR間期，可能是f波在房室交接區(qū)內(nèi)產(chǎn)生不同程度隱匿性傳導(dǎo)干擾了f波下傳房顫時(shí)伴加速的房室交接性逸搏心律合并干擾性房室脫節(jié)心室率也可較整齊，如RR規(guī)則，QRS形態(tài)正常，頻率61-75次/分，可能是干擾性或阻滯性房室脫節(jié)，若頻率＞ 75次/分，則為干擾性房室脫節(jié)。如QRS寬大畸形可為加速的室性逸搏心律合并干擾性房室脫節(jié)。,,,,女性29歲。風(fēng)心病。心室率慢且較勻齊。提

9、示房顫伴二度房室傳導(dǎo)阻滯。頻發(fā)多源性室性早搏,,診斷：尚無一致標(biāo)準(zhǔn)下列幾點(diǎn)供參考 平均心室率<60次/分，房室交接性逸搏及心律或室性逸搏及心律所占時(shí)間＞所記錄心電圖時(shí)間的 1/2（高度）心室率< 60次/分，在慢而規(guī)則的心室率中，偶有提早出現(xiàn)的QRS波群，系f波下傳（幾乎完全性）平均心室率<50次/分，心室全部為緩慢的逸搏心律（三度AVB）,伴黑蒙、暈厥——依情給以藥物或起搏 洋地黃等藥物

10、——停藥并相應(yīng)處理 睡眠時(shí)記錄到——結(jié)合臨床癥狀、活動(dòng)時(shí)心率和平,出現(xiàn)上述之一，應(yīng)結(jié)合臨床決定對(duì)策,置入起搏器是治療伴高度和三度AVB的有效方法。,需要警惕和治療的高度和三度AVB,均心室率綜合分析,對(duì)有器質(zhì)性心臟病及需要應(yīng)用抑制傳導(dǎo)藥物者，,——不宜苛求。,,房室阻滯分析中應(yīng)注意的問題 長(zhǎng)RR間期分析（原因、注意） 勻齊長(zhǎng)RR間期（原因、鑒別）,,（1）長(zhǎng)RR間期分析

11、在房顫中出現(xiàn)——與房室傳導(dǎo)有關(guān) 房顫終止出現(xiàn)——與竇房結(jié)有關(guān) 原因：生理二度（隱匿傳導(dǎo)、迷走影響） 病理二度 高度AVB 注意：前二者鑒別困難 （作用相同、無需鑒別） 警惕高度AVB （結(jié)合平均室率、臨床癥狀） 平均室率>60，RR≥2s（報(bào)告中加

12、以注明）,房室阻滯分析中應(yīng)注意的問題,房顫中長(zhǎng)RR間期：,,（2）治療中出現(xiàn)緩慢勻齊RR間期分析,在慢性房顫并心衰治療中出現(xiàn)常見： 洋地黃過量致三度或高度AVB 高鉀致彌漫性完全性心房肌傳導(dǎo)阻滯 一過性轉(zhuǎn)為竇性心律 三者鑒別見表1,,,,房室阻滯分析中應(yīng)注意的問題,,,,表1 慢性房顫治療中心率變?yōu)榫徛齽螨R分析,,,,,,,,,,,,,,服用洋地黃后顯示緩慢的心室率、交接性逸搏心律,,

13、,房顫伴室內(nèi)差傳及室性早搏的鑒別,兩者鑒別具有重要臨床意義，前者多為未用洋地黃或用量不足，后者可為洋地黃類藥物過量的早期表現(xiàn)。 室內(nèi)差傳的產(chǎn)生是因?yàn)槭疑闲约?dòng)抵達(dá)心室時(shí),心室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)(常為右束支或左前分支)還處在前一次激動(dòng)的相對(duì)不應(yīng)期,造成心室除極時(shí)間及順序改變。,房顫伴室內(nèi)差傳及室性早搏的鑒別,房顫伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)易發(fā)生在心室率較快及長(zhǎng)-短周期后，多呈不同程度右束支阻滯圖形，偶聯(lián)間期不一，多無類代償間歇,,快室速性房

14、顫易發(fā)生束支蟬聯(lián)現(xiàn)象，特別是右束支。束支蟬聯(lián)現(xiàn)象是一種特殊形式的連續(xù)發(fā)生的室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，常由阿什曼現(xiàn)象誘發(fā)。當(dāng)長(zhǎng)間歇后突然快速性室上性激動(dòng)下傳時(shí)，激動(dòng)從不應(yīng)期短的左束支下傳的同時(shí)，跨室間隔向右束支隱匿性傳導(dǎo)，當(dāng)隨后的室上性激動(dòng)再次下傳束支時(shí)，右束支尚處于前一激動(dòng)跨室間隔隱匿傳導(dǎo)后的不應(yīng)期，激動(dòng)仍沿著能下傳的左束支下傳，如此連續(xù)發(fā)生跨室間隔隱匿傳導(dǎo)，引起右束支功能性阻滯所致的寬大畸形的QRS 波，形成左束支下傳型蟬聯(lián)現(xiàn)象。隨著縮短的蟬聯(lián)

15、周期恒定，右束支不應(yīng)期也隨之逐漸縮短，室內(nèi)差異傳導(dǎo)圖形也逐漸消失，恢復(fù)正常形態(tài)的QRS波形，此現(xiàn)象稱為蟬聯(lián)現(xiàn)象的適應(yīng)現(xiàn)象。,,,,,鑒別診斷,鑒別要點(diǎn) 房顫伴差傳 房顫伴室早基礎(chǔ)心率 偏快 偏慢聯(lián)律間期 較短而不固定 較固定Ashman現(xiàn)象 常有

16、 不一定起始向量 與基本的一致 多不一致QRS波 多呈三相 V1呈rsR′ 多呈單相或雙相QRS形態(tài) 不一致 多一致LBBB圖形 無 可有RonT現(xiàn)象 無

17、 可有,,V1導(dǎo)聯(lián)的QRS波呈rSR′形時(shí),房顫伴室內(nèi)差傳的可能性室早的24倍;而呈qR、RS或R形時(shí)，室早的可能性是室內(nèi)差傳的9倍。 室內(nèi)差傳寬QRS波聯(lián)律間期不超過基本周期的75%，即R1-R2/R1-R1<75%。R2為寬大畸形的QRS波，R1-R2為聯(lián)律間期， R1-R1為緊靠聯(lián)律間期前面的兩個(gè)正常QRS波的R-R間期。 寬QRS波的電軸為無人區(qū)電軸時(shí)（-90°~

18、±180°)則為室性早搏,,差異性傳導(dǎo)的心電圖。注：條形塊代表不應(yīng)期。1-2R-R間期=4-5R-R間期,2-3R-R間期＞5-6R-R 間期。,,室性期前收縮的心電圖。注：1-2R-R間期=4-5R-R 間期,2-3R-R間期＜5-6R-R 間期。,,房顫伴室內(nèi)差傳蟬聯(lián)現(xiàn)象時(shí)也應(yīng)注意與房顫伴短陣室性心動(dòng)過速的鑒別。心房顫動(dòng)在一次長(zhǎng)周期后可出現(xiàn)差異性傳導(dǎo)，常見為右束支傳導(dǎo)阻滯型，此差異性傳導(dǎo)可能會(huì)出現(xiàn)蟬聯(lián)現(xiàn)象

19、。而連續(xù)出現(xiàn)寬大畸形的QRS 波群，暫時(shí)會(huì)誤認(rèn)為是一次短陣室性心動(dòng)過速，如再次出現(xiàn)在長(zhǎng)周期后短陣寬大的QRS 波群，可判定為蟬聯(lián)現(xiàn)象,,特殊類型的房顫,預(yù)激合并房顫局灶起源性房顫、交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)介導(dǎo)的房顫孤立性房顫吞咽性房顫家族型房顫,預(yù)激綜合征伴房顫的心電圖,預(yù)激綜合征合并房顫是一種嚴(yán)重的心律失常。心電圖特征是心室率快而不勻齊?？蛇_(dá)180次/分以上，甚至240次/分。QRS波群寬大畸形，具有預(yù)激綜合征的圖形，起

20、始部位粗鈍，有δ波。QRS波群易變性大，心室率快時(shí)寬大畸形程度重，心室率慢時(shí)，預(yù)激波變小，畸形程度減輕。R-R間期<220ms時(shí)，易發(fā)生心室顫動(dòng)。,,QRS多樣化，是預(yù)激合并房顫的特征性改變，根據(jù)房室旁道和正道前傳功能的強(qiáng)弱分為：房室旁道前傳優(yōu)勢(shì)型，常見于顯性預(yù)激，心室率極快而不規(guī)則，常＞200次/分，甚至300次/分，易室顫猝死房室正道前傳優(yōu)勢(shì)型，常見于隱形預(yù)激或間歇性預(yù)激，＞100次/分，QRS多形態(tài)正常，偶有部分性

21、或完全性預(yù)激中間型，介乎上兩型之間，f波經(jīng)旁道、正道下傳，150-200次/分，可見完全性、部分性預(yù)激及正常3種形態(tài)，如交感神經(jīng)緊張性增高或不適當(dāng)使用洋地黃等，可惡化為房室旁道前傳優(yōu)勢(shì)型，甚至轉(zhuǎn)變?yōu)槭翌潯?,,,女性75歲。心室律不等，間歇性QRS波群增寬，起始部位斜鈍。f波不明顯。為房顫伴間歇性預(yù)激綜合征,總結(jié),了解房顫的定義、分型（3方面4種）、發(fā)病機(jī)制、產(chǎn)生學(xué)說（4種）及心房重構(gòu)現(xiàn)象（3種形式）二度、高度、幾乎完全性、三度房室