延時(shí)高通量透析對(duì)難治性高血壓的影響.pdf

1、目的:在社會(huì)發(fā)展，生活水平提高，醫(yī)療技術(shù)不斷進(jìn)步的今天，慢性腎臟病有逐漸上升的趨勢(shì)，最后導(dǎo)致終末期腎衰竭。而高血壓是尿毒癥患者常見(jiàn)并發(fā)癥，長(zhǎng)期高血壓可導(dǎo)致或加重心血管病變，使尿毒癥患者的存活期明顯縮短，血液透析患者中主要死亡原因是心腦血管疾病，其發(fā)生率是普通人群的10-20倍，高血壓是該類(lèi)患者心腦血管疾病發(fā)生和發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。80％-90％尿毒癥維持性血液透析患者伴有高血壓，而大多數(shù)高血壓不易控制。多數(shù)血液透析患者高血壓的發(fā)生與水鹽

2、負(fù)荷過(guò)重有關(guān)，然而約49％的患者通過(guò)血液透析去除水分，血壓仍未恢復(fù)正常，部分病人經(jīng)充分透析達(dá)到干體重，并足量聯(lián)用三種或三種以上降壓藥后仍持續(xù)高血壓，稱(chēng)難治性高血壓，血液透析患者并發(fā)高血壓的發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜，至今尚未明了，主要與以下因素有關(guān):容量負(fù)荷增加，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAS)激活，心輸出量增加，交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)，內(nèi)源性洋地黃物質(zhì)增多，甲狀旁腺功能亢進(jìn)，促紅細(xì)胞生成素的應(yīng)用，透析不充分，血管硬化等。而部分尿毒癥患者存在

3、著RAS增強(qiáng)，相應(yīng)腎素、內(nèi)皮素增多，血清內(nèi)源性洋地黃物質(zhì)、甲旁素增多等，這就是部分患者經(jīng)脫水后血壓不降反升的原因，引起高血壓較難下降，如何治療這部分血液透析并發(fā)難治性高血壓，防止嚴(yán)重心腦血管事件的發(fā)生，一直是我們腎科醫(yī)師迫切需要解決的課題。我們經(jīng)檢測(cè)上述指標(biāo)，進(jìn)一步觀察血壓的變化。本研究主要探討延時(shí)高通量血液透析治療難治性高血壓的觀察。
　　 方法:
　　 1.篩選病人:收集邢臺(tái)礦業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院及邢臺(tái)市第三醫(yī)院血液透析中心

4、的患者，維持性血液透析合并難治性高血壓患者，維持性血液透析半年以上，充分控制干體重，使用3種或以上足量降壓藥，血壓仍居高不下。
　　 2.隨機(jī)分組:30例難治性高血壓血液透析患者，男17例，女13例，其中慢性腎炎17例，高血壓腎病5例，多囊腎2例，梗阻性腎病1例，糖尿病腎病5例。平均年齡（56.4±10.5）歲（20-70歲），平均血液透析時(shí)間（71.2±14.5）月（6-81月），對(duì)所有患者做動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，最高的收縮壓達(dá)240

5、.00mmHg，平均收縮壓為（160±20.25）mmHg，平均舒張壓（110±10.10）mmHg。排除有嚴(yán)重心肝、惡性腫瘤等疾病。隨機(jī)分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組。兩組患者均給予低鹽飲食，限制透析間期體重增加約1kg/d。原口服降壓藥不變，維持原促紅細(xì)胞生成素用量及活性D3用量不變。兩組病人均采用費(fèi)森尤斯4008S血液透析機(jī)，使用FX60聚砜膜透析器，面積1.4 m2，超濾系數(shù)為46mL/h·mmHg。血流量250-300 mL/min，透析

6、液流量500 mL/min，抗凝采用全身普通肝素抗凝，常規(guī)首劑20mg，追加7.5mg-10mg/h。均采用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺，實(shí)驗(yàn)組透析時(shí)間為8h，對(duì)照組為4h。
　　 3.監(jiān)測(cè)指標(biāo):療程3個(gè)月，兩組均行3次/周透析，分別于治療前、后監(jiān)測(cè)患者血漿腎素（RA）、甲狀旁腺素(iPTH)、內(nèi)皮素(ET)、內(nèi)源性洋地黃物質(zhì)(EDLS)水平，同時(shí)監(jiān)測(cè)血壓。
　　 結(jié)果:30例患者試驗(yàn)組（延時(shí)血液透析）15例，對(duì)照組15例。兩組患者治

7、療前后平均血壓、內(nèi)皮素、內(nèi)源性洋地黃物質(zhì)、腎素、甲狀旁腺激素的變化結(jié)果如下。
　　 1.兩組患者治療前后平均血壓變化在試驗(yàn)組中治療前平均收縮壓為188.46±9.28mmHg舒張壓為120.31±6.98mmHg而治療后收縮壓為145.14±7.63mmHg舒張壓為89.12±4.45mmHg;差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t1=13.97，P1=0.016＜0.05，t2=14.60, P2=0.012＜0.05)。
　　 在對(duì)

8、照組中平均收縮壓為185.52±9.51mmHg舒張壓為118.81±6.31mmHg而治療后收縮壓為170.65±9.46mmHg舒張壓為105.82±7.67mmHg;差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t1=4.29，P1=0.023＜0.05，t2=1.95,P2=0.031＜0.05)。
　　 兩組治療前的平均收縮壓、舒張壓比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t1=0.86，P1=0.163＞0.05，t2=0.91，P2=0.145＞0.05

9、)，可以認(rèn)為兩組的治療前水平是一致的，兩組治療效果具有可比性。
　　 綜上可知，試驗(yàn)組患者治療后平均血壓較對(duì)照組明顯下降。
　　 2.兩組患者體內(nèi)內(nèi)皮素、內(nèi)源性洋地黃物質(zhì)、腎素、甲狀旁腺激素的變化。
　　 2.1 內(nèi)皮素與內(nèi)源性洋地黃物質(zhì)的變化在試驗(yàn)組治療后，血漿內(nèi)皮素水平由（76.66±13.63）pg/ml降至（62.60±12.43）pg/ml，而血清EDLS則由（246.17±20.31）pg/ml降至（

10、189.50±10.37）pg/ml，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t1=8.27，P1=0.021＜0.05，t2=9.62，P2=0.018＜0.05)。兩者治療前后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05):
　　 對(duì)照組治療后，血漿內(nèi)皮素水平由（75.25±17.58）pg/ml升高至（89.70±21.10）pg/ml，血清EDLS則由（242.87±28.69）pg/ml降至（232.90±25.21）pg/ml，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意

11、義（t1=-2.04，P1=0.257＞0.05，t2=0.95，P2=0.138＞0.05）。但治療前后比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05):
　　 兩組治療前的血漿內(nèi)皮素水平、血清EDLS比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t1=0.22，P1=0.472＞0.05，t2=0.36，P2=0.386＞0.05），可以認(rèn)為兩組的治療前水平是一致的，兩組治療效果具有可比性。
　　 2.2 腎素與甲狀旁腺激素的變化試驗(yàn)組治療前血漿

12、腎素0.98±0.16ng/ml而治療后為0.60±0.03ng/ml，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，(t=9.04，P=0.015＜0.05)，對(duì)照組腎素0.97±0.16ng/ml治療后為0.94±0.04ng/ml;雖有輕度下降，但統(tǒng)計(jì)學(xué)分析無(wú)顯著性差異(t=0.70, P=0.257＞0.05)。
　　 試驗(yàn)組PTH治療前124.32±16.14pg/L治療后82.20±15.87pg/L有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的(t=8.67，P=0.026

13、＜0.05);對(duì)照組治療前126.52±23.20pg/L治療后109.60±27.58pg/L差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.51，P=0.172＞0.05)。
　　 兩組治療前的血漿腎素、PTH比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t1=0.17，P1=0.583＞0.05，t2=-0.06，P1=0.792＞0.05)，可以認(rèn)為兩組的治療前水平是一致的，兩組治療效果具有可比性。
　　 3.體重及藥物變化體重均無(wú)明顯變化;試驗(yàn)組15例

14、患者有6例完全停用降壓藥，血壓仍維持在正常范圍，有7例減量降壓藥，有2例維持原降壓藥用量，有效率達(dá)90％。對(duì)照組患者的體重均無(wú)明顯改變，有2例減量降壓藥，其他患者同入組時(shí)一樣，未做進(jìn)一步調(diào)整。
　　 結(jié)論:試驗(yàn)組治療模式能有效的降低血中EDLS、ET、RA、PTH物質(zhì)，患者血壓明顯下降，且處于穩(wěn)定狀態(tài)，這種作用主要是延時(shí)高通量透析從血中濾出大量含毒素的液體，清除小分子物質(zhì)的同時(shí)更好清除中大分子物質(zhì)，而中分子的蓄積可能是頑固性高血