病情評(píng)分系統(tǒng)和乳酸測(cè)定對(duì)急診患者分層的應(yīng)用研究.pdf

1、目的:
　　為了解決急診科擁擠、合理高效利用急診醫(yī)療資源以及早期發(fā)現(xiàn)評(píng)估危重癥患者，本研究采用臨床觀察研究方法，簡(jiǎn)單隨機(jī)抽取急診患者分別進(jìn)行五項(xiàng)評(píng)分（MEWS，ViEWS，ViEWS-L，MEDS，REMS），使用乳酸干片法對(duì)動(dòng)脈血進(jìn)行快速檢測(cè)取得乳酸值，統(tǒng)計(jì)分析五種評(píng)分的分布是否能很好地反映病情輕重，進(jìn)一步?jīng)Q定治療強(qiáng)度，指導(dǎo)急診分層管理，以及預(yù)測(cè)死亡風(fēng)險(xiǎn);探討ViEWS-L評(píng)分中乳酸和ViEWS對(duì)危重患者死亡率預(yù)測(cè)的價(jià)值。

2、>　　方法:
　　1.選取我院2012年8月至2013年1月急診科收治的年齡不低于18周歲的成年內(nèi)科病人316例，其中男性141例，女性175例，排除家屬放棄治療、依從性差以及項(xiàng)目不完善的臨床資料。就診后進(jìn)行監(jiān)測(cè)包括體溫、脈搏、呼吸頻率、血壓、外周氧飽和度和意識(shí)狀態(tài)共計(jì)6項(xiàng)生理指標(biāo)，詢問(wèn)既往病史及居住情況，實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)和快速血乳酸的測(cè)定（對(duì)收入EICU的患者），并依據(jù)五項(xiàng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分別進(jìn)行打分，包括對(duì)所有患者進(jìn)行MEWS，ViE

3、WS，MEDS，REMS評(píng)分，收入EICU的患者加做ViEWS-L評(píng)分，記錄患者初步診斷和轉(zhuǎn)歸（包括就診完畢離院，留觀察，收入EICU，7天死亡率），登記成冊(cè)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。
　　2.采用VITROS乳酸干片方法測(cè)定動(dòng)脈血乳酸值。
　　3.采用Epidata3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)模型錄入數(shù)據(jù)，使用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。
　　結(jié)果:
　　1.臨床資料:316例我院急診科收治的年齡不低于18周歲的成年內(nèi)科病人

4、中男性141例，女性175例，年齡18-92歲，平均(45.01±21.88)歲。其中159例留觀察室，105例就診后離院，52例收入EICU（包括死亡9例）。
　　2.生存組與死亡組在年齡、性別、乳酸、合并疾病、五項(xiàng)評(píng)分的比較結(jié)果:兩組患者在年齡、乳酸、五項(xiàng)評(píng)分以及糖尿病和高血壓患病上存在顯著的差異性(P＜0.05)。
　　3.五項(xiàng)評(píng)分的相關(guān)性分析:五項(xiàng)評(píng)分兩兩之間均存在較強(qiáng)的正相關(guān)（較強(qiáng)的相關(guān)性是指相關(guān)系數(shù)r值大于0.3

5、，且P＜0.05），其中以MEWS與ViEWS之間相關(guān)性最強(qiáng)，相關(guān)系數(shù)r=0.915，p＜0.001，其次就是ViEWS和ViEWS-L的相關(guān)系r=0.907，p＜0.001。
　　4.五項(xiàng)評(píng)分的預(yù)測(cè)效果:反映5項(xiàng)評(píng)分特異度和靈敏度的ROC曲線下面積高低排序?yàn)镸EWS(金標(biāo)準(zhǔn))＞ViEWS＞ ViEWS-L＞ REMS＞ MEDS。金標(biāo)準(zhǔn)MEWS曲線下面積0.982，ViEWS和ViEWS-L曲線下面積分別為0.967和0.944

6、，特異性和靈敏度相比其他兩項(xiàng)表現(xiàn)更好。
　　5.年齡、脈搏、體溫、血壓、呼吸頻率、氧飽和度、GCS、乳酸單個(gè)因素預(yù)測(cè)死亡率的價(jià)值:建立多因素二元logistic回歸模型，評(píng)估年齡等8個(gè)因素對(duì)7天死亡風(fēng)險(xiǎn)大小顯示，年齡、體溫、血壓、呼吸、氧飽和度等六個(gè)因素在預(yù)測(cè)7天死亡結(jié)局的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)時(shí)均無(wú)顯著性，而血乳酸水平升高(OR=1.380，95％CI:1.086～1.754)以及脈搏加快(OR=3.541，95％CI:1.185～10.58

7、2)與7天死亡風(fēng)險(xiǎn)的增加存在明顯的關(guān)聯(lián)性;GCS與7天病死比例存在顯著的負(fù)相關(guān)，即GCS每增加一個(gè)單位，7天死亡風(fēng)險(xiǎn)可能降低46.6％(OR=0.544，95％，CI:0.327～0.904)。
　　6.乳酸水平與ViEWS的關(guān)系:對(duì)52例患者數(shù)據(jù)繪制的散點(diǎn)圖可知，兩個(gè)變量存在共變關(guān)系，進(jìn)一步進(jìn)行簡(jiǎn)單相關(guān)分析可知ViEWS分值與乳酸水平呈顯著的正相關(guān)的，相關(guān)系數(shù)為r=0.587，P＜0.001。
　　7.五項(xiàng)評(píng)分對(duì)急診患者病

8、情分層的價(jià)值:四項(xiàng)評(píng)分分值越高轉(zhuǎn)歸結(jié)局越差，并且分值越高給予的治療強(qiáng)度加大（離院—留觀—EICU—死亡）。由此，可以初步推測(cè)四種評(píng)分對(duì)急診患者病情分層有意義。
　　結(jié)論:
　　1.MEWS在識(shí)別的重病患者和監(jiān)測(cè)病情進(jìn)展上已經(jīng)獲得了認(rèn)可，但沒(méi)有被證明在內(nèi)科急診患者可以改善醫(yī)療不良結(jié)果;ViEWS在MEWS基礎(chǔ)上引入SPO2，從而提高了MEWS的特異性，在急診分層中有明顯優(yōu)勢(shì);將乳酸水平加入ViEWS而形成的ViEWS-L評(píng)分則