ICU機械通氣患者氣路管道的病原學分析及干預措施.pdf

1、目的：
　　 發(fā)現綜合ICU經口鼻氣管插管或氣管切開有創(chuàng)機械通氣患者一次性呼吸機管路、下呼吸道病原菌的分布規(guī)律；闡明工作人員手病原菌污染率及種類,了解綜合ICU呼吸機相關性肺炎的發(fā)生因為及規(guī)律、醫(yī)院感染發(fā)生途徑,為預防院內感染,預防呼吸機相關性肺炎的發(fā)生提供干預依據。
　　 對象與方法
　　 選擇2006年12月至2007年10月入住我院綜合ICU的25例有創(chuàng)機械通氣患者作為研究對象,男18例,女7例,年齡最小的

2、14歲,最大的89歲,平均年齡61.40±17.41歲；經口鼻氣管插管3例,氣管切開22例；慢性阻塞性肺疾病(COPD)3例,肺癌2例,重度哮喘2例,腦梗死5例,重度腦外傷8例,重癥肌無力3例,有機磷中毒2例。有創(chuàng)機械通氣時間5～152天。
　　 對研究對象進行動態(tài)采樣監(jiān)測。研究對象采用呼吸機氣路管道均為一次性無菌用品,濕化瓶使用前置于甲醛熏箱中消毒2小時以上,在每次使用前20分鐘,分別隨機抽檢8只濕化瓶和螺紋管培養(yǎng),均為無細菌

3、生長。在研究對象進行機械通氣的第3天、第7天、第10天,分別在患者下呼吸道、Y接口、螺紋管、呼出氣管道集水瓶、濕化瓶采集樣本,其中患者下呼吸道痰標本采用無菌吸痰管吸取下呼吸道分泌物作為標本,與Y接口、螺紋管部位標本同時采樣,呼吸機管道每10天更換一次,發(fā)現存在病原菌污染時立即更換,呼出氣管道集水瓶、濕化瓶標本采集于更換管道時進行,患者停止使用呼吸機或轉出ICU或死亡時標本采集停止,研究進行期間隨機采集ICU工作人員手拭子標本。采集到的標

4、本接種于M-H瓊脂平板,常規(guī)方法分離病原菌,采用BD公司PHOENTX-100細菌自動鑒定儀對分離到的細菌進行鑒定。
　　 本研究中所有數據采用SPSS 13.0軟件包進行統(tǒng)計處理,對研究對象機械通氣時間與VAP的發(fā)生率進行相關性分析,對機械通氣時間與呼吸機管路污染率、下呼吸道與呼吸機管路菌株的一致性進行卡方檢驗,所有統(tǒng)計結果以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義,P>0.05表示無統(tǒng)計學意義。
　　 VAP的診斷標準依據

5、1999年中華醫(yī)學會呼吸病學分會《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)》的診斷標準:(1)使用呼吸機48h后發(fā)病；(2)與機械通氣前胸片比較出現肺內浸潤陰影或顯示新的炎性病變；(3)肺實變體征和(或)濕啰音,并具有下列條件之一者:①血WBC>10.0×109/L或<4.0×109/L,伴或不伴核左移；②體溫>38.0℃,呼吸道有膿性分泌物；③起病后從支氣管分泌物中分離到新的病原體。
　　 結果：
　　 本項研究依據199

6、9年中華醫(yī)學會呼吸病學分會《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)》的診斷標準,對綜合ICU 25例有創(chuàng)機械通氣患者下呼吸道和呼吸機管路病原菌進行動態(tài)監(jiān)測,結果發(fā)現,發(fā)生VAP 16例,發(fā)生率為64.0％。研究過程中,根據病原菌培養(yǎng)陽性結果,積極選擇敏感抗生素對患者感染進行治療。但隨著有創(chuàng)通氣時間的延長,VAP的發(fā)生在多個病例中都出現多次反復的現象。
　　 本次研究發(fā)現隨著呼吸機管路使用時間的延長,呼吸機管路致病菌污染率明顯升高(

7、x2=98.799,P<0.01),與Long MN等研究認為VAP的發(fā)病率與呼吸機管道更換周期無關[37]的研究結果不同,建議縮短呼吸機管道更換周期,以每周兩次為佳。
　　 采集的標本共有效送檢669次,其中患者下呼吸道痰標本送檢185份,分離病原菌224株:病原菌中革蘭陰性桿菌占首位(75.096),以綠銅假單胞菌為主(26.79％),其次為克雷伯菌屬(16.96％)；真菌占第二位,以白色念珠菌為主(14.29％):革蘭陽性

8、菌占第三位,以金黃色葡萄球菌為主(3.57％)。呼吸機管路送檢標本484份,分離病原菌372株:病原菌以革蘭陰性桿菌為主(73.66％),依次為銅綠假單胞菌(29.30％)、不動桿菌(18.28％)；真菌占第二位,以白色念珠菌為主(15.05％)。
　　 陽性送檢標本結果中,有超過60％的痰標本同時分離出兩種以上病原菌,有大于30％呼吸機管路Y接口、螺旋管標本同時分離出兩種以上病原菌,提示存在多種菌混合感染。下呼吸道與呼吸機管路

9、Y接口、螺紋管、呼出氣管道集水瓶、濕化瓶菌株相一致。送檢ICU工作人員手拭子標本42份,分離病原菌28株,以革蘭陰性桿菌為主(57.14％)。從患者下呼吸道標本中分離出的病原菌61％以上可同時在患者呼吸機管路標本中分離到,其中一致率最高為下呼吸道與Y接口,達到74.13％,最低為下呼吸道與濕化瓶,為61.54％。機械通氣3d、7d、10d,呼吸機管路污染率分別為20.25％、53.73％、73.44％。隨著呼吸機管路使用時間的延長,呼吸

10、機管路致病菌污染率明顯升高有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。
　　 有創(chuàng)機械通氣患者發(fā)生VAP,既有內源性因素又有外源性因素,全面提升ICU管理水平,采取多種措施預防和治療VAP。早期、足量、選擇敏感抗生素是治療VAP的關鍵,但抗菌藥物決不能替代醫(yī)院內良好的衛(wèi)生措施和嚴格的無菌操作。重視洗手,接觸患者前后洗手是最普通的感染控制措施,也是感染控制的重要環(huán)節(jié)[27]。同時要重視醫(yī)療器械、設備的消毒、滅菌,切斷傳播途徑,防止院內交叉感染。

11、
　　 結論：
　　 1.綜合ICU呼吸機相關性肺炎發(fā)生率高,需要重點干預；
　　 2.呼吸機管路的污染率隨使用時間延長而升高,增加呼吸機相關性肺炎的發(fā)生危險,因此要縮短呼吸機管路更換周期；
　　 3.VAP發(fā)生的幾率隨機械通氣時間延長而升高,應盡量縮短患者機械通氣時間；
　　 4.有創(chuàng)機械通氣患者下呼吸道與呼吸機管路存在多重菌感染,二者病原菌一致,具有同源性,應加強環(huán)境消毒與無菌操作；