血管內(nèi)超聲（IVUS）在冠狀動脈分叉病變介入治療中的應(yīng)用研究.pdf

1、目的：冠狀動脈分叉病變的介入治療，包括左主干和非左主干分叉病變的介入治療，一直是冠狀動脈介入治療中的難點。分叉處病變特征是影響介入治療策略的選擇及其預(yù)后的主要因素。跨過分支(SB)開口單純在主支(MV)植入支架的方法(cross-over技術(shù))是目前分叉病變介入治療的主要策略之一，SB閉塞或狹窄加重是其面臨的主要問題，有關(guān)這種介入方式對SB開口影響的研究，目前主要限于冠狀動脈造影(CAG)。由于CAG對于血管開口和分叉處病變的反映存在諸

2、多缺陷，尤其不能準確反映形態(tài)學(xué)特征，導(dǎo)致其在正確反映分叉病變的狹窄程度、病變分型以及分析介入治療并發(fā)癥等方面存在不足與偏差。血管內(nèi)超聲(IVUS)可以準確直觀地提供斑塊以及血管壁的結(jié)構(gòu)等形態(tài)學(xué)信息，因此而成為目前指導(dǎo)經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)的主要工具。已經(jīng)有作者利用IVUS觀察分叉部位的病變特征，但是尚沒有對其結(jié)果進行系統(tǒng)分型，利用IVUS分析SB并發(fā)癥并探討其機制的研究也甚少，本研究目的有三：①利用IVUS觀察左主干分叉病變的斑

3、塊分布特征并對其進行系統(tǒng)分型，指導(dǎo)左主干分叉病變的介入治療策略，觀察各操作過程中主要并發(fā)癥，分析單純MV(LM-LAD)植入支架對SB(LCX)的影響；②利用IVUS觀察非左主干分叉病變的斑塊分布特征并對其進行系統(tǒng)分型，研究非左主干分叉病變單純MV植入支架對直徑＞=2mmSB的影響，同時探討SB并發(fā)癥的可能機制；③量化分析分叉病變介入治療后SB開口的形態(tài)學(xué)變化，分析和探討其在介入治療中的意義。 方法：經(jīng)CAG確定需要介入治療的左

4、主干分叉病變21例及非左主干分叉病變41例，除常規(guī)CAG檢查外，介入治療術(shù)前、術(shù)后均行IVUS檢查，主要參數(shù)包括外彈力膜最大、最小直徑(MaxED、MED)及其截面積(E-CSA)，管腔最大、最小直徑(MaxLD、MLD)及其截面積(L-CSA)，斑塊偏心指數(shù)(Index)，直徑狹窄率(D％)和面積狹窄率(A％)，斑塊+中層面積(P&MCSA)等，同時測定CAG的最小直徑(Min)、直徑狹窄率(D％)以及面積狹窄率(A％)等。根據(jù)MV和

5、SB開口的病變分布進行病變類型的歸納與分類。依據(jù)IVUS分型指導(dǎo)左主干分叉病變介入治療的策略，與CAG對比分析18例跨過LCX開口單純在LM-LAD植入支架對LCX開口的影響，并對所有21例患者進行臨床隨訪；與CAG對比分析跨過SB開口單純MV植入支架的35例非左主干分叉病變患者的SB并發(fā)癥，利用IVUS分析SB并發(fā)癥的可能機制，分析斑塊性質(zhì)、位置以及IUVS病變分型等形態(tài)學(xué)特征對SB急性并發(fā)癥的影響；首次提出能反映SB開口形狀改變的變

6、形指數(shù)(DI)的概念及其計算公式：即DI=(MaxD-MinD)/MaxD，對比術(shù)前、術(shù)后SB開口DI的改變，分析DI的相關(guān)因素，并探討其與CAGSB并發(fā)癥的內(nèi)在關(guān)系。 結(jié)果：1.IVUS可將左主干分叉處病變分為6型，A型：LCX開口無病變，LM遠段及LAD開口外側(cè)壁有位于LCX開口對側(cè)的偏心斑塊；B型：LAD與LCX開口外側(cè)壁有相向存在的偏心斑塊，伴LM遠段有位于LAD開口側(cè)的偏心斑塊；C型：LAD與LCX開口外側(cè)壁有相向存在

7、的偏心斑塊，LM遠段無病變；D型：LCX無病變，LAD開口外側(cè)壁偏心斑塊位于LCX對側(cè)，LM遠段有向心性斑塊；E型：LAD與LCX開口外側(cè)壁有相向存在的偏心斑塊，LM遠段偏心斑塊位于LCX開口側(cè)；F型：LCX開口有向心性斑塊，伴位于其對側(cè)的LAD開口外側(cè)壁偏心斑塊和LM遠段的偏心斑塊。其中，A、B型各占38.09％，C型占9.52％，D、E、F型各占4.76％。僅F型包含分叉脊病變(4.76％)。各型病變的斑塊均以偏心性和外側(cè)壁分布并且

8、LAD與LCX病變呈180度相向存在為主(p＜0.001)，IVUS指導(dǎo)下所采用的介入治療技術(shù)中，85.7％為跨過LCX開口在LM-LAD植入支架的Cross-over技術(shù)。單純LAD-LM支架后，CAG和IVUS的SB并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異(33.3％vs16.7％，p＞0.05)，IUVS分型與LCX并發(fā)癥無關(guān)。術(shù)后LCX開口管腔呈現(xiàn)橢圓形趨勢。在平均隨訪時間8.22±1.39月內(nèi)，心絞痛復(fù)發(fā)率22.2％，無其它MACE發(fā)生，CAG

9、復(fù)查缺血原因均與左主干分叉處介入治療及其并發(fā)癥無關(guān)。2.41處非左主干分叉病變中，IUVS病變分型有4型(A、B、C、D型)，其中，A、B兩種類型中尚包括MV的偏心斑塊位于心包側(cè)和心肌側(cè)亞型，分別分為A1亞型及B1和B2亞型。A型：SB有位于分叉脊對側(cè)的偏心性斑塊，MV偏心斑塊位于SB血管開口對側(cè)、心包側(cè)(A1亞型)，占41.46％；B型：SB無病變，MV偏心斑塊位于SB血管開口對側(cè)、心包側(cè)(B1亞型)以及心肌側(cè)(B2亞型)，共占51.

10、22％(B1型4.88％；B2型9.76％)；C型：MV有向心性斑塊并包繞SB血管開口，SB血管開口有位于分叉脊對側(cè)的偏心性斑塊，占4.88％；D型：MV的偏心斑塊位于SB血管開口同側(cè)，SB血管開口本身有位于分叉脊對側(cè)的偏心斑塊，僅占2.43％，其中僅7.31％的分叉脊處有病變(E型、F型)。35例單純MV植入支架后，SB急性閉塞率為2.86％，CAG和IVUS的SB并發(fā)癥發(fā)生率分別為62.86％和28.57％，CAG并發(fā)癥發(fā)生率明顯大

11、于IVUS(p＜0.001)，尤其表現(xiàn)在原有狹窄加重方面(p＜0.05)。IVUS分析造成SB開口狹窄加重的原因包括斑塊移入、血管壁皺縮，其它可能的原因包括血管痙攣和血管變形。IVUSC型病變的SB并發(fā)癥發(fā)生率高于其它類型(p=0.021)，術(shù)前MV斑塊為軟斑塊是預(yù)測CAGSB并發(fā)癥的因素(p=0.046)，SB開口有病變有預(yù)測CAGSB并發(fā)癥的傾向(p=0.071)。3.18處跨過SB開口單純MV植入支架的左主干分叉病變以及35處非左

12、主干分叉病變中，術(shù)前術(shù)后SB開口管腔的變形指數(shù)分別為0.179±0.085和0.232±0.119(p=0.036)以及0.183±0.133vs0.265±0.165(p=0.000)，兩組的IVUS術(shù)前術(shù)后MLD、L-CSA均無明顯改變，但CAG下術(shù)后D％和A％均較術(shù)前增大(p＜0.05)，術(shù)前MV斑塊的偏心指數(shù)與DI有正相關(guān)關(guān)系(r=0.030)，術(shù)后分叉處MV支架的橫截面積(S-CSA)與DI有正相關(guān)傾向(p=0.068)。多因

13、素分析顯示，影響術(shù)后CAG最小直徑的IVUS因素有SB橫截面積(L-CSA)、管腔最小直徑(MLD)和最大直徑(MaxLD)以及DI，其中，DI的影響力位居第三。用偏相關(guān)分析法分析DI與CAG最小直徑(MIN)間的關(guān)系，DI仍然與CAGMIN有良好的負相關(guān)關(guān)系(p=0.002)。 結(jié)論：IVUS能較CAG更加準確的反映冠狀動脈分叉病變的病變特征，IVUS對分叉病變的分型不同于傳統(tǒng)的CAG分型；IVUS指導(dǎo)下的左主干分叉病變安全、