冠狀動(dòng)脈分叉病變的血管內(nèi)超聲研究.pdf

1、目的：通過(guò)對(duì)分叉部位主支和分支血管IVUS檢查，觀測(cè)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊及支架內(nèi)新生內(nèi)膜的環(huán)形分布情況；探討斑塊分布與管壁剪切力的關(guān)系；比較冠狀動(dòng)脈分叉部位動(dòng)脈粥樣硬化斑塊分布與支架植入術(shù)后新生內(nèi)膜分布的特點(diǎn)。研究支架對(duì)于分叉部位斑塊及分叉脊重新分布的影響，探討主支單支架植入后分支血管開(kāi)口受累的機(jī)制及影響因素。
　　背景：冠狀動(dòng)脈分叉病變的介入治療約占全部經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary interve

2、ntion，PCI)的15-20％，是目前冠心病介入治療領(lǐng)域的熱點(diǎn)問(wèn)題之一。即使是藥物涂層支架已廣泛應(yīng)用，其靶病變重建率也仍然較高，特別是應(yīng)用雙支架術(shù)處理的分叉病變。目前對(duì)于冠狀動(dòng)脈分叉病變的治療越來(lái)越傾向于應(yīng)用由單支架術(shù)起始的必要性分支支架術(shù)(provisional SBstenting)。但是，主支支架植入后往往會(huì)使分支血管開(kāi)口的狹窄加重，甚至導(dǎo)致分支血管開(kāi)口完全閉塞，這是分叉病變介入治療操作過(guò)程中最嚴(yán)重的并發(fā)癥。近期的研究提示分叉

3、脊移位或許是分支血管開(kāi)口受累的主要機(jī)制。但是目前分叉脊移位在分支血管開(kāi)口狹窄加重中的影響程度尚不清楚，特別是對(duì)分支血管開(kāi)口術(shù)后變化IVUS研究還很少見(jiàn)。
　　方法：將冠狀動(dòng)脈分叉部位分成3個(gè)長(zhǎng)度為5mm的節(jié)段，即主支血管分叉近端(proximal main vessel，MVp)，主支血管分叉遠(yuǎn)端(distal main vessel，MVd)和分支血管開(kāi)口(side branch ostium，SBo)，分別進(jìn)行體積學(xué)IVUS分

4、析。測(cè)量各個(gè)節(jié)段的血管、管腔和斑塊的體積，并將橫斷面環(huán)形等分成4個(gè)象限進(jìn)行分析，分別為分叉脊象限、心肌側(cè)象限，分叉脊對(duì)側(cè)象限和心包側(cè)象限，比較各個(gè)象限中斑塊或者新生內(nèi)膜的體積及分布的對(duì)稱(chēng)情況。比較主支血管單支架植入后主支血管和分支血管的血管、管腔和斑塊體積的變化情況，并進(jìn)行相關(guān)及回歸分析。
　　結(jié)果：共有102個(gè)病變?nèi)脒x納入斑塊分布研究；51處分叉病變納入新生內(nèi)膜分布研究，(單支架植入術(shù)亞組：27例，雙支架植入術(shù)亞組：24例；共計(jì)

5、82個(gè)靶血管節(jié)段：MVp22處，MVd41處和SBo19處)；54處分叉病變納入分支血管開(kāi)口受累的機(jī)制研究。無(wú)論在MVp，MVd還是SBo中，都是分叉脊對(duì)側(cè)象限的斑塊體積最大，其次是心肌側(cè)象限，再次是心包側(cè)象限，分叉脊象限的斑塊體積最小(總體P值<0.001，兩兩比較P值<0.008)。在主支血管中，新生內(nèi)膜的分布情況存在明顯差異(MVp：P=0.007；MVd：P<0.001)；分叉脊象限明顯小于分叉脊對(duì)側(cè)象限(MVp：P=0.002

6、；MVd：P=0.004)但是，在SBo中，并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)這種差異(P=0.422)。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，這種新生內(nèi)膜分布的差異主要存在于單支架組中(MVp：P=0.042；MVd：P<0.001)，而雙支架組中，無(wú)論在主支還是分支血管中，新生內(nèi)膜的分布不存在顯著性差異(MVp：P=0.106；MVd；P=0.747：SBo：P=0.472)。斑塊與新生內(nèi)膜分布對(duì)稱(chēng)性在MVp中未見(jiàn)差別(2.0[1.2，3.7]vs.2.1[1.2，5.6]，P

7、=1.0)，而在MVd和SBo中，新生內(nèi)膜分布更加對(duì)稱(chēng)(MVd：1.6[0.8，2.8]vs.4.7[2.1，8.7]，P<0.001；SBo：1.0[0.7，3.1]vs.3.1[1.9，4.6]，P=0.001)。在主支支架植入后，MVp和MVd的血管體積和管腔體積均明顯增大，伴有斑塊體積的輕度減少(P<0.001)。同時(shí)，SBo的血管體積和管腔體積均明顯減少，伴有斑塊體積的輕度增加(P<0.001)。在主支支架植入后，分叉脊移位占

8、分支受累程度減少的84±22％，而斑塊移位只占16±22％。分支受累程度與分叉脊移位呈顯著的正相關(guān)(r=0.939，P<0.001)，而與斑塊移位無(wú)關(guān)(r=0.034，P=0.809)。分叉脊移位與MVd的管腔體積增加(r=0.465，P<0.001)相關(guān)，斑塊移位與MVp的斑塊體積減少(r=0.495，P<0.001)相關(guān)。術(shù)前SBo的血管體積以及SEI(主支血管MVd支架擴(kuò)張程度)是植入術(shù)后分支血管受累的預(yù)測(cè)因素，得到以下方程：

9、r>　　分支血管受累程度=0.049×術(shù)前SBo的血管體積+0.827×SEI-1.518(R2=0.369)
　　結(jié)論：冠狀動(dòng)脈分叉部位的斑塊分布存在一定的規(guī)律，分叉脊對(duì)側(cè)象限的斑塊最多，其次是心肌側(cè)象限，再次是心包側(cè)象限，分叉脊象限最小。新生內(nèi)膜的分布與動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的分布模式相似，即均是在分叉脊對(duì)側(cè)象限分布更多，但這只存在于主支血管之中，且這種趨勢(shì)更不明顯。不同的支架植入策略對(duì)于新生內(nèi)膜的分布也是存在明顯影響的，這種影響主