復(fù)肌寧湯對(duì)眼肌型重癥肌無(wú)力患者免疫學(xué)指標(biāo)的調(diào)控和研究.pdf

1、眼肌型重癥肌無(wú)力是重癥肌無(wú)力(myasthenia gravis，MG)的一個(gè)重要臨床類型。其主要臨床表現(xiàn)為眼瞼下垂、復(fù)視或斜視及眼球活動(dòng)受限等癥。而且在受累肌群中，以眼肌受累最多，占90％以上，并常為臨床首發(fā)癥狀。
　　本研究從2011年9月～2014年4月，采用我的導(dǎo)師頊寶玉主任醫(yī)師和著名中醫(yī)學(xué)家尚爾壽教授的臨床應(yīng)用了30多年的有效方劑“復(fù)肌寧湯”加減，從肝從風(fēng)辯證論治，研究了77例眼肌型重癥肌無(wú)力患者。首先從中醫(yī)臨床方面研究

2、了治療前后眼肌型重癥肌無(wú)力相關(guān)的中醫(yī)主癥、兼癥、療效等方面的變化;其次觀察了“復(fù)肌寧湯”加減對(duì)本組77例眼肌型重癥肌無(wú)力患者免疫學(xué)指標(biāo)的調(diào)控研究，初步探討了該方治療眼肌型重癥肌無(wú)力的機(jī)理;此外，對(duì)“復(fù)肌寧湯”從肝從風(fēng)論治眼肌型重癥肌無(wú)力的中醫(yī)基礎(chǔ)理論進(jìn)行了研究和探討。具體內(nèi)容如下:
　　1從肝從風(fēng)對(duì)眼肌型重癥肌無(wú)力患者免疫學(xué)指標(biāo)的調(diào)控和研究
　　1.1病例來(lái)源
　　77例患者來(lái)自2011年09月至2014年04月，中國(guó)

3、中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院門診。
　　性別和年齡:本組中男44例，女33例;年齡5～79歲，平均年齡(47.50±22.52)歲;病程:本組病例病程2個(gè)月～23年，平均病程(11.57±6.34)年。
　　1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)
　　西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):
　　(1)眼瞼下垂或眼肌疲勞試驗(yàn)陽(yáng)性、病情波動(dòng)、早輕暮重或伴眼外肌麻痹（復(fù)視或斜視或眼球活動(dòng)受限）
　　(2)新斯的明試驗(yàn)或騰喜龍?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性
　　(3)肌電圖改變主要為低頻

4、重復(fù)電刺激呈漸減反應(yīng)
　　(4)血清乙酰膽堿受抗體前膜(AchR-QM)和乙酰膽堿受抗體后膜(AchR-HM)滴度升高（正常范圍＜1.10）
　　中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn):
　　主癥:
　　(1)目珠偏斜（斜視）或目珠轉(zhuǎn)動(dòng)失靈（眼球活動(dòng)受限）
　　(2)上胞下垂（眼瞼下垂）早輕暮重
　　(3)視一為二（復(fù)視）
　　(4)舌質(zhì)紅少苔或無(wú)苔
　　(5)脈弦細(xì)弱
　　兼癥:
　　(1)眩暈耳嗚<

5、br>　　(2)視物模糊
　　(3)兩目干澀
　　(4)急躁易怒
　　(5)腰膝酸軟
　　(6)心悸健忘
　　(7)五心煩熱
　　(8)女子經(jīng)少或男子遺精
　　1.3治療方法
　　用尚爾壽教授的經(jīng)驗(yàn)方“復(fù)肌寧湯”（藥物組成:天麻10 g、杜仲10 g、全蝎3 g、地龍6 g、防風(fēng)10g等）進(jìn)行治療，水煎服，每日1劑，分兩次口服。
　　隨癥加減:氣虛者加黃芪、黨參等;血虛者加當(dāng)歸、阿膠

6、等;痰濕者加石菖蒲、陳皮、竹茹等;氣滯者加柴胡、枳殼等;療程為3個(gè)月。
　　1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
　　采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用x2檢驗(yàn)，等級(jí)資料用Ridit檢驗(yàn)。
　　1.5結(jié)果
　　1.5.1臨床研究
　　本文運(yùn)用“復(fù)肌寧湯”加減治療77例眼肌型MG患者。
　　1.5.1.1臨床研究結(jié)果表明:用“復(fù)肌寧湯”對(duì)本組77例眼肌型MG患者治療前后眼部主癥有明顯的改善作用(P＜

7、0.05)。
　　1.5.1.2“復(fù)肌寧湯”對(duì)本組77例眼肌型MG患者治療前后中醫(yī)臨床癥狀:肝腎陰虛、風(fēng)陽(yáng)上擾的主癥有明顯的改善作用(P＜0.05)。
　　1.5.2機(jī)理學(xué)研究
　　1.5.2.1“復(fù)肌寧湯”加減對(duì)本組眼肌型MG患者體液免疫學(xué)指標(biāo)AchR-Ab的影響:
　　AchR-Ab是目前國(guó)際上公認(rèn)的診斷MG和判斷療效重要指標(biāo)。本研究結(jié)果表明:“復(fù)肌寧湯”對(duì)本組眼肌型MG患者治療前后體液免疫學(xué)指標(biāo)AchR-A

8、b滴度水平有明顯的改善作用(P＜0.05)。
　　1.5.2.2“復(fù)肌寧湯”加減對(duì)本組77例眼肌型MG患者細(xì)胞免疫學(xué)指標(biāo)T細(xì)胞亞群的影響:
　　近年來(lái)研究表明:MG患者細(xì)胞免疫指標(biāo)T細(xì)胞亞群（CD4+/CD8+比值）和輔助性T細(xì)胞(Th1、Th2)處于紊亂狀態(tài)。
　　(1)本組眼肌型MG患者治療前后CD4+/CD8+觀察:
　　結(jié)果表明:“復(fù)肌寧湯”可以明顯改善T細(xì)胞亞群從CD4+/CD8+比值(P＜0.05)。

9、這有可能也是“復(fù)肌寧湯”從肝從風(fēng)論治重癥肌無(wú)力的重要途徑之一。
　　(2)本組眼肌型MG患者治療前后Th1、Th2觀察:
　　結(jié)果表明:“復(fù)肌寧湯”對(duì)本組77例眼肌型MG患者治療前后Th1、Th2有下降的趨勢(shì)，但經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。
　　該學(xué)位論文采用著名中醫(yī)學(xué)家尚爾壽教授的從肝從風(fēng)辨證論治的中藥“復(fù)肌寧湯”加減，研究眼肌型重癥肌無(wú)力患者體液免疫指標(biāo)AchR-Ab和細(xì)胞免疫指標(biāo)CD4+/CD8+，

10、Th1，Th2.治療前后的變化。其中體液免疫學(xué)指標(biāo)AchR-Ab是目前國(guó)際公認(rèn)的重癥肌無(wú)力的免疫學(xué)診斷和療效判定指標(biāo)。結(jié)果表明:“復(fù)肌寧湯”能明顯改善患者的體液免疫AchR-Ab滴度水平;對(duì)細(xì)胞免疫:T細(xì)胞亞群CD4+/CD8+比值有明顯的調(diào)控作用。以上免疫指標(biāo)的改善可能是“復(fù)肌寧湯”治療重癥肌無(wú)力的重要途徑之一。
　　2從肝從風(fēng)論治眼肌型重癥肌無(wú)力的理論研究
　　2.1關(guān)于重癥肌無(wú)力文獻(xiàn)記載
　　回顧歷代文獻(xiàn)，中醫(yī)學(xué)

11、并無(wú)重癥肌無(wú)力的病名，但許多典籍有類似眼肌型重癥肌無(wú)力癥狀的記載。如《內(nèi)經(jīng)》之“視歧”、《證治準(zhǔn)繩》之“視一為二”及“目珠不正”、《諸病源侯論》之“睢目”及“偏視”、《圣濟(jì)總錄》之“眼瞼垂緩”、《目經(jīng)大成》之“瞼廢”等。其描述的癥狀特點(diǎn)與復(fù)視、斜視、眼瞼下垂等癥狀極其相近。
　　2.2“復(fù)肌寧湯”從肝從風(fēng)論治眼肌型重癥肌無(wú)力的機(jī)理研究
　　目前多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為重癥肌無(wú)力的病因病機(jī)是脾虛下陷或脾腎虧虛而致，治療上多以補(bǔ)益脾腎立論。

12、臨床報(bào)道多以個(gè)案報(bào)道為主，療效不理想。
　　已故著名中醫(yī)學(xué)家尚爾壽教授和他的研究生頊寶玉教授經(jīng)過多年的臨床研究認(rèn)為:重癥肌無(wú)力的病因病機(jī)多與肝、風(fēng)（內(nèi)風(fēng)為主）關(guān)系密切。中醫(yī)理論如下:
　　2.2.1從肝論治重癥肌無(wú)力的理論研究
　　2.2.1.1論肝與目的關(guān)系
　　研究表明，在重癥肌無(wú)力患者中，以眼肌受累為首發(fā)癥狀:臨床表現(xiàn)為眼瞼下垂、眼球活動(dòng)受限、復(fù)視等。
　　中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，“目”和“肝”有著密切的關(guān)系，具

13、體表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。
　　(1)目為肝之竅
　　《素問·金匱真言論》曰:“東方青色，入通于肝，開竅于目，藏精于肝?！蔽迮K六腑，心開竅于舌，肝開竅于目，脾開竅于口，肺開竅鼻，腎開竅于耳和二陰。目既為肝之竅，故當(dāng)外邪侵襲肝臟時(shí)，自當(dāng)首先侵犯于目。所以，宋代醫(yī)家楊士瀛在《仁齋直指方》中指出“目者肝之外候也”。
　　(2)肝受血而能視
　　肝主藏血，具有貯藏血液、調(diào)節(jié)血量的功能。故《靈樞·脈度》說:“肝氣通于目，肝和則

14、目能辯無(wú)色矣”?！躲y海精微》又指出:“肝腎元?dú)獬鋭t精彩光明”，此言其氣。《審視瑤函》亦云:“真血者，即肝中升運(yùn)滋目經(jīng)絡(luò)之血也”。所以《素問·五臟生成》說:“肝受血而能視”。
　　(3)肝脈上連目系
　　《靈樞·經(jīng)脈》說:“足厥陰之脈……屬肝絡(luò)膽……連目系，上出額”;《審視瑤函》說:“五臟六腑之精華為肝膽發(fā)源，內(nèi)有脈道孔竅皆上通于目而為光明”。
　　總之，目為肝之竅，須賴肝臟所藏精血的濡養(yǎng)，以及肝氣的條達(dá)舒暢，才能維持其

15、正常的功能。
　　2.2.1.2肝主筋，為罷極之本
　　(1)筋在人體中的作用《素問·五臟生成篇》說:“諸筋者，皆屬于節(jié)”。而《靈樞·經(jīng)脈篇》又說:“人始生、先成精……筋為剛”。筋在人體中的作用主要是維系絡(luò)屬諸關(guān)節(jié)。筋萎，則諸節(jié)不用，運(yùn)動(dòng)不能。重癥肌無(wú)力患者出現(xiàn)的肢體軟弱無(wú)力之癥，就是筋弱的一種表現(xiàn)。
　　(2)肝主筋的含義
　　《素問·五臟生成篇》說:“肝之合筋也，其榮爪也……”?！端貑枴そ?jīng)脈別論》所說:“食氣

16、人、精散于肝，淫氣于筋?！薄端貑枴ば魑鍤馄氛f:“肝主筋”。重癥肌無(wú)力患者之所以出現(xiàn)肢體軟弱無(wú)力，就是由于肝的陰血不足，筋失所養(yǎng)而致，故治當(dāng)求肝。
　　(3)肝為罷極之本
　　《素闖·六節(jié)臟象論》曰:“肝者、罷極之本，魂之居也”。其中“罷極作“疲倦、勞困”解釋，如《素問注證發(fā)微》云:“肝主筋，故勞倦罷極，以肝為本”。所以肝主司人體正常的運(yùn)動(dòng)功能，且是人體耐受疲勞的根本。重癥肌無(wú)力患者不耐疲勞的特點(diǎn)。說明其病位在肝。

17、　　2.2.2從風(fēng)論治重癥肌無(wú)力的理論研究
　　2.2.2.1風(fēng)的概念
　　中醫(yī)認(rèn)為風(fēng)有外風(fēng)和內(nèi)風(fēng)之別，外風(fēng)是指外界六淫之“風(fēng)”，而內(nèi)風(fēng)則是即肝陽(yáng)亢盛化風(fēng)、或熱極生風(fēng)，或真陰耗竭、陽(yáng)失潛藏、虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)等。
　　2.2.2.2風(fēng)與肝的關(guān)系
　　(1)外風(fēng)與肝的關(guān)系
　　《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰:“風(fēng)氣通于肝”。這就是說自然界的風(fēng)氣與肝有密切的關(guān)系?！端貑枴ば魑鍤馄?、《靈樞·九針論》都說:“肝惡風(fēng)”，即說肝畏

18、四時(shí)不正之風(fēng)?？梢姡怙L(fēng)不僅容易傷肝，而且風(fēng)為陽(yáng)邪，最易化熱傷陰竭精，從而引動(dòng)內(nèi)風(fēng)。因此，內(nèi)外之風(fēng)邪往往相互感召以客于人體。
　　(2)內(nèi)風(fēng)與肝的關(guān)系
　　內(nèi)風(fēng)的產(chǎn)生雖與各個(gè)臟腑均有關(guān)系，但其中與肝的關(guān)系最為密切?？傊?，內(nèi)、外風(fēng)與肝密切相關(guān)，并產(chǎn)生相應(yīng)的病理變化?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈匪?“諸風(fēng)掉眩皆屬于肝”。
　　(3)風(fēng)與目的關(guān)系
　　《素問·太陰陽(yáng)明論》說:“傷于風(fēng)者，上先受之”。風(fēng)氣通于肝，而肝開竅于目

19、，目為深藏于體內(nèi)的肝臟與外界相通的竅道，故風(fēng)邪傷肝，首先傷及于目。重癥肌無(wú)力患者，既然出現(xiàn)眼瞼下垂，視一為二、目珠偏斜等癥，即說明其病理變化是與肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)密切相關(guān)。
　　(4)風(fēng)的特性與重癥肌無(wú)力的關(guān)系
　　《素問·風(fēng)論篇》說:“風(fēng)者善行而數(shù)變……故風(fēng)者百病之長(zhǎng)也，……而“數(shù)變”是指風(fēng)證具有變幻無(wú)常和發(fā)病迅速的特性。這些特征性在重癥肌無(wú)力中都具有不同程度的表現(xiàn)。本病的肌肉無(wú)力并非持續(xù)性無(wú)力，而明顯的波動(dòng)性:多為早輕暮重。有人發(fā)