重癥肌無力患者的肌松藥選擇馬爾麗

1、重癥肌無力患者的肌松藥選擇,馬爾麗,重癥肌無力簡(jiǎn)介,重癥肌無力（myasthenia gravis, MG）是抗體介導(dǎo)的獲得性自身免疫性疾病。MG發(fā)病過程中，乙酰膽堿能受體（AchR）抗體是MG發(fā)病的主要原因 。,重癥肌無力機(jī)制,胸腺是產(chǎn)生AchR―Ab的原發(fā)部位,AchR―Ab產(chǎn)生,與AchR發(fā)生應(yīng)答,使AchR大量破壞（變形或失活）,AchR數(shù)量減少，突觸后膜傳遞障礙,肌肉無力,,,,,神經(jīng)-骨骼肌接頭（突觸）的構(gòu)成,重癥肌無力—

2、—肌松藥的選擇,神經(jīng)-骨骼肌接頭處與肌松有關(guān)的改變AchR數(shù)量減少，且多數(shù)已與抗體相結(jié)合Ach及膽堿酯酶數(shù)量無明顯改變，對(duì)Ach的敏感性下降,乙酰膽堿的代謝,膽堿,乙酰輔酶A,膽堿乙?；?ATP,,,,結(jié)合型乙酰膽堿,,膽堿酯酶,神經(jīng)沖動(dòng),,,膽堿,乙酸,乙酰膽堿的合成與儲(chǔ)存在運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢內(nèi)進(jìn)行.當(dāng)興奮傳導(dǎo)到運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢時(shí), 乙酰膽堿量子式釋放.,去極化肌松藥,I相阻滯去極化肌松藥，與神經(jīng)肌接頭后膜AchR結(jié)合，產(chǎn)生類乙

3、酰膽鹼興奮，使終板持續(xù)去極化，阻滯正常的神經(jīng)肌肉興奮傳遞。II相阻滯去極化肌松藥，長(zhǎng)時(shí)間反復(fù)應(yīng)用，其阻滯性質(zhì)由原來的去極化阻滯（I相阻滯）發(fā)展成帶有非去極化阻滯特點(diǎn)的阻滯。,去極化肌松藥,重癥肌無力AchR數(shù)量下降或被抗體阻斷→對(duì)琥珀酰膽堿不敏感：表現(xiàn)為去極化肌松藥不敏感，MG患者去極化肌松藥的ED50和ED95是正常人的 2.0和2.6倍術(shù)前抗膽堿酯酶藥物的使用→膽堿酯酶活性下降→琥珀酰膽堿降解減少：表現(xiàn)為II相阻滯，阻滯程度

4、和阻滯時(shí)間明顯延長(zhǎng)在肌松監(jiān)測(cè)下使用為宜,去極化肌松藥,肌松監(jiān)測(cè)4個(gè)成串刺激（TOF）是由一串有4個(gè)，頻率為2Hz，波寬為0.2-0.3ms的矩形波組成的成串刺激。分別表示為T1、T2、T3、T4 。去極化阻滯時(shí)，不引起肌顫搐衰減，T4/T1接近1.0；當(dāng)T4/T1＜0.7時(shí)，提示可能發(fā)生II相阻滯。,肌松監(jiān)測(cè),非去極化肌松藥,非去極化肌松藥 與神經(jīng)肌接頭后膜AchR結(jié)合→阻礙Ach與受體結(jié)合→防止去極化的發(fā)生。重癥肌無力

5、AchR數(shù)量下降→對(duì)非去極化肌松藥敏感→很小劑量的肌松藥就可導(dǎo)致肌肉松弛 。過去認(rèn)為MG患者，非去極肌松藥應(yīng)視為禁忌，現(xiàn)文獻(xiàn)認(rèn)為適量應(yīng)用還是安全的。,非去極化肌松藥,用于重癥肌無力的非去極化肌肉松弛藥主要推薦阿曲庫(kù)銨（ Hofmann消除和酯酶分解）。常用誘導(dǎo)劑量為正常誘導(dǎo)劑量的1/5～/4,或正常ED95的40%～50%,且起效時(shí)間、阻滯時(shí)間與正常人相比無明顯延長(zhǎng)。,非去極化肌松藥,肌肉松弛監(jiān)測(cè)儀的監(jiān)測(cè)下可適量追加肌肉松弛藥追加

6、指征是四個(gè)成串刺激(TOF)出現(xiàn)第四個(gè)反應(yīng)（T4）,或肌顫搐高度(TH)恢復(fù)至對(duì)照值的25%,追加劑量為誘導(dǎo)劑量的1/4。由于MG患者嚴(yán)重程度差異大，對(duì)非去極化肌松藥的用量波動(dòng)大，術(shù)中需要肌松監(jiān)測(cè)。,非去極化肌松藥,使用非去極化肌松藥肌力恢復(fù)不滿意時(shí),可藥物拮抗靜脈注射新斯的明0.02～0.04mg/kg（同時(shí)靜脈注射阿托品0.01～0.02mg/kg）拮抗時(shí)機(jī)以TH>25%,TOF出現(xiàn)第4次收縮反應(yīng),出現(xiàn)自主呼吸為佳,個(gè)人