眼肌型重癥肌無力治療進展指南截取

1、《中國重癥肌無力診斷和治療專家共識》2011.9,李柱一教授執(zhí)筆中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會神經(jīng)免疫組和中國免疫學(xué)會神經(jīng)免疫學(xué)分會共同討論制定,重癥肌無力,重癥肌無力是指乙酰膽堿受體抗體介導(dǎo)、細胞免疫依賴、補體參與，主要累及神經(jīng)肌肉接頭突觸后膜乙酰膽堿受體的獲得性自身免疫性疾病。,,,分型,改良Osserrman分型法I型（眼肌型）：單純眼外肌受累，無其他肌群受累，腎上腺皮質(zhì)激素有效，預(yù)后好。II型（全身型）：有一組以上肌群受累，主要累

2、及四肢，藥物治療好，預(yù)后好。IIa型（輕度全身型）：四肢肌群輕度受累，常伴眼外肌無力，一般無咀嚼、吞咽和構(gòu)音困難，生活能自理，對藥物治療反應(yīng)及預(yù)后好。IIb型（中度全身型）：四肢肌群中度受累，常伴眼外肌無力，一般有咀嚼，吞咽和構(gòu)音困難，生活難自理，對藥物治療反應(yīng)和預(yù)后一般。,分型,III型（重度激進型）：急性起病，進展較快，多于數(shù)周或數(shù)月后出現(xiàn)球麻痺，常伴眼肌受累，生活不能自理，多在半年內(nèi)出現(xiàn)呼吸麻痺，對藥物治療反應(yīng)差，預(yù)后差。I

3、V型（遲發(fā)重癥型）：潛隱性起病，進展較慢，多于2年內(nèi)逐漸由I、IIa、IIb型發(fā)展到球麻痺和呼吸肌麻痺，起病半年后出現(xiàn)呼吸肌麻痺者屬此型，對藥物治療反應(yīng)差，預(yù)后差。V型（肌萎縮型）：指重癥肌無力病人起病半年如果即出現(xiàn)肌肉萎縮，因長期肌無力出現(xiàn)肌肉萎縮者不屬此型。,分型,MGFA分型2000年美國重癥肌無力協(xié)會（MGFA）提出新臨床分型，比Osserrman分型更細致客觀,,分型,眼外肌無力,眼外肌無力所致非對稱性上瞼下垂和雙眼復(fù)視是

4、MG最為常見的首發(fā)癥狀(見于50％以上的MG患者),眼外肌神經(jīng),眼外肌中AChR包括胚胎型和成熟型骨骼肌中僅有成熟型不同的型說明眼外肌可能存在不同于骨骼肌的抗原,,80%以上眼外肌纖維由單神經(jīng)支配（SIFs）約20%眼外肌由多終末神經(jīng)纖維支配（MIFs）：不具備動作電位，運動幅度取決于終板電位所致突觸后膜去極化程度，因此終板AChR減少會降低終板電位，進而影響MIFs收縮,眼外肌神經(jīng),眼外肌無力與免疫異常,約40%～50%眼肌型M

5、G患者血中檢測不到AChR-Ab，但眼外肌NMJ處AChR數(shù)量可減少80%。部分眼肌型MG患者，疾病初期抗體滴度較低或者陰性，隨著病情變化，抗體滴度上升或轉(zhuǎn)為陽性。部分眼肌型MG患者膽堿酯酶抑制劑治療無效或效果不佳，而用免疫調(diào)節(jié)劑或抑制劑治療有效。,眼肌型鑒別診斷,Miller-Fisher綜合征屬于Guillain-Barré綜合征變異型表現(xiàn)急性眼外肌麻痹、共濟失調(diào)、腱反射消失可有周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢 腦脊液蛋白

6、-細胞分離現(xiàn)象,眼肌型鑒別診斷,慢性進行性眼外肌麻痹（CPEO） 屬于線粒體腦肌病 表現(xiàn)雙側(cè)無波動性眼瞼下垂，可伴有近端肢體無力 可有肌源性損害，部分可伴周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢 血乳酸輕度增高，肌肉活檢和基因檢測有助于診斷,眼肌型鑒別診斷,眼咽型肌營養(yǎng)不良（OPMD）屬于進行性肌營養(yǎng)不良癥 可伴無波動性的瞼下垂，斜視明顯但無復(fù)視 可有肌源性損害 肌酶輕度增高，肌肉活檢和基因檢測有助于診斷,眼肌型鑒別診斷,眶內(nèi)占位病變 眶

7、內(nèi)腫瘤、膿腫或炎性假瘤等 眼外肌麻痹，可伴有結(jié)膜充血、眼球突出、眼瞼水腫 眼眶MRI、CT或超聲檢查有助于診斷,眼肌型鑒別診斷,腦干病變 如滑車、外展和部分動眼神經(jīng)麻痹、核間性眼肌麻痹、一個半綜合征等 眼外肌麻痹，可伴有相應(yīng)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征 腦干誘發(fā)電位可有異常 頭顱MRI檢查有助于診斷,眼肌型鑒別診斷,Graves眼病 屬于自身免疫性甲狀腺病 限制性眼外肌無力不伴眼瞼下垂，可有眼瞼退縮癥狀 眼眶CT顯示眼外肌

8、腫脹，甲狀腺功能亢進或減退,膽堿酯酶抑制劑治療,溴化吡啶斯地明是最常用的膽堿酯酶抑制劑，用于改善臨床癥狀，是所有類型重癥肌無力的一線用藥使用劑量應(yīng)個體化一般應(yīng)配合其他免疫抑制劑或/和免疫調(diào)節(jié)劑聯(lián)合治療。,免疫抑制和調(diào)節(jié)藥物治療,① 糖皮質(zhì)激素可以使70-80%的患者得到緩解或顯著改善用法：口服醋酸潑尼松可從0.5-1mg/kg/d晨頓服開始，視病情變化情況調(diào)整。如病情穩(wěn)定并趨好轉(zhuǎn)，可維持4-16周后逐漸減量，每2-4周減5-10

9、mg，至20mg后每4-8周減5mg，直至隔日服用最低有效劑量。,免疫抑制和調(diào)節(jié)藥物治療,如病情危重，可使用糖皮質(zhì)激素沖擊，期間須嚴密觀察病情變化，因糖皮質(zhì)激素可使肌無力癥狀在4-10天內(nèi)一過性加重并有可能促發(fā)肌無力危象。甲潑尼松使用方法為1000mg/天，連續(xù)靜脈注射3天，然后改為500mg靜滴2天，或者地塞米松10-20mg/天，連續(xù)靜脈注射1周后改為醋酸潑尼松1mg/kg/d晨頓服。癥狀緩解后，維持4-16周后逐漸減量，每2-4周

10、減5-10mg，至20mg后每4-8周減5mg，直至隔日服用最低有效劑量,免疫抑制和調(diào)節(jié)藥物治療,②硫唑嘌呤硫唑嘌呤與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用比單用糖皮質(zhì)激素效果更好單獨使用硫唑嘌呤時雖有免疫抑制作用但不及糖皮質(zhì)激素。多于使用后4-12個月起效，6-24個月后達到最大療效用法：兒童1-3mg/kg/d，成人2-4mg/kg/d分2-3次口服，可長期使用。,免疫抑制和調(diào)節(jié)藥物治療,③甲氨蝶呤主要用于一線免疫抑制藥物無效的患者，但目前缺乏

11、在重癥肌無力患者中使用的證據(jù),免疫抑制和調(diào)節(jié)藥物治療,④環(huán)磷酰胺 主要用于糖皮質(zhì)激素與硫唑嘌呤、甲氨蝶呤聯(lián)合使用不能耐受或無效的患者。 用法：成人400-800mg靜脈滴注1周，或100mg/d口服，2次/d，直至總量10g；兒童3-5mg/kg/d（不大于100mg）分2次口服，好轉(zhuǎn)后減量，用2mg /kg/d維持（不大于50mg）。,免疫抑制和調(diào)節(jié)藥物治療,其他：⑤環(huán)孢菌素⑥霉酚酸酯⑦FK506⑧針對白細胞抗

12、原的抗體治療,靜脈注射用丙種球蛋白,使用適應(yīng)癥與血漿交換相同，主要用于病情急性進展患者、胸腺切除術(shù)前準備、以及作為輔助用藥。與血漿交換療效相同但副作用更小在穩(wěn)定的中、重度患者中重復(fù)使用并不能增加療效或減少糖皮質(zhì)激素的使用量作用可持續(xù)約2月或更長用法：400mg/kg/d，連續(xù)靜脈注射5天,血漿交換,適用于短期治療，主要用于病情急性進展患者、肌無力危象患者、肌無力患者胸腺切除術(shù)前和圍手術(shù)期處理、以及免疫抑制治療初始階段長期重復(fù)使用

13、不能增加遠期療效用法：第1周隔日1次，共3次，其后每周1次。每次健康人血漿1500ml和706代血漿500ml，作用持續(xù)1-3月注意：用丙種球蛋白后3周內(nèi)不進行血漿交換,胸腺摘除手術(shù)治療,確診胸腺瘤患者應(yīng)行胸腺摘除手術(shù)，而不考慮重癥肌無力的嚴重程度，早期手術(shù)治療可以降低腫瘤擴散的風(fēng)險不伴胸腺瘤MG患者，輕型者（Osserman分型Ⅰ-Ⅱ）不能從手術(shù)中獲益，而相對較重患者（Osserman分型Ⅱb-Ⅳ）特別是全身型合并乙酰膽堿受體抗

14、體陽性的重癥肌無力患者則可能在手術(shù)后臨床癥狀得到改善或緩解,單純眼肌型重癥肌無力的藥物選擇,病初可使用膽堿酯酶抑制劑治療，劑量應(yīng)個體化如果療效不佳可考慮聯(lián)合應(yīng)用糖皮質(zhì)激素,嬰幼兒MG患者,約25%的單純眼肌型重癥肌無力患兒經(jīng)過適當(dāng)治療后可完全治愈，無需長期服藥單純眼肌型重癥肌無力患兒一般單獨使用膽堿酯酶抑制劑可以控制癥狀若療效不滿意時可考慮短期使用糖皮質(zhì)激素因考慮對血象及骨髓的抑制作用，通常不主張使用免疫抑制劑嬰幼兒MG患者一

15、般不考慮行胸腺摘除手術(shù),育齡和妊娠MG患者,育齡期MG患者懷孕后對癥狀有何影響目前尚無明確定論部分育齡期MG患者懷孕后癥狀緩解，也有報道懷孕后MG癥狀加重MG患者懷孕期間仍需繼續(xù)使用膽堿酯酶抑制劑、糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑等藥物，這些藥物有可能會影響胚胎的正常發(fā)育,,納入MG治療的系統(tǒng)評價或Meta分析/未評價過的隨機對照試驗（RCT） ->檢索Medline和Embase數(shù)據(jù)庫（1960年-2010年）

16、 ->納入9篇英文文獻證據(jù)評價 ->牛津循證醫(yī)學(xué)中心證據(jù)水平標準 -> GRADE證據(jù)等級標準,重癥肌無力的循證治療,方 法,MG各種治療證據(jù)等級（GRADE）,糖皮質(zhì)激素,硫唑嘌呤,環(huán)孢素,霉酚酸酯,他克莫司,環(huán)磷酰胺,胸腺切除術(shù),血漿置換,丙種球蛋白,,弱,強,結(jié)果：MG多數(shù)治療尚缺乏足夠高質(zhì)量隨機對照試驗（RCT） 治療MG有效的證據(jù)級別普

17、遍不高 *有限的證據(jù)顯示，免疫抑制劑（激素、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素、他克莫司）、 血漿置換、丙種球蛋白治療MG有效 *胸腺切除術(shù)治療MG有效證據(jù)級別較低（尚無RCT）,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,預(yù)后,眼肌型MG患者中10-20%可以自愈，20-30%始終局限于眼外肌，而在其余的50-70%中，絕大多數(shù)（>85%）可能在起病3年內(nèi)逐漸累及延髓和肢體肌肉，發(fā)展成為全身型重