基于覺察壓力的用藥信息透明作用機制研究.pdf

1、[目的]
　　本研究針對醫(yī)藥領(lǐng)域的特殊性以及監(jiān)管透明現(xiàn)狀，圍繞基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和醫(yī)生為主體，從用藥信息公開、覺察壓力形成和處方行為反應(yīng)層面，研究藥品使用監(jiān)管透明的理論與方法，建立用藥監(jiān)管透明作用機制，為用藥科學監(jiān)管提供理論支撐。
　　[方法]
　　本研究采用定性和定量相結(jié)合的研究方法。在心理學、組織行為學和公共管理透明監(jiān)管等理論基礎(chǔ)上，界定本研究的基本概念；借鑒國外透明監(jiān)管的行為刺激模型提出本研究假設(shè)。采用了區(qū)組配對隨

2、機對照的研究設(shè)計，將湖北省某市20家基層醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)匹配后隨機分到干預組和對照組。從2013年10月起，干預組醫(yī)生的處方用藥質(zhì)量指標（抗生素處方率、注射劑處方率和平均處方費用）每月初進行排名和公開，干預時間為一年。設(shè)計基層醫(yī)療機構(gòu)的基本情況調(diào)查表，收集20家醫(yī)院的基本情況；設(shè)計醫(yī)生透明覺察壓力調(diào)查問卷，每隔三個月調(diào)查一次，共調(diào)查了363名醫(yī)生。設(shè)計醫(yī)生訪談提綱，對20名醫(yī)生進行深度訪談。定性資料錄入NVivo軟件進行質(zhì)性研究和典型案例分析

3、。構(gòu)建廣義估計方程模型，評價實施透明監(jiān)管對干預組用藥質(zhì)量的影響。對門診常見病上呼吸道感染運用倍差法，通過構(gòu)建多元線性回歸模型或者logistic回歸模型進行深入評價。使用層次回歸法研究覺察壓力對醫(yī)生處方行為的調(diào)節(jié)效應(yīng)影響。數(shù)據(jù)管理和統(tǒng)計分析在Stata12.0中完成。
　　[結(jié)果]
　　1透明作用機制的概念和理論研究
　　借鑒國內(nèi)外醫(yī)療信息透明的研究成果，對透明、監(jiān)管透明、透明覺察壓力、用藥信息公開等概念進行界定?；?/p>

4、 Fr?lich等提出的透明監(jiān)管下臨床服務(wù)提供者行為概念模型，純粹的質(zhì)量信息公開是通過三個方面的刺激壓力推動服務(wù)提供方的質(zhì)量改善。
　　2處方質(zhì)量信息透明作用的效果評價
　　透明處方質(zhì)量信息的干預，沒有明顯地改善醫(yī)生處方質(zhì)量。醫(yī)生抗生素處方率降低1.32個百分點（95％置信區(qū)間（-3.26,0.63）），注射劑處方率降低0.99個百分點（95%置信區(qū)間（-3.08,1.09））。干預組醫(yī)生的平均處方費用微弱地上升了4%（95

5、%置信區(qū)間（0%，8%））。門診最常見疾病上呼吸道感染的分析表明透明干預產(chǎn)生了有限的效果。醫(yī)生處方口服型抗生素的比例下降了9個百分點（95%置信區(qū)間（-17.36,-1.07）），二聯(lián)抗生素的處方率下降了7個百分點（95%置信區(qū)間（-13.94,0.00））。但是醫(yī)生靜脈注射率、大輸液率和平均處方費用沒有產(chǎn)生顯著性變化。
　　3基于透明覺察壓力的作用機制分析
　　處方醫(yī)生對于用藥信息公開的覺察壓力都處于中等偏下的水平。用藥質(zhì)

6、量排名和公開措施，在開始階段沒有立即使醫(yī)生產(chǎn)生相應(yīng)的覺察壓力。在終末階段，干預組醫(yī)生覺察壓力要顯著地高于對照組，但覺察壓力依然較低。女性醫(yī)生和年齡稍大的醫(yī)生對于監(jiān)管透明的覺察壓力都較高，表明該群體對透明信息更敏感?？傮w上，透明覺察壓力得分與處方質(zhì)量指標的相關(guān)性不明顯。層次回歸模型的分析結(jié)果表明，在當前的用藥信息透明下，醫(yī)生覺察壓力程度對實際處方行為不具有顯著性的調(diào)節(jié)作用效應(yīng)。無論基層醫(yī)療機構(gòu)的處方醫(yī)生的透明覺察壓力程度如何，都不會影響到

7、醫(yī)生的抗生素處方率、注射劑處方率和平均處方費用。另外，醫(yī)生的年齡、收入、職稱、工作負荷、工作科室有顯著性影響。
　　4醫(yī)生訪談資料和典型案例分析
　　訪談資料分析表明，大部分的醫(yī)生都不認為有來自透明的覺察壓力。絕大多數(shù)醫(yī)生認為用藥信息透明公開和排名不會影響自己接診的病人數(shù)量；極個別醫(yī)生認為當你排名很差時才會有影響。由于支付者（如醫(yī)療保險、患者）、管理者（如監(jiān)管機構(gòu)、醫(yī)院領(lǐng)導）都沒有結(jié)合公開信息開展監(jiān)管工作，來自透明公開考核的

8、壓力顯得非常有限。絕大多數(shù)醫(yī)生覺得同事之間名譽沒有影響；極少個別醫(yī)生認為會帶來一定影響。大部分醫(yī)生能夠理解公開指標的含義，但仍有部分醫(yī)生不清楚。
　　典型案例分析表明，基層醫(yī)療機構(gòu)的骨干醫(yī)生對于透明公開的覺察壓力和應(yīng)對策略因個人特質(zhì)而異，但工作環(huán)境（領(lǐng)導重視、績效激勵等）起到重要影響作用。關(guān)注和覺察到名譽影響者，會更積極采取措施去調(diào)整處方行為。
　　5基于覺察壓力的透明作用機制的障礙分析
　?。?）透明公開來自患者的覺

9、察壓力非常有限。透明作用機制里信息使用者的關(guān)注和反饋是重要的一環(huán)?；颊叩牟魂P(guān)注和不使用，醫(yī)生也就失去了行為改變的重要的促動壓力之一。絕大多數(shù)醫(yī)生認為用藥信息透明公開和排名并不會影響到自己接診的病人數(shù)量，缺乏來自患者“市場份額”變化的覺察壓力。（2）透明公開信息的考核壓力缺乏。當前透明干預并沒有任何的配套考核措施，所以相應(yīng)的覺察壓力是很有限的。醫(yī)生認為透明公開的質(zhì)量信息與個人收入、職稱晉升都沒有影響，有些人覺得以后會有，但是也斷定其影響不

10、大。（3）形象名譽和領(lǐng)導印象的相應(yīng)壓力不強。絕大多數(shù)醫(yī)生覺得透明公開對職業(yè)榮譽、同行名譽沒有影響，僅有極少個別醫(yī)生認為會有點影響。領(lǐng)導印象帶來的覺察壓力因人而異，然而領(lǐng)導對于透明公開的態(tài)度顯得很重要。
　　[結(jié)論]
　　在當前實際環(huán)境中，基于覺察壓力的用藥信息透明作用機制的效果受到多方面的限制。公開透明本身并不是直接產(chǎn)生作用的，要使透明作用機制更好的發(fā)揮作用需要滿足特定的條件。可以從以下三大方面強化透明作用機制：
　　

11、（1）科學設(shè)計用藥信息透明公開政策。透明公開政策要適應(yīng)當?shù)氐暮暧^與微觀環(huán)境。醫(yī)療保健市場的組織形式、市場競爭特性，是影響公開報告對于改善質(zhì)量的重要影響因素。公開需要慎重考慮用藥質(zhì)量透明的評價層面，需要研制用藥質(zhì)量公開指標的風險調(diào)整方法。公開透明的方式應(yīng)該豐富而有效，并產(chǎn)生廣泛影響。
　　（2）提升用藥信息使用者的關(guān)注意識和使用力量。要充分發(fā)揮透明作用機制的效果，迫切需要提高公眾對醫(yī)療質(zhì)量信息的關(guān)注意識，提升社會公眾的信息素養(yǎng)。社會

12、公眾的健康素養(yǎng)影響著對透明公開的醫(yī)療服務(wù)信息的理解和利用，因此迫切需要提高社會公眾的健康素養(yǎng)。
　?。?）強化刺激服務(wù)提供者對于公開數(shù)據(jù)的反應(yīng)。在當前的公立醫(yī)療機構(gòu)中，建設(shè)領(lǐng)導重視透明公開的組織文化，將會增大透明公開所帶來的醫(yī)療質(zhì)量提升動力。醫(yī)生對于質(zhì)量信息公開報告的關(guān)注度較低，可配套相應(yīng)的經(jīng)濟刺激措施。通過各方面的努力去認可醫(yī)生專業(yè)技術(shù)，培養(yǎng)醫(yī)生職業(yè)榮譽感。另外，要注意避免處方質(zhì)量信息透明帶來的負面影響。
　　[創(chuàng)新與不足

13、]
　　（1）研究創(chuàng)新。首先，本研究將國際上醫(yī)療質(zhì)量透明的理念創(chuàng)新性地引入到初級保健的不合理用藥領(lǐng)域。其次，本研究首次提出了透明覺察壓力，開展了透明作用機制的實證研究。再次，本研究使用了證據(jù)力度較高的研究設(shè)計——區(qū)組配對隨機對照試驗，在實際分組過程中對隨機單位的綜合評價匹配，將非干預因素的可能影響降到最低程度。
　?。?）研究不足。第一，研究對象選取基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，醫(yī)生的公開透明意識低，以及公眾健康素養(yǎng)較低。第二，干預包的