基于透明行動循環(huán)模型的患者用藥透明信息使用機制研究.pdf

1、背景:世界衛(wèi)生組織指出，缺乏透明是用藥領域腐敗和低效率的主要根源之一；透明作為一種新的監(jiān)管方式在很多發(fā)達國家用于醫(yī)療及用藥監(jiān)管；我國在用藥領域也進行了相關實踐；患者對信息的使用是透明發(fā)生作用的關鍵環(huán)節(jié)；但患者是如何使用透明信息，以及信息透明后患者是否會發(fā)生行為改變?nèi)狈ρ芯俊?br>　　目的:(1)建立以促進信息可及、信息感知與信息反應為基礎的患者藥品透明信息使用模型與運行機制；(2)從藥品使用監(jiān)管信息可及、信息感知與信息反應角度，驗證機

2、制運行路徑、確定機制運行的關鍵環(huán)節(jié)；(3)從醫(yī)務人員門診量流向的角度，驗證機制運行的最終效果，即藥品使用信息的公開是否會導致患者對醫(yī)療服務提供者的選擇的改變。
　　方法:通過文獻研究法、專題小組討論界定透明機制相關概念，構建患者用藥透明信息使用機制的框架模型；采用模擬實驗設計結合logistic回歸分析方法確定最適于患者信息使用的透明干預方式；選擇A省B市的所有基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，采用對象配對隨機分組(matched-pair cl

3、uster-randomization)設計，以兩兩配對的方式將配對的10對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構分別隨機分入干預組和對照組，對干預組機構進行用藥信息透明干預，采用便利抽樣進行患者問卷調(diào)查，主要采用中介作用分析法和結構方程模型對調(diào)研數(shù)據(jù)進行擬合，構建患者用藥信息使用機制的數(shù)理模型；采用平行對照的前后測量設計(pre-post quasi-experiment)的實驗方法，獲取干預組和對照組在干預前后的實驗面板數(shù)據(jù)(panel data)，以醫(yī)

4、生的門診份額為結果變量，并對數(shù)據(jù)進行適當?shù)奶幚恚捎帽恫罘?Difference-in-difference，DID)建模分析透明干預對患者醫(yī)療選擇的影響。
　　結果:(1)結合透明度定義文獻和透明指南，發(fā)現(xiàn)在透明的37篇文獻中和四個不同組織公布的透明指南中，與信息質(zhì)量相關的出現(xiàn)頻率較高的特征有：相關性、清晰性、可理解性、及時性、易獲取性。結合透明行動循環(huán)中患者信息融入的條件，確定的機制要素主要包括以下幾個部分：信息的可及性；感知

5、信息有用性；信息的可理解性；信息的兼容性(及時性、易獲取性，清晰性)。設計的框架模型的主要路徑是信息公開-信息感知-信息可及-有用性評價-使用傾向-實際選擇。
　　(2)最適合患者信息使用的透明干預方式的研究中，描述性結果顯示：組1(數(shù)字呈現(xiàn)，排序，附加信息)的調(diào)查對象能更準確的選擇出用藥質(zhì)量最優(yōu)和最差的醫(yī)生，正確率分別為74.43％和90.11，為各組中最高；在不提供背景信息的情形下(組3)，最優(yōu)醫(yī)生的選擇正確率最低(59.77

6、%)，在亂序的情形下(組5)，最差醫(yī)生的選擇正確率的最低(58.89%)。Logistic回歸結果顯示：在以數(shù)字，排序并提供背景信息的情形下(組1)，患者在信息的正確使用上表現(xiàn)最好(與基準組OR分別為1.45和2.87*)。
　　(3)藥品透明信息使用模型與運行機制患者調(diào)查問卷(N=566，干預組 N=300,對照組 N=266)的總體克朗巴赫系數(shù)為0.83，各部分的信度系數(shù)分別為0.91(信息可及)、0.93(感知有用)、0.8

7、0(感知信息理解)、0.67(感知信息兼容)和0.96(信息使用傾向)。使用因子分析對問卷進行結構效度檢驗，提取的5個公因子的累計解釋方差為75.56%，5個公因子與預期的機制結構內(nèi)容吻合。干預組的各個公因子得分均高于對照組，但僅在感知信息理解和信息可及性兩個公因子上存在有統(tǒng)計學意義的差異；中介效應分析結果顯示：信息理解是信息的可及-感知信息有用間的完全中介因素，感知信息有用是信息可及-信息使用傾向的不完全中介因素。根據(jù)結構方程模型擬合

8、結果，共有6條路徑得到數(shù)據(jù)支持并具有統(tǒng)計學意義：(1)數(shù)據(jù)呈現(xiàn)的兼容性可以促進患者更好的理解信息(Beta=0.146，p=0.009)；(2)數(shù)據(jù)呈現(xiàn)的兼容性可以促進患者更好的感知信息價值(Beta=0.117，p=0.017)；(3)對數(shù)據(jù)的更好的理解可以促進信息對患者的可及性(Beta=0.387，p<0.001)；(4)信息的可及可以促進患者對信息的感知價值(Beta=0.285，p<0.001)；(5)對數(shù)據(jù)的更好的理解可以促

9、進患者對信息的感知價值(Beta=0.224，p<0.001)；(6)對數(shù)據(jù)的感知價值可以促進患者對信息的使用傾向(Beta=0.653，p<0.001)。
　　(4)機制產(chǎn)生的效果研究共納入研究的醫(yī)生數(shù)為295(干預組 N=139，對照組N=156)，透明干預對醫(yī)務人員的門診量與醫(yī)生排名之間的關聯(lián)是有作用的，干預造成抗生素排名是否前1/3與門診量與抗生素排名是否前1/3之間的關聯(lián)變強(OR=3.86，p=0.039，95%CI[

10、1.07，13.86])。而在其他幾個公開指標排名上均未有任何有意義的關聯(lián)。醫(yī)生的職稱越高，其門診量排名在前1/3的概率越高(3個方程中的OR分別為1.61、1.50、1.48，P均<0.001)，收入與門診份額也存在在正向關聯(lián)。
　　結論:(1)根據(jù)信息質(zhì)量的特征透明和行動循環(huán)模型中信息融入的條件本研究包含的機制要素主要包括以下幾個部分：1)信息的可及性；2)信息對信息接收者的有用性；3)信息的可理解性；4)信息的兼容性(及時性

11、、易獲取性，清晰性)。從患者使用角度，構建了用藥透明信息患者使用機制框架模型，框架模型的主要路徑如下：適宜的用藥信息公開是基礎；在此基礎上，患者對信息感知(理解，兼容)，由此提高患者對信息的可及程度；患者對信息有用性進行判斷；促進信息的使用傾向并最終促進行為改變。
　　(2)模擬實驗研究結果表明：以數(shù)字形式呈現(xiàn)數(shù)據(jù)，對數(shù)據(jù)進行排序，并且提供背景信息的情形下，患者有最大的可能性正確使用公開的醫(yī)生用藥質(zhì)量信息。
　　(3)實證研

12、究結果表明：干預提高了患者的感知信息理解和信息可及性；機制研究表明，用藥透明信息患者使用機制中各個前置要素對最終的信息使用傾向的影響除了感知信息有用之外，其他的要素均為間接影響，即，信息兼容、信息理解和信息可及三個潛變量可以通過影響感知有用性從而間接影響信息的使用傾向；信息的兼容性、感知信息理解和信息可及之間則存在著如下關系：信息的兼容可以促進信息的理解，信息的理解可以更好的促進信息可及。
　　(4)DID分析結果表明：透明干預對

13、于患者的選擇有影響，干預使得醫(yī)務人員的門診量與排名間的關聯(lián)程度上升，即干預使得患者更傾向于選擇抗生素排名靠前的醫(yī)生。
　　創(chuàng)新與不足:本研究針對藥品使用監(jiān)管存在的公共政策問題，基于透明行動循環(huán)模型理論，首次從用藥信息的可及、信息感知、信息反應視角，構建了患者藥品使用機制的框架模型并在此基礎上建立了患者透明信息使用的運行機制與路徑分析模型。豐富了現(xiàn)有的透明理論運用范疇，為藥品監(jiān)管政策的相關研究提供新的思路。本研究通過類實驗設計方法研

14、究了藥品監(jiān)管領域公開藥品信息對患者醫(yī)療決策的影響效果，本研究突破了藥品監(jiān)管強調(diào)外在強制方式的理念的局限性，為制定用藥信息透明相關政策提供了科學依據(jù)。
　　由于研究條件的限制，本研究在實證研究階段只調(diào)查了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的用藥信息透明干預效果，沒有對二級及以上醫(yī)院進行抽樣干預；由于本研究是首次使用透明行動循環(huán)模型，并將其運用于患者對信息使用的機制研究中，因此，本研究在形成的數(shù)理通路上缺乏比較；相對來講，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的患者的文化程