血漿滲透壓綜合評分的建立及在評價肝腎綜合征預(yù)后中的應(yīng)用.pdf

1、背景和目的:
　　 肝腎綜合征(Hepatorenalsyndrome，HRS)是慢性肝病患者出現(xiàn)進(jìn)展性肝功能衰竭和門脈高壓時以腎功能損害、腎血流灌注減少和內(nèi)源性血管活性異常為特征的一種綜合征。HRS患者病情發(fā)展快、病死率高。因此，提前判斷HRS患者的預(yù)后轉(zhuǎn)歸有助于提高臨床療效，降低病死率。目前，臨床上用于評價重癥肝病預(yù)后的評分系統(tǒng)有多種，例如，Child-Pugh分級，終末期肝病模型(ModelforEnd-stageLive

2、rDisease，MELD)評分等。Child-Pugh分級是公認(rèn)的評分系統(tǒng)，但存在主觀因素，沒有統(tǒng)一的量化標(biāo)準(zhǔn)。Meld評分考慮的因素比較客觀，但未包括能反映腎臟功能的指標(biāo)如血肌酐、血尿素氮等。肝腎綜合征的臨床特點包括氮質(zhì)血癥、低蛋白血癥、稀釋性低鈉血癥、電解質(zhì)紊亂等，其低蛋白血癥和低鈉血癥極為突出，而現(xiàn)有的評價方法均未同時考慮此兩項因素，存在片面性和局限性。血漿膠體滲透壓和晶體滲透壓是反映患者機體功能的重要指標(biāo)，而血鈉是組成晶體滲透

3、壓的主要成分，白蛋白則是組成膠體滲透壓的主要成分，故此以血漿滲透壓為基礎(chǔ)建立的評分應(yīng)能對HRS患者的預(yù)后作出良好的評價。
　　 本研究以血漿有效晶體滲透壓和膠體滲透壓為主要參數(shù)，建立血漿晶體滲透壓評分、血漿膠體滲透壓評分、血漿滲透壓綜合評分，分別對HRS患者預(yù)后進(jìn)行評價，并與MELD評分、Child-Pugh評分進(jìn)行比較分析。
　　 方法:
　　 研究對象為2008年1月至2010年7月住院治療并確診為肝硬化合并

4、HRS的患者，共106例，男88例，女18例，年齡32-68歲，平均為（37.6±17.8）歲。診斷均符合2007年國際腹水研究小組新制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。以確診為HRS之日為觀察起始點，收集臨床相關(guān)數(shù)據(jù)，隨訪觀察3個月內(nèi)的預(yù)后情況，并將患者分為存活組和死亡組。
　　 血漿滲透壓評分的設(shè)立:血漿有效晶體滲透壓(mmol/L)=2×[血鈉(mmol/L)+血鉀(mmol/L)]+血糖(mmol/L)，按滲透壓高低記分，以≥280mmol

5、/L（正常值下限）為基線記0分，每下降20mmol/L為一級差，記2分，最高為10分;血漿膠體滲透壓(mmHg)=6.89×（白蛋白+纖維蛋白原）(g/dl)-5.68，按滲透壓高低記分，以≥25mmHg（正常值下限）為基線記0分，每下降5.0mmHg為一級差，記2分，最高為10分;有效晶體滲透壓評分值與膠體滲透壓評分值相加為血漿滲透壓綜合評分值。
　　 用SPSS13.0統(tǒng)計軟件分析，計量資料以(x-)±S表示，組間差異采用t

6、檢驗。用受試者工作特征(ReceiveroperatingcharacteristicROC)曲線下面積(AreaundercurveAUC)比較各評分方法的預(yù)測能力。根據(jù)其ROC曲線確定最佳診斷閾值，并確定閾值的敏感度和特異度，計算Youden指數(shù)。
　　 結(jié)果:
　　 1、106例患者中僅1例患者血漿有效晶體滲透壓正常，另1例血漿膠體滲透壓正常，其余血漿有效晶體滲透壓和膠體滲透壓均明顯下降，其中87.7％的患者血漿有

7、效晶體滲透壓低于260mmol/L，94.3％的患者血漿膠體滲透壓低于20.0mmHg，單項評分值均在4分以上。
　　 2、HRS死亡組的血漿膠體滲透壓單項評分、血漿滲透壓綜合評分、MELD評分以及Child-Pugh評分均顯著高于存活組（P＜0.01），血漿有效晶體滲透壓單項評分與存活組比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)。
　　 3、各評分的AUC由低到高依次為血漿有效晶體滲透壓單項評分、膠體滲透壓單項評分、Child-

8、Pugh評分、MELD評分和血漿滲透壓綜合評分，其中Child-Pugh評分、MELD評分和血漿滲透壓綜合評分的AUC均＞0.7。Youden指數(shù)以血漿滲透壓綜合評分最高，MELD評分和Child-Pugh評分次之。應(yīng)用正態(tài)性Z檢驗分別比較血漿滲透壓綜合評分與Child-Pugh評分、MELD評分的AUC，其中與Child-Pugh評分比較有顯著差異（Z=2.01，P＜0.05），與MELD評分比較無顯著差異（Z=1.02，P＞0.05

9、）。
　　 結(jié)論:
　　 1、本研究血漿滲透壓綜合評分系統(tǒng)的設(shè)定符合HRS的病理生理特點，與其他評分系統(tǒng)比較更具有針對性，實用性和可操作性。
　　 2、當(dāng)血漿滲透壓綜合評分的截斷值為11.00時，預(yù)測HRS患者3月內(nèi)存在死亡風(fēng)險的敏感度為75.9％，特異度為80.7％。
　　 3、Child-Pugh評分和MELD評分對HRS患者預(yù)后的評價具有一定的臨床價值，但其敏感度和特異度明顯低于血漿滲透壓綜合評分，