鹽酸替羅非班聯(lián)合藥物洗脫支架治療急性心肌梗死的臨床研究.pdf

1、目的：本研究通過隨機(jī)對(duì)照的方法，采用冠狀動(dòng)脈造影(coronary angiography,CAG)、超聲心動(dòng)圖(ultrasoundcardiography，UCG)對(duì)比觀察聯(lián)合應(yīng)用國產(chǎn)血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑替羅非班和藥物洗脫支架與單用普通裸金屬支架在急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)患者行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutanous coronaryintervention，

2、PCI)術(shù)中的應(yīng)用效果，對(duì)比分析其對(duì)AMI患者血管再通、心肌血流灌注、晚期丟失與支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率，血小板聚集率、左心室功能和室壁運(yùn)動(dòng)積分影響及出血并發(fā)癥、主要不良心臟事件(major adverse cardiac events，MACE)的發(fā)生率，探討應(yīng)用國產(chǎn)替羅非班聯(lián)合藥物洗脫支架在AMI患者行急診PCI中的臨床療效及安全性。為AMI患者的再灌注治療提供更理想的治療手段。 方法：2005年12月～2007年9月發(fā)病12小時(shí)

3、以內(nèi)的AMI患者67例。其中男性57例，女性10例，平均年齡53.76±12.62歲。均符合WHO急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)典型的心絞痛癥狀持續(xù)≥30分鐘；(2)心電圖示至少2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥1mm或至少2個(gè)相鄰胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥2mm或新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯。(3)心肌酶CK、CK-MB峰值超過正常上限2倍，并具有動(dòng)態(tài)演變過程及肌鈣蛋白陽性。排除標(biāo)準(zhǔn)：陳舊心肌梗死，慢性心功能不全，心臟瓣膜病，心肌病，中重度肝腎功能不全

4、，半年內(nèi)有過中風(fēng)或顱內(nèi)出血，已接受溶栓治療，血小板減少癥，對(duì)抗凝劑過敏或存在抗凝禁忌。確診后隨機(jī)分為兩組：(1)A組：替羅非班聯(lián)合藥物支架組(2)B組：普通金屬裸支架對(duì)照組。A組即刻給予負(fù)荷量鹽酸替羅非班(欣維寧，由武漢遠(yuǎn)大集團(tuán)生產(chǎn))10 μ g/kg于3分鐘內(nèi)靜脈推注完畢，繼而以0.15 μg/(kg.min)由微量泵持續(xù)泵入24小時(shí)。兩組均于導(dǎo)管室行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary interve

5、ntion，PCI)。采用Seldinger法穿刺股動(dòng)脈，置入動(dòng)脈鞘，應(yīng)用6FJudkins導(dǎo)管行多體位左右冠狀動(dòng)脈造影(coronary angiography,CAG)，明確梗死相關(guān)冠脈及梗死相關(guān)部位。采用定量冠狀動(dòng)脈造影分析法(QCA)計(jì)算血管狹窄百分?jǐn)?shù)，判定狹窄程度。殘余狹窄≥70％或血管未開通者行PCI治療。視病變情況行球囊擴(kuò)張和植入支架。A組植入藥物支架，B組植入普通裸金屬支架。觀察PCI前，PCI后即刻thrombolyt

6、ic in myocardial infarction(TIMI)血流分級(jí)(TFG)，TIMI心肌灌注分級(jí)(TIMI myocardial perfusion grade，TMPG)及校正的TIMI血流計(jì)幀數(shù)(corrected TIMI frame counts，CTFC)。術(shù)后6個(gè)月復(fù)查CAG，應(yīng)用QCA計(jì)算PCI前、PCI后即刻及6個(gè)月梗死相關(guān)血管直徑狹窄百分比、早期獲得、晚期丟失以及支架內(nèi)再狹窄率。分別于用藥前，用藥后15min

7、，30min，4h，8h，12h,24h，36h測定血小板聚集率，并測定心肌酶CK-MB峰值及達(dá)峰值時(shí)間。分別于術(shù)后1周及6個(gè)月采用HP5500超聲心動(dòng)圖檢測室壁運(yùn)動(dòng)積分指數(shù)(wall motion score index，WMSI)，左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)，左室舒張末容積指數(shù)(left ventricular end-diastolic volumeindex，L

8、VEDVI)和左室收縮末容積指數(shù)(left ventricularend-systolic volume index，LVESVI)。觀察評(píng)價(jià)圍手術(shù)期局部及全身出血并發(fā)癥，隨訪6個(gè)月主要惡性心臟事件(majoradverse cardiac events，MACE)。所有數(shù)據(jù)均應(yīng)用SPSS 10.5軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組內(nèi)差異的比較采用自身配對(duì)t檢驗(yàn)，組間差異的比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率來表示，組間比較

9、采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果：本研究共入選67例發(fā)病12小時(shí)內(nèi)AMI患者。其中A組34例，男性29例，女性5例，平均年齡54.62±1 1.75歲：B組33例，男性28例，女性5例，平均年齡52.48±12.84歲。兩組之間性別、年齡、吸煙史、飲酒史、高血壓、糖尿病、血脂水平、心功能Killip’S分級(jí)，IRA分布，自發(fā)病至球囊擴(kuò)張時(shí)間均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。冠狀動(dòng)脈造影顯示：兩組間

10、梗死相關(guān)動(dòng)脈分布比較無顯著性差異，其中左前降支(52.9％vs.48.5％，P＞0.05)，左回旋支(14.7％vs.15.2％，P＞0.05)，右冠狀動(dòng)脈(32.4％vs.36.4％，P＞0.05)。PCI術(shù)前A組IRA TFG 0級(jí)比例明顯低于B組(26.5％ vs.52.9％，P＜0.05)；TIMI 1級(jí)者多于對(duì)照組，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(58.8％vs。39.4％，P＞0.05)；TFG 2和TFG 3級(jí)兩組無顯著性差異(P＞0.0

11、5)。PCI術(shù)后IRATFG 3級(jí)發(fā)生率A組高于B組(94.1％vs。69.7％.P＜0.05)。TMPG2～3級(jí)者A組比例明顯高于B組(P＜0.05)。A組CTFC亦優(yōu)于B組(21.6±5.8 vs.26.8±7.2，P＜0.05)。A組CK-MB峰值明顯低于B組(246.73±69.2 1 vs。282.54±76.1 2.P＜0.05)，CK-MB峰值時(shí)間亦早于B組(8.63±1.46h vs.9.47±1.72h，P＜0.05)

12、。兩組用藥前血小板聚集率無明顯差別，給藥后15分鐘、30分鐘、4小時(shí)、8小時(shí)、12小時(shí)及24小時(shí)，A組血小板聚集率明顯低于B組(P＜0.05)。PCI術(shù)后一周A組患者左心功能各參數(shù)略好于B組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。PCI術(shù)后6個(gè)月時(shí)A組患者WMSI，LVEF明顯好于B組患者(1.38±0.09 vs.1.43±0.11；57.6±10.4 vs.52.7±9.8.P＜0.05)；LVESVI，LVEDVI較B組患者亦有改善趨勢。PCI術(shù)前

13、直徑狹窄程度A組明顯低于B組(87±7％vs.93±5％.P＜0.05)，而PCI術(shù)后即刻直徑狹窄程度及早期獲得均無明顯差異(8±2％VS.9±3％；2.79±0.26 vs.2.74±0.25mm，P＞0.05)。A組有12例，B組有14例患者完成了6個(gè)月后冠脈造影復(fù)查，在這些患者中，晚期丟失A組明顯低于B組(0.17±0.06 vs 0.42±0.19mm，P＜0.05)；A組有1例，而B組有4發(fā)生再狹窄。A組MACE發(fā)生率較B組有

14、下降趨勢，特別是靶病變血管血運(yùn)重建率(P=0.054)和心衰發(fā)生率(P=0.083)，而惡性心律失常，心源性死亡，再梗死發(fā)生率和支架內(nèi)血栓形成兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。出血并發(fā)癥兩組無顯著性差異。結(jié)論：聯(lián)合應(yīng)用替羅非班與藥物洗脫支架可更加迅速地抑制血小板聚集，更適合AMI患者急診PCI應(yīng)用，明顯改善PCI前及術(shù)后即刻冠脈TFC及TMBG，減少PCI術(shù)后CTFC，改善術(shù)后6個(gè)月心功能，降低再狹窄發(fā)生率，減少M(fèi)ACE發(fā)生，而并不增加圍手術(shù)期的出