頭顱CT多平面重建在經(jīng)單鼻蝶入路中的應(yīng)用研究.pdf

1、背景：
　　 經(jīng)蝶竇外科經(jīng)歷了一個(gè)世紀(jì)的發(fā)展歷程。1898年，Koenig首次介紹了通過(guò)上頜骨經(jīng)蝶竇入路通向垂體，隨后，Giordana建議切除鼻骨和額竇前壁通過(guò)篩竇到達(dá)蝶竇通向垂體。1907，Schloffer第一次采納Giordana入路成功地切除垂體腫瘤。盡管Giordana入路存在固有的缺陷、較高的術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及顱腦感染發(fā)生率，但是該手術(shù)入路仍得到快速地傳播。Kanavel發(fā)現(xiàn)大部分垂體腫瘤向并侵襲鞍底的生長(zhǎng)特點(diǎn)，

2、因此Kanavel放棄了早期提出的復(fù)雜及多步的通向蝶竇的方法，而是采用經(jīng)鼻直接通向蝶竇，并且其他專家不斷地改良Kanavel's入路。例如:Gadianao的經(jīng)唇-蝶竇入路、Cushing的經(jīng)鼻中隔-蝶竇入路和Chiari的經(jīng)篩骨-蝶竇入路等。1930年后，因?yàn)楸┞兜南拗萍澳X膜炎的發(fā)生率和經(jīng)顱手術(shù)的成熟，經(jīng)蝶入路被Cushing和大部分美國(guó)的外科醫(yī)生放棄。1950年，隨著抗生素及氫化可的松臨床應(yīng)用，經(jīng)蝶竇入路重新被廣泛的應(yīng)用。隨神經(jīng)外科

3、醫(yī)生介紹術(shù)中X線放射技術(shù)(1957，Guiot)和顯微外科經(jīng)鼻中隔-蝶竇垂體切除術(shù)和選擇性的垂體前葉切除術(shù)(1965，Hardy)，Hardy指出經(jīng)蝶竇切除垂體鞍上生長(zhǎng)的腫瘤同樣是安全的。隨著神經(jīng)導(dǎo)航、內(nèi)鏡技術(shù)及術(shù)中MR應(yīng)用，使經(jīng)蝶竇入路更安全。文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，目前約90-95％的垂體瘤首選經(jīng)蝶竇入路切除。
　　 在經(jīng)蝶竇顯微外科入路中，術(shù)前鼻前棘到鞍上CT掃描重建可以減少對(duì)蝶竇內(nèi)解剖學(xué)方向的迷失，同時(shí)對(duì)指導(dǎo)術(shù)前計(jì)劃和使用器械及其長(zhǎng)度

4、的選擇是有幫助的。蝶竇的氣化程度及蝶竇內(nèi)結(jié)構(gòu)變異性大。蝶竇的氣化開(kāi)始于蝶竇口，向后上繼續(xù)氣化，并且氣化可以到達(dá)蝶骨下半部，最后氣化到蝶骨的上半部及與篩迷路毗鄰。蝶竇的解剖變異性大，其形態(tài)學(xué)可分為:甲介型、鞍前型及全鞍型;蝶竇間隔可1個(gè)，或2個(gè)或2個(gè)以上，各個(gè)分隔腔不對(duì)稱;蝶竇內(nèi)可以發(fā)現(xiàn)不同類型的頸內(nèi)動(dòng)脈及視神經(jīng)隆起;蝶鞍及鞍底的形態(tài)學(xué)變異性同樣大。Davoodi通過(guò)副鼻竇的CT掃描，發(fā)現(xiàn)蝶竇內(nèi)的頸內(nèi)動(dòng)脈、視神經(jīng)、上頜神經(jīng)及翼管神經(jīng)隆起的

5、變異性大，故術(shù)前顱腦CT掃描對(duì)了解蝶竇內(nèi)的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)是很有必要的。利用CT的三維重建技術(shù)測(cè)量鼻小柱到蝶竇口及鞍底的距離及解剖學(xué)標(biāo)志間的角度，可以指導(dǎo)術(shù)前選擇鼻窺器的長(zhǎng)度及放置方向。
　　 經(jīng)鼻蝶竇入路垂體腺瘤切除術(shù)中，最重要的是循中線路線準(zhǔn)確地定位鞍底。早期Hardy采用術(shù)中X線定位鞍底，安全的切除垂體瘤。后期發(fā)展C-臂機(jī)被廣泛地應(yīng)用于術(shù)中鞍底的定位。隨神經(jīng)導(dǎo)航、內(nèi)鏡技術(shù)及術(shù)中MR的臨床應(yīng)用，它們不僅可以定位鞍底及辨別蝶竇內(nèi)神

6、經(jīng)血管結(jié)構(gòu)，還可以判斷殘留腫瘤，提高腫瘤的手術(shù)切除率，減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率及腫瘤復(fù)發(fā)率。對(duì)于蝶鞍氣化呈全鞍型，鞍底非平直型，腫瘤無(wú)侵襲海綿竇的垂體瘤，還可以通過(guò)術(shù)前頭顱CT的三維重建觀察解剖學(xué)標(biāo)志，簡(jiǎn)單的定位鞍底。手術(shù)體位的擺放也有助于順利及快速地定位鞍底。目前經(jīng)蝶竇入路多數(shù)選擇體位:仰臥位，頭后仰15-30°不等。其后仰角度難于統(tǒng)一及誤差大，但若有參考的體表線可以減少誤差及統(tǒng)一后仰角度。Xiao SX等發(fā)現(xiàn)體表的鼻尖與耳廓頂部的連線

7、可以準(zhǔn)確、簡(jiǎn)單及實(shí)用地定位蝶竇、鞍底及提供了經(jīng)鼻蝶入路的手術(shù)線路。程光總結(jié)了26例垂體瘤患者的手術(shù)體位，發(fā)現(xiàn)術(shù)中以顯微鏡-鼻孔-顴弓頂點(diǎn)三點(diǎn)一線垂體于地面擺放顯微鏡，可以定位鞍底。
　　 因上述2種體位參考線及體位的擺放研究，對(duì)于“肢端肥大癥”的垂體腺瘤定位鞍底可產(chǎn)生較大的誤差，且收集的病例數(shù)量少和沒(méi)有基礎(chǔ)方面的研究支持;同時(shí)查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)國(guó)內(nèi)及國(guó)外類似的文獻(xiàn)報(bào)道少。故本人就頭顱CT三維重建技術(shù)在經(jīng)單鼻蝶入路應(yīng)用，做一些基礎(chǔ)方面的

8、研究，并希望發(fā)現(xiàn)一種比較通用的體位參考線，同時(shí)就其在臨床中的應(yīng)用設(shè)計(jì)一臨床研究，總結(jié)其臨床優(yōu)勢(shì)。
　　 第一章成人經(jīng)單鼻—蝶竇入路中解剖學(xué)角度的測(cè)量:CT多平面重建的應(yīng)用目的通過(guò)測(cè)量經(jīng)鼻-蝶路線中的一些解剖學(xué)角度，從基礎(chǔ)研究方面探討一些經(jīng)單鼻—蝶竇入路中的解剖學(xué)角度參數(shù)，并發(fā)現(xiàn)出經(jīng)單鼻—蝶竇入路中手術(shù)體位擺放的體表參考面。
　　 方法：
　　 前瞻性收集南方醫(yī)科大學(xué)附屬珠江醫(yī)院從2011年10月至2012年1月的

9、294例成人患者，他們都經(jīng)過(guò)PHILIPS Brilliance64排CT進(jìn)行頭-頸CTA檢查的掃描。掃描原始數(shù)據(jù)圖像輸入Philips Extended Brilliance Workspace三維工作站，并對(duì)原始數(shù)據(jù)圖像進(jìn)行多平面的重建（multiple planar reformation，MPR）。在掃描定位圖像上，作鼻前棘根部至鞍底最底點(diǎn)一直線與上頜中切牙下端至外耳道一直線，測(cè)量鞍底最低點(diǎn)—鼻前棘根部—鼻腔底的夾角（∠1），上

10、頜中切牙下端至外耳道連線與鼻腔底的夾角（∠2）;重建多平面的矢狀位象，并測(cè)量鞍結(jié)節(jié)—鼻前棘根部—鼻腔底的夾角（∠3），鞍背—鼻前棘根部—鼻腔底的夾角（∠4），右側(cè)蝶竇口—上頜嵴—鼻腔底的夾角（∠5）與左側(cè)蝶竇口—上頜嵴—鼻腔底的夾角（∠6）。
　　 測(cè)量數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差((x)±s)表示，多組比較采用單因素方差分析，進(jìn)—步兩兩比較采用q檢驗(yàn)(Newman—Keuls法)。相關(guān)性分析

11、采用Spearman相關(guān)分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 結(jié)果：
　　 (1)鞍底最低點(diǎn)—鼻前棘根部—鼻腔底的夾角∠1(29.7±3.1°)，上頜中切牙下端至外耳道連線與鼻腔底的夾角∠2(29.5±3.1°)，鞍結(jié)節(jié)—鼻前棘根部—鼻腔底的夾角∠3(33.6±3.8°)，鞍背—鼻前棘根部—鼻腔底的夾角∠4(28.8±3.6°)，右側(cè)蝶竇口—上頜嵴—鼻腔底的夾角∠5(33.9±4.2°)，左側(cè)蝶竇口—上頜嵴—鼻

12、腔底的夾角∠6(33.6±4.5°)。
　　 (2)∠1與∠2間有正的直線相關(guān)關(guān)系（r=0.78，P＜0.05）;∠1，∠2，∠3，∠4，∠5及∠6組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);∠1與∠2(P=0.80)、∠2與∠4(P=0.68)、∠3與∠5(P=0.98)、∠3與∠6(P=1.00)及∠5與∠6(P=0.99)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其余各組兩兩間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。
　　 結(jié)論：
　　 鞍

13、底最低點(diǎn)—鼻前棘根部—鼻腔底形成的夾角∠1與上頜中切牙下端至外耳道連線與鼻腔底形成的夾角∠2近似相等，認(rèn)為鼻前棘根部到鞍底最底點(diǎn)連線與上頜中切牙下端與外耳道連線近似平行，上頜中切牙下端與雙外耳道虛擬平面垂直于地面，即鼻前棘根部到鞍底最底點(diǎn)連線近似垂直于地面，保證了顯微鏡-鼻腔-鞍底近似垂直于地面。右側(cè)蝶竇口—上頜嵴—鼻腔底形成的夾角∠5與左側(cè)蝶竇口—上頜嵴—鼻腔底形成的夾角∠6近似相等，左右蝶竇口近似處于同一水平面。鞍結(jié)節(jié)—鼻前棘根部—

14、鼻腔底形成的夾角∠3與右及左側(cè)蝶竇口—上頜嵴—鼻腔底形成的夾角∠5/∠6近似相等，暴露雙側(cè)蝶竇口平面，是可以暴露蝶鞍的前壁的。右及左側(cè)蝶竇口—上頜嵴—鼻腔底形成的夾角∠5/∠6大于鞍底最低點(diǎn)—鼻前棘根部—鼻腔底形成的夾角∠1與上頜中切牙下端至外耳道連線與鼻腔底形成的夾角∠2約4°，雙側(cè)蝶竇口為上緣的蝶竇前壁骨窗完全可以充分暴露鞍底。故術(shù)前頭顱CT多平面重建，有助于安全地打開(kāi)蝶竇前壁及鞍底的開(kāi)窗，上頜中切牙下端與雙外耳道虛擬平面可作為經(jīng)單