經(jīng)單孔鼻蝶入路切除鞍區(qū)病變的顯微解剖與臨床手術(shù)技巧

1、經(jīng)單孔-鼻蝶入路切除鞍區(qū)病變的顯微解剖與臨床手術(shù)技巧,首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院北京三博復(fù)興腦科醫(yī)院楊軍,前言,顯微鏡下經(jīng)蝶手術(shù)并發(fā)癥較低被認為是一安全而直接的手術(shù)入路，顯微鏡下經(jīng)蝶手術(shù)暴露的術(shù)野能較好的處理鞍區(qū)和鞍旁病變。顯微鏡經(jīng)鼻蝶入路切除垂體腺瘤，能看到廣泛的蝶竇后壁，人們對鏡下經(jīng)鼻蝶切除鞍區(qū)病變的興趣增加。神經(jīng)外科醫(yī)生不斷嘗試在鏡下經(jīng)鼻蝶治療鞍旁和鞍上的病變，如切除顱咽管瘤、小的鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤、斜坡脊索瘤。 要想安全準確地

2、在內(nèi)窺鏡下對鞍區(qū)及附近的病變實施手術(shù)，熟悉這一區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)的鏡下影像特點是前提條件。我們模擬經(jīng)鼻蝶入路，在鏡下對蝶竇和鞍區(qū)進行了解剖，并通過九分區(qū)法對蝶竇后壁進行了劃分，并對各分區(qū)逐層解剖和描述。,,解剖及觀察方法模擬內(nèi)窺鏡下經(jīng)鼻蝶手術(shù)入路，分別采用以下三種入路經(jīng)鼻中隔旁入路經(jīng)中鼻道入路經(jīng)中鼻甲切除入路,結(jié)果,我們解剖的層面分成蝶竇骨質(zhì)層、硬膜層和顱內(nèi)層，在三個層面上我們采用統(tǒng)一的九分區(qū)法進行分區(qū),（一）蝶竇骨質(zhì)層,蝶竇骨質(zhì)層

3、的解剖標志斜坡凹陷視神經(jīng)管隆突頸內(nèi)動脈隆突視神經(jīng)-頸內(nèi)動脈隱窩鞍底,左視神經(jīng)管,,左視神經(jīng)頸內(nèi)動脈隱窩,,右視神經(jīng)管,,右視神經(jīng)頸內(nèi)動脈隱窩,,鞍底,斜坡凹陷,斜坡旁頸內(nèi)動脈,,蝶骨平臺,骨缺損,,右視神經(jīng)管,視神經(jīng)上隱窩,蝶骨平臺,視神經(jīng)頸內(nèi)動脈隱窩,鞍底,蝶竇間隔,斜坡,,,,左視神經(jīng)管,,,,,,視神經(jīng)頸內(nèi)動脈隱窩,,斜坡骨質(zhì),,蝶骨平臺,左視神經(jīng)管,視神經(jīng)頸內(nèi)動脈隱窩,頸內(nèi)動脈隆突骨缺損,鞍底,,右視神經(jīng)

4、管,,,,,,（一）蝶竇骨質(zhì)層,蝶竇骨質(zhì)層的九分區(qū)及命名法不同位置的病變要打開蝶竇后壁的不同區(qū)域,目前尚無人對蝶竇后壁進行分區(qū),對蝶竇后壁進行分區(qū)將有利于對不同病變的位置進行準確描述,,,,,視交叉區(qū),鞍區(qū),斜坡區(qū),斜坡旁海綿竇區(qū),斜坡旁海綿竇區(qū),鞍旁海綿竇區(qū),鞍旁海綿竇區(qū),視神經(jīng)管區(qū),視神經(jīng)管區(qū),,,,,視交叉區(qū),視神經(jīng)管區(qū),視神經(jīng)管區(qū),鞍區(qū),斜坡,斜坡旁海綿竇區(qū),鞍旁海綿竇區(qū),鞍旁海綿竇區(qū),,（二）硬膜層,解剖標志更加

5、明顯視神經(jīng)-頸內(nèi)動脈隱窩是唯一的骨性標志可采用與骨質(zhì)層相同的九分區(qū)法進行劃分,蝶骨平臺硬膜,右視神經(jīng)管,右視神經(jīng)頸內(nèi)動脈隱窩,鞍旁海綿竇區(qū),斜坡旁海綿竇區(qū),斜坡處硬膜,鞍底硬膜,轉(zhuǎn)折處,視交叉前溝硬膜切跡,,左視神經(jīng)管,頸內(nèi)動脈隆突,,左視神經(jīng)頸內(nèi)動脈隱窩,,,,,,,,,,,海綿前間竇,,,視神經(jīng)頸內(nèi)動脈隱窩,,右視神經(jīng)管,,蝶骨平臺硬膜,,右鞍旁海綿竇區(qū),,鞍底,,（三）顱內(nèi)層,采用與骨質(zhì)層和硬膜層相同的九分區(qū)法劃

6、分和命名視神經(jīng)-頸內(nèi)動脈隱窩仍然是唯一的骨性標志并具有重要意義,,,,,視交叉區(qū),鞍區(qū),斜坡,鞍旁海綿竇區(qū),鞍旁海綿竇區(qū),斜坡旁海綿竇區(qū),視神經(jīng)管區(qū),視神經(jīng)管區(qū),斜坡旁海綿竇區(qū),視神經(jīng)管區(qū),,,海綿竇區(qū),鞍旁海綿竇區(qū)斜坡旁海綿竇區(qū),,,,鞍旁頸內(nèi)動脈,,斜坡旁頸內(nèi)動脈,,垂體,,斜坡,,左視神經(jīng),,右視神經(jīng),,直回,,直回,,,,,,,1,2,3,5,1 上水平段,2 前曲段,3 下水平段,5 升段,垂體,,視小柱,,右

7、視神經(jīng),,,,,,,1. 上水平段,2. 前曲段,3. 下水平段,,5. 升段,4. 后曲段,垂體,,鞍底硬膜,,1,2,3,4,5,,,破裂孔,剝離子,,右視神經(jīng),,,頸內(nèi)動脈,,動眼神經(jīng),外展神經(jīng),眼神經(jīng),,,視神經(jīng)頸內(nèi)動脈隱窩,,,眶上裂,,蝶骨平臺硬膜,右視神經(jīng)管,視神經(jīng)頸內(nèi)動脈隱窩,,,,頸內(nèi)動脈,,海綿竇腔,,垂體,,左視神經(jīng)管,,海綿前間竇,,海綿竇腔,,斜坡,,,右視神經(jīng)管,,視神經(jīng)頸內(nèi)動脈隱窩（視小柱）,,海綿

8、竇腔,,頸內(nèi)動脈,,,,眼動脈,垂體,垂體下動脈,,頸內(nèi)動脈下水平段,,剝離子,,頸內(nèi)動脈上水平段,,頸內(nèi)動脈出海綿竇處,,,視交叉區(qū),,左視神經(jīng),,左A1,,ACoA,,右視神經(jīng),,垂體柄,,垂體,,右A2,,右A1,,視交叉,,L-A1,R-A1,,ACoA,,視交叉,R-A2,,,,,視交叉,,垂體柄,穿支,,右后交通動脈,,基底動脈頂端,右乳頭體,鞍隔,,,,,,右乳頭體,,左PCoA,右PCoA,R-PCA,L-PCA,鞍背

9、,R-SCA,,L-SCA,,,,,,,,,,,右大腦后動脈,右動眼神經(jīng),,右小腦上動脈,,,,,鞍區(qū)和斜坡區(qū),,視交叉前緣,,右視神經(jīng),,頸內(nèi)動脈,,垂體上動脈,,垂體柄,,垂體,,垂體,,垂體柄,,垂體上動脈,,視交叉,,垂體柄,,鞍隔,,垂體上動脈,,垂體,,剝離子,,視交叉,,視交叉,,左大腦后動脈,,動眼神經(jīng),,左小腦上動脈,,橋腦,,鞍隔,,垂體柄,,基底動脈,,剝離子,,垂體前葉,垂體后葉,分界,,,,視交叉,垂體柄

10、,左動眼神經(jīng),,,,,基底動脈,,,討論 蝶竇和蝶竇的解剖標志,蝶竇氣化程度各不相同，解剖標志的特點反映了蝶竇的特點蝶竇骨質(zhì)層的解剖標志有視神經(jīng)管隆突、頸內(nèi)動脈隆突、視神經(jīng)-頸內(nèi)動脈隱窩、斜坡凹陷和鞍底，但解剖標志不恒定，根據(jù)氣化程度其形態(tài)、大小和出現(xiàn)率不同。視神經(jīng)-頸內(nèi)動脈隱窩是蝶竇各層相對恒定的唯一的骨性解剖標志,討論 蝶竇和蝶竇的解剖標志,由于蝶竇間隔可呈各個方向，可將蝶竇分成多房，有時冠狀或橫行的間隔可將重要的標志遮擋住

11、，因此術(shù)中必要時要將蝶竇間隔盡量咬除以暴露重要解剖標志。,討論 蝶竇和蝶竇的解剖標志,關(guān)于蝶竇的骨質(zhì)缺損Rhoton 2002報道視神經(jīng)管和頸內(nèi)動脈隆突的骨質(zhì)最薄，90%厚度小于0.5mm，10%可有骨質(zhì)缺損導(dǎo)致視神經(jīng)和頸內(nèi)動脈裸露 孫敬武20例標本研究中無一例骨缺損本研究所采用標本5例10側(cè)中有4側(cè)骨缺損, 明顯高于文獻報告發(fā)生率，均位于鞍旁海綿竇區(qū)，提示氣化良好的鞍型蝶竇骨缺損發(fā)生率可能很高。因此我們認為在撕出蝶竇粘膜時在蝶

12、竇后壁中線處鉗夾粘膜是安全的，而在燒灼蝶竇粘膜時須嚴格在中線部位，在鞍底兩旁即鞍旁海綿竇區(qū)燒灼粘膜是危險的，有損傷頸內(nèi)動脈的可能，當巨大鞍區(qū)腫瘤侵入蝶竇時，在刮除鞍旁海綿竇區(qū)時手法一定要輕柔,,,,,討論 蝶竇和蝶竇的解剖標志,關(guān)于解剖標志－視神經(jīng)-頸內(nèi)動脈隱窩在蝶竇骨質(zhì)層、硬膜層和顱內(nèi)層均是恒定的骨性標志比鄰視神經(jīng)、海綿竇和頸內(nèi)動脈聯(lián)系視小柱和前床突在顱內(nèi)層頸內(nèi)動脈從隱窩內(nèi)側(cè)發(fā)出眼動脈在海綿竇內(nèi)視小柱下緣有動眼神經(jīng)穿過

13、外緣是眶尖和總腱環(huán)的標志隱窩內(nèi)緣是視神經(jīng)顱內(nèi)段的標志,硬膜打開即進入顱內(nèi)兩側(cè)隱窩的連線對應(yīng)顱內(nèi)側(cè)面的鞍結(jié)節(jié)兩側(cè)隱窩位置固定、對稱，可借此判斷中線,討論 蝶竇和蝶竇的解剖標志,視神經(jīng)-頸內(nèi)動脈隱窩在經(jīng)鼻視神經(jīng)管減壓術(shù)中的意義準確識別視神經(jīng)管隆突、眶尖和總腱環(huán)切開視神經(jīng)的鞘膜和總腱環(huán)避免損傷海綿竇、頸內(nèi)動脈和眼動脈切開視神經(jīng)鞘膜時過于向內(nèi)側(cè)會進入顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔導(dǎo)致腦脊液漏，切開不完全又達不到視神經(jīng)的徹底松解,討論 內(nèi)窺鏡下鞍區(qū)

14、的九分區(qū)法,內(nèi)鏡將蝶竇后壁、后外側(cè)壁甚至側(cè)壁的結(jié)構(gòu)都壓縮在一個視野中，即將不在同一個平面的物體壓縮在一個平面上，不在一條水平線上的物體壓縮在一條水平線上，因此這種九分區(qū)法只適用于內(nèi)窺鏡觀察下的蝶竇結(jié)構(gòu)，而不適于顯微鏡。這種九分區(qū)結(jié)構(gòu)并非真實的解剖結(jié)構(gòu)，它是基于內(nèi)窺鏡的特點來劃分的。由于內(nèi)窺鏡影像的變形特點，不能根據(jù)真實解剖結(jié)構(gòu)的大小、形態(tài)和位置來判斷它們，而只能根據(jù)這些結(jié)構(gòu)的比鄰關(guān)系和參照標志性的結(jié)構(gòu)來判斷，從這一點來看，對顯微鏡下觀察

15、蝶竇后壁結(jié)構(gòu)仍有一定參考意義。,,,,,討論 鏡下鞍區(qū)的九分區(qū)法,九分區(qū)法適用于蝶竇及蝶竇以下各個層面,討論 海綿竇,內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路切除侵入海綿竇的腫瘤，避開了海綿竇外側(cè)壁的顱神經(jīng)，但頸內(nèi)動脈外側(cè)的病變經(jīng)此入路仍無法到達，且在內(nèi)鏡下無法進行精細操作，如何處理豐富的靜脈系統(tǒng)仍是個難題，因此內(nèi)鏡下只能對頸內(nèi)動脈內(nèi)下方的病變進行活檢，對質(zhì)地柔軟的病變進行部分切除。,結(jié)論1,蝶竇內(nèi)的骨性解剖標志有斜坡凹陷、視神經(jīng)管隆突、頸內(nèi)動

16、脈隆突、視神經(jīng)-頸內(nèi)動脈隱窩和球形鞍底，但在骨質(zhì)層解剖標志的出現(xiàn)是不恒定的，隨蝶竇的發(fā)育程度而有差別。在硬膜層內(nèi)具有與骨質(zhì)層相同的解剖標志，且解剖標志恒定而清楚，因此在經(jīng)蝶手術(shù)中，如標志不清楚可適當咬除蝶竇后壁骨質(zhì)擴大硬膜的暴露。,結(jié)論2,在鞍形蝶竇中骨壁缺損的發(fā)生率較高骨缺損的好發(fā)部位是鞍旁海綿竇區(qū)在撕出蝶竇粘膜時在蝶竇后壁中線處鉗夾粘膜是安全的，而在燒灼蝶竇粘膜時須在中線部位，在鞍底兩旁即鞍旁海綿竇區(qū)燒灼粘膜是危險的，有損傷頸

17、內(nèi)動脈的可能。在刮除相當于鞍旁海綿竇區(qū)即蝶竇外側(cè)壁時手法一定要輕柔。,結(jié)論3,視神經(jīng)－頸內(nèi)動脈隱窩是重要的解剖標志，位于視神經(jīng)管、海綿竇、眶尖和顱內(nèi)的交界處，深方是視小柱，外緣是眶尖的標志，內(nèi)緣是視神經(jīng)顱內(nèi)段的標志，同時該隱窩的內(nèi)緣是頸內(nèi)動脈發(fā)出眼動脈的位置。借此標志可以識別視神經(jīng)管減壓術(shù)所涉及的幾乎所有比鄰結(jié)構(gòu)。去除視神經(jīng)管內(nèi)側(cè)骨壁也以去除該隱窩上方和上外側(cè)的骨壁為主。在切開視神經(jīng)鞘膜時，要離開隱窩上緣幾毫米以避免損傷眼動脈，切口的

18、內(nèi)界不得超過隱窩的內(nèi)緣，以免過多地打開蛛網(wǎng)膜下腔造成腦脊液漏。兩側(cè)隱窩的連線對應(yīng)著顱內(nèi)側(cè)面的鞍結(jié)節(jié)，借助兩側(cè)隱窩可判斷鞍底的中線和上界。,結(jié)論4,對蝶竇后壁的九分區(qū)法適用于骨質(zhì)層、硬膜層和顱內(nèi)層，使復(fù)雜的鞍區(qū)及鞍區(qū)附近的結(jié)構(gòu)相對簡化，易于識別和定位。這種九分區(qū)法是基于內(nèi)窺鏡的特點來劃分的，內(nèi)窺鏡下解剖結(jié)構(gòu)的大小、形態(tài)和空間位置不完全適于顯微鏡，但從內(nèi)鏡下解剖結(jié)構(gòu)的比鄰關(guān)系和解剖標志來講，對顯微鏡下觀察蝶竇后壁結(jié)構(gòu)仍有一定參考意義。,結(jié)