新型農(nóng)村合作醫(yī)療福利效應(yīng)研究——基于山東和寧夏六縣實(shí)證分析.pdf

1、研究背景:
　　 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（以下簡(jiǎn)稱(chēng)新農(nóng)合）自2003年建立以來(lái)，保障水平不斷提高。到2011年底，各級(jí)財(cái)政對(duì)參合農(nóng)民每人每年補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到200元，實(shí)際住院補(bǔ)償比達(dá)到43.7％。與此同時(shí)，農(nóng)村居民的衛(wèi)生服務(wù)利用增長(zhǎng)明顯，住院率從2003的3.4％增加到2011年的8.4％;居民疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也不斷加重，衛(wèi)生支出占家庭總支出的比例從2003年的12.1％增長(zhǎng)至2011年的13.3％。新農(nóng)合制度在增加農(nóng)村居民衛(wèi)生服務(wù)利用的

2、同時(shí)是否也加重了居民疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?保障水平不斷提高的新農(nóng)合制度是否改善了農(nóng)村居民的福利水平?這是新農(nóng)合能否實(shí)現(xiàn)預(yù)期目標(biāo)的關(guān)鍵。
　　 現(xiàn)有新農(nóng)合研究多數(shù)是評(píng)價(jià)參合與否對(duì)醫(yī)療服務(wù)利用和經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)保護(hù)的影響，較少研究關(guān)注不同新農(nóng)合補(bǔ)償水平對(duì)醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生的影響，很少研究從家庭一般消費(fèi)行為角度評(píng)價(jià)新農(nóng)合效果，更沒(méi)有研究結(jié)合醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)和一般消費(fèi)行為綜合評(píng)價(jià)新農(nóng)合對(duì)居民福利的影響。然而新農(nóng)合政策效果大小與其補(bǔ)償水平密切相關(guān)，并且作為一種醫(yī)療

3、保險(xiǎn)制度也可能影響居民一般消費(fèi)行為。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格會(huì)影響居民衛(wèi)生服務(wù)利用決策，這兩方面又會(huì)間接影響居民一般消費(fèi)行為，所有這些方面都與居民福利水平有關(guān)?，F(xiàn)有文獻(xiàn)多是孤立地研究新農(nóng)合對(duì)某一方面的影響，從而無(wú)法綜合評(píng)價(jià)其對(duì)居民福利水平的影響。因此，評(píng)價(jià)新農(nóng)合不同補(bǔ)償水平與居民福利之間的關(guān)系，保障能力不斷增強(qiáng)的新農(nóng)合對(duì)居民福利水平會(huì)產(chǎn)生什么影響，是目前亟需解決的問(wèn)題。
　　 本研究從居民整體消費(fèi)行為入手，構(gòu)建社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的福利效應(yīng)模型，具

4、有重要理論意義;從居民醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)和非醫(yī)療消費(fèi)兩個(gè)途徑來(lái)系統(tǒng)評(píng)價(jià)新農(nóng)合補(bǔ)償水平對(duì)居民福利的總體影響，以便從居民福利最大化角度完善新農(nóng)合制度設(shè)計(jì)，具有重要現(xiàn)實(shí)意義。
　　 研究目的:
　　 本研究的總目標(biāo)是通過(guò)理論研究和實(shí)證研究，探討新農(nóng)合補(bǔ)償水平對(duì)農(nóng)村居民福利的影響，提出通過(guò)新農(nóng)合制度設(shè)計(jì)實(shí)現(xiàn)居民福利效應(yīng)最大化的相關(guān)政策建議。具體研究目的包括:從理論上構(gòu)建新農(nóng)合補(bǔ)償水平的福利效應(yīng)模型;通過(guò)實(shí)證研究評(píng)價(jià)新農(nóng)合補(bǔ)償水平對(duì)居民

5、醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)行為和非醫(yī)療消費(fèi)行為的影響，并揭示新農(nóng)合影響居民總體福利水平的機(jī)制;分析新農(nóng)合補(bǔ)償水平對(duì)居民福利影響的公平性;探討居民新農(nóng)合政策知曉程度在新農(nóng)合福利效應(yīng)傳導(dǎo)過(guò)程中的作用。
　　 研究設(shè)計(jì)和研究對(duì)象:
　　 本研究關(guān)鍵政策變量是新農(nóng)合補(bǔ)償水平，不受居民特征影響，可視為自然實(shí)驗(yàn)。家庭調(diào)查采取混合橫斷面研究設(shè)計(jì)，資料來(lái)自歐洲聯(lián)盟資助項(xiàng)目《中國(guó)和越南建立公平性和可持續(xù)性農(nóng)村健康保障制度研究》2006年基線(xiàn)調(diào)查和200

6、8年終末調(diào)查。采用多階段分層隨機(jī)抽樣方法，根據(jù)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和地理位置，分別在山東省和寧夏回族自治區(qū)抽取3個(gè)樣本縣，每個(gè)樣本縣再根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平隨機(jī)抽取3個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，共抽取18個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)按照經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平抽取6個(gè)村，共抽取108個(gè)村。最后根據(jù)每個(gè)村的戶(hù)主花名冊(cè)進(jìn)行等距抽樣，以保證樣本的隨機(jī)性，基線(xiàn)每村抽取60戶(hù)左右，終末每村抽取30戶(hù)。每戶(hù)的所有家庭成員均為調(diào)查對(duì)象;如被調(diào)查對(duì)象調(diào)查時(shí)因故不在家，則請(qǐng)其家人代答?；€(xiàn)調(diào)查和終末調(diào)查抽取

7、的鄉(xiāng)鎮(zhèn)和村莊一致，但家庭不一致。研究對(duì)象是16歲以上參加新農(nóng)合的農(nóng)村居民，共26310人，其中2006年16294人、2008年10016人。
　　 研究方法:
　　 本文以效用函數(shù)為基礎(chǔ)，通過(guò)消費(fèi)者當(dāng)期和跨期消費(fèi)決策整合醫(yī)療保險(xiǎn)的福利效應(yīng)理論和預(yù)防性?xún)?chǔ)蓄理論，從醫(yī)療消費(fèi)和非醫(yī)療消費(fèi)兩條途徑構(gòu)建新農(nóng)合福利效應(yīng)模型，通過(guò)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)耐茖?dǎo)過(guò)程將新農(nóng)合福利效應(yīng)分解為衛(wèi)生服務(wù)利用效應(yīng)、價(jià)格效應(yīng)和一般消費(fèi)效應(yīng)，提出研究假設(shè)。
　　

8、 實(shí)證研究中，基于計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)中的工具變量方法和流行病學(xué)中的標(biāo)準(zhǔn)化方法，構(gòu)建控制醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)行為影響的外生性補(bǔ)償水平綜合測(cè)量指標(biāo)，并以新農(nóng)合補(bǔ)償水平為關(guān)鍵變量，結(jié)合面板數(shù)據(jù)特征，構(gòu)建村級(jí)固定效應(yīng)實(shí)證模型評(píng)價(jià)新農(nóng)合的福利效應(yīng)。根據(jù)分層抽樣方法和關(guān)鍵變量是縣級(jí)層面的新農(nóng)合補(bǔ)償水平這兩個(gè)特征，在計(jì)量模型中設(shè)定了縣級(jí)聚類(lèi)，來(lái)消除縣級(jí)層面某些特征的序列相關(guān)。
　　 具體計(jì)量模型依據(jù)變量類(lèi)型而設(shè)定。結(jié)合本研究段階段分層隨機(jī)抽樣方法，二分類(lèi)因

9、變量的衛(wèi)生服務(wù)利用效應(yīng)選取條件logit模型;對(duì)于價(jià)格效應(yīng)和消費(fèi)效應(yīng)，結(jié)合價(jià)格和消費(fèi)支出的偏態(tài)分布特征選取廣義線(xiàn)性模型(GLM)。在以?xún)r(jià)格和消費(fèi)支出的絕對(duì)值為因變量的模型中，通過(guò)Box-Cox和Modified Park檢驗(yàn)來(lái)確定連接函數(shù)和分布。對(duì)于家庭衛(wèi)生支出占總支出比例等率比指標(biāo)，由于數(shù)據(jù)分布在0-1之間并且存在大量的0值，計(jì)量模型設(shè)定為logit連接函數(shù)和二項(xiàng)式分布的GLM模型。同時(shí)，實(shí)證模型中也加入了新農(nóng)合補(bǔ)償水平與家庭收入、新

10、農(nóng)合補(bǔ)償政策知曉程度的交互作用。
　　 研究結(jié)果:
　　 (1)新農(nóng)合補(bǔ)償水平的衛(wèi)生服務(wù)利用效應(yīng):在控制了其他因素后，新農(nóng)合住院補(bǔ)償水平提高1個(gè)百分點(diǎn)，居民利用住院服務(wù)的概率將增加0.32個(gè)百分點(diǎn)。處在20％最低收入組的居民住院服務(wù)利用概率要顯著低于高收入組3.17個(gè)百分點(diǎn)，但是提高住院補(bǔ)償水平對(duì)住院服務(wù)利用的積極作用在低收入組中更大，補(bǔ)償水平提高1個(gè)百分點(diǎn)，其改善低收入組住院概率的效應(yīng)要顯著高于高收入組0.11個(gè)百分點(diǎn)

11、。新農(nóng)合住院補(bǔ)償水平增加住院服務(wù)的作用與居民對(duì)新農(nóng)合政策的知曉程度無(wú)關(guān)。與家庭賬戶(hù)相比，門(mén)診統(tǒng)籌模式顯著增加門(mén)診概率，降低住院概率。另外，參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)也顯著提高居民住院服務(wù)利用概率約3.74個(gè)百分點(diǎn)，延長(zhǎng)住院1.30天，對(duì)門(mén)診服務(wù)利用沒(méi)有顯著影響。
　　 (2)新農(nóng)合補(bǔ)償水平的衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格效應(yīng):在其他條件不變的情況下，新農(nóng)合住院補(bǔ)償水平提高1％，次均住院總費(fèi)用和自付費(fèi)用分別增加0.72％和0.34％，導(dǎo)致住院費(fèi)用自付比例下降

12、0.37％。次均住院費(fèi)用的增加可以分解為:住院補(bǔ)償水平提高1％，住院天數(shù)增加0.46％，日均住院費(fèi)用增加0.70％。從住院服務(wù)價(jià)格效應(yīng)的公平性來(lái)講，低收入組和高收入組之間居民的住院總費(fèi)用、自付費(fèi)用、自付比例沒(méi)有顯著差異，新農(nóng)合補(bǔ)償水平推高住院服務(wù)價(jià)格的效應(yīng)也與收入分組無(wú)關(guān)。盡管新農(nóng)合補(bǔ)償水平知曉者花費(fèi)的住院總費(fèi)用和自付費(fèi)用分別高于不知曉者460元和310元（相當(dāng)于住院費(fèi)用均值的10％），但是新農(nóng)合政策知曉程度會(huì)弱化新農(nóng)合補(bǔ)償水平推高住院

13、服務(wù)價(jià)格的效應(yīng)。與家庭賬戶(hù)相比，門(mén)診統(tǒng)籌增加次均門(mén)診總費(fèi)用8元，減少次均門(mén)診自付費(fèi)用22元，進(jìn)而顯著降低門(mén)診費(fèi)用自付比例6.24個(gè)百分點(diǎn)。
　　 (3)新農(nóng)合補(bǔ)償水平對(duì)醫(yī)療消費(fèi)的總體影響:用醫(yī)療消費(fèi)支出綜合評(píng)價(jià)新農(nóng)合補(bǔ)償水平的利用效應(yīng)和價(jià)格效應(yīng)發(fā)現(xiàn)，住院補(bǔ)償水平提高1％，家庭用于醫(yī)療服務(wù)的支出比例將增加0.73個(gè)百分點(diǎn)，因病借債的概率增加0.23個(gè)百分點(diǎn)。
　　 (4)新農(nóng)合補(bǔ)償水平的消費(fèi)效應(yīng):控制居民特征變量后，新農(nóng)合

14、住院補(bǔ)償水平提高1％，人均非醫(yī)療消費(fèi)性支出增加0.24％，人均儲(chǔ)蓄額減少27元;人均文化教育支出增加12元，在1％顯著性水平上有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。住院補(bǔ)償水平提高1％，低收入家庭人均消費(fèi)性支出比高收入家庭顯著多增加0.67％，人均文教支出顯著多增加10元，人均儲(chǔ)蓄顯著多減少68元。家庭消費(fèi)或儲(chǔ)蓄在新農(nóng)合知曉程度分組中沒(méi)有顯著差異，但是住院補(bǔ)償水平提高1％，知曉家庭人均非醫(yī)療消費(fèi)性支出比不知曉家庭顯著多增加0.11％，人均文教支出顯著多增加4元

15、，人均儲(chǔ)蓄顯著多減少30元。
　　 結(jié)論與政策含義:
　　 新農(nóng)合作為覆蓋我國(guó)農(nóng)村居民的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，影響居民醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)行為，是保險(xiǎn)制度的客觀屬性;作為農(nóng)村居民應(yīng)對(duì)大額醫(yī)療支出風(fēng)險(xiǎn)的保障措施，通過(guò)降低家庭未來(lái)不確定性預(yù)期而影響居民當(dāng)前消費(fèi)水平，體現(xiàn)為農(nóng)村居民的主觀感受。從醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)行為來(lái)看，提高新農(nóng)合補(bǔ)償水平增加衛(wèi)生服務(wù)利用、提高衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格，進(jìn)而增加醫(yī)療支出，損害居民在醫(yī)療消費(fèi)方面的福利;從非醫(yī)療消費(fèi)行為來(lái)看，更高

16、的補(bǔ)償水平增加非醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)，改善醫(yī)療服務(wù)之外的總體福利?？傮w來(lái)看，新農(nóng)合是否導(dǎo)致居民福利改善，價(jià)格效應(yīng)是關(guān)鍵，其他兩個(gè)效應(yīng)在一定程度上依賴(lài)于價(jià)格效應(yīng)。從新農(nóng)合福利效應(yīng)的公平性來(lái)看，提高補(bǔ)償水平可以更大程度地增加低收入居民衛(wèi)生服務(wù)利用，提高消費(fèi)水平，進(jìn)而改善農(nóng)村居民福利狀況的公平性。新農(nóng)合政策知曉程度可以弱化補(bǔ)償水平推高價(jià)格的效應(yīng)，顯著改善補(bǔ)償水平刺激消費(fèi)的效應(yīng)，是新農(nóng)合福利效應(yīng)傳導(dǎo)的關(guān)鍵。
　　 本研究具有以下政策含義:

17、>　　 (1)在評(píng)價(jià)新農(nóng)合效果時(shí)應(yīng)綜合考慮其對(duì)居民醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)和非醫(yī)療消費(fèi)的影響;
　　 (2)新農(nóng)合適宜補(bǔ)償水平的確定應(yīng)以居民福利效應(yīng)最大化為原則，使新農(nóng)合的利用效應(yīng)、價(jià)格效應(yīng)和消費(fèi)效應(yīng)達(dá)到均衡，在均衡水平上，既能增加衛(wèi)生服務(wù)利用，提高消費(fèi)水平，又要控制衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格在合理范圍內(nèi);
　　 (3)價(jià)格效應(yīng)是新農(nóng)合影響居民福利水平的關(guān)鍵。在提高新農(nóng)合補(bǔ)償水平的同時(shí)，應(yīng)采取措施抑制其所導(dǎo)致的衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格上漲;
　　

18、(4)提高新農(nóng)合補(bǔ)償水平，進(jìn)而改善低收入居民醫(yī)療消費(fèi)和非醫(yī)療消費(fèi)水平;
　　 (5)加大政策宣傳力度，使農(nóng)村居民了解新農(nóng)合補(bǔ)償政策并建立信任，形成未來(lái)良好預(yù)期，發(fā)揮新農(nóng)合更大的福利效應(yīng)。
　　 創(chuàng)新與不足
　　 本研究的創(chuàng)新之處:
　　 (1)本研究首次融合醫(yī)療保險(xiǎn)的福利效應(yīng)理論和預(yù)防性?xún)?chǔ)蓄理論，構(gòu)建了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的福利效應(yīng)模型，進(jìn)而將醫(yī)療保險(xiǎn)福利效應(yīng)分解為利用效應(yīng)、價(jià)格效應(yīng)和消費(fèi)效應(yīng);
　　 (

19、2)首次將我國(guó)農(nóng)村居民的醫(yī)療消費(fèi)和非醫(yī)療消費(fèi)行為相結(jié)合，綜合評(píng)價(jià)新農(nóng)合補(bǔ)償水平對(duì)居民福利的影響;
　　 (3)系統(tǒng)分析了居民新農(nóng)合政策知曉程度在新農(nóng)合福利效應(yīng)傳導(dǎo)過(guò)程中的作用，為更好地發(fā)揮新農(nóng)合福利效應(yīng)提供有針對(duì)性的證據(jù)。
　　 本研究的不足之處與研究展望:
　　 (1)本研究是新農(nóng)合補(bǔ)償水平對(duì)居民福利影響的評(píng)價(jià)研究，進(jìn)一步的研究應(yīng)以此為基礎(chǔ)，基于居民福利效應(yīng)最大化確定不同約束條件下新農(nóng)合的適宜補(bǔ)償水平;