氣道壓力釋放通氣對(duì)心臟手術(shù)后患者呼吸循環(huán)功能影響的研究.pdf

1、目的：
　　氣道壓力釋放通氣(APRV)是一種反比例、壓力控制、間歇強(qiáng)制通氣且不限制自主呼吸的模式。它是基于肺開放的原則，為患者提供足夠的通氣支持而沒有危險(xiǎn)的高送氣壓，從而最大限度地減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷(VILI）的風(fēng)險(xiǎn)，沒有血流動(dòng)力學(xué)的抑制，同時(shí)允許舒適、無限制的自主呼吸，從而最大限度地減少人機(jī)異步。相較傳統(tǒng)通氣它有復(fù)張肺泡、改善氧合、保留自主呼吸、改善血流動(dòng)力學(xué)和潛在的肺保護(hù)作用等優(yōu)勢(shì)。盡管在理論上APRV有超過其他傳統(tǒng)模式

2、的優(yōu)勢(shì)，但目前并沒有成為常規(guī)模式在臨床實(shí)踐中使用，而是作為治療急性肺損傷（ALI）和急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)氧合困難的專用救援模式。我們發(fā)現(xiàn)，所有行心臟手術(shù)的患者術(shù)后都存在不同程度肺功能不全的因素:心臟直視手術(shù)采用全身麻醉和正中開胸會(huì)明顯影響患者胸壁運(yùn)動(dòng)和肺功能;術(shù)后早期，通氣/血流灌注(V/Q)不匹配和肺內(nèi)分流導(dǎo)致氣體交換能力下降伴氧合異常也使心臟術(shù)后患者的心肺功能受到影響。有研究證明20％心臟手術(shù)病人在圍手術(shù)期發(fā)生急性呼吸窘迫

3、綜合癥，其死亡率高達(dá)80％。因此在如何早期預(yù)防心臟術(shù)后患者ALI和ARDS發(fā)生和治療上APRV模式值得關(guān)注。本研究旨在經(jīng)體外循環(huán)行心臟手術(shù)患者的術(shù)后早期，通過比較氣道壓力釋放通氣(APRV)與壓力控制通氣(PCV)模式對(duì)呼吸力學(xué)、動(dòng)脈血?dú)鈾z驗(yàn)及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的影響，評(píng)價(jià)APRV在此類患者中的臨床應(yīng)用價(jià)值。
　　方法：
　　2012年11月至2013年2月期間，于我院經(jīng)體外循環(huán)行心臟手術(shù)患者57例（排除有慢性阻塞性肺疾病病史者

4、）。隨機(jī)分為壓力控制PCV模式(P組)27例、氣道壓力釋放APRV模式(A組)30例兩組。術(shù)后入ICU兩組患者都以PCV模式通氣，維持機(jī)械通氣并監(jiān)測(cè)患者循環(huán)、呼吸指標(biāo)穩(wěn)定半小時(shí)后將A組呼吸機(jī)通氣模式改為APRV模式。P組繼續(xù)之前設(shè)置通氣，P組如患者發(fā)生血氧飽和度下降，予行肺復(fù)張。
　　床邊呼吸監(jiān)護(hù)儀、多導(dǎo)監(jiān)護(hù)儀、動(dòng)脈留置管、Swan-Ganz氣囊漂浮導(dǎo)管、中心靜脈導(dǎo)管和血?dú)夥治鰞x監(jiān)測(cè)記錄兩種模式開始支持各0h、1h、4h各時(shí)間點(diǎn)的

5、通氣氧合指標(biāo)、血流動(dòng)力學(xué)和呼吸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。血?dú)庋鹾现笜?biāo):(PaO2/FiO2)、氧分壓(PaQ2)、動(dòng)脈二氧化碳分壓(PaCO2）、乳酸(LAC)、動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)、肺泡動(dòng)脈氧壓差(PA-aDO2)、混合靜脈血氧飽和度(SvO2).呼吸動(dòng)力學(xué)指標(biāo):氣道壓(Paw)、氣道峰壓(PIP)、平均氣道壓(Pmean)、動(dòng)態(tài)肺順應(yīng)性(CRs，dyn)、氣道阻力(R)。血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo):心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、肺動(dòng)脈壓(PAP)

6、、中心靜脈壓(CVP)、肺動(dòng)脈楔壓(PAWP)、心輸出量(CO)、心指數(shù)(CI)、心搏量(SV)、心搏指數(shù)(SI)、肺血管阻力指數(shù)（PVRI）、系統(tǒng)血管阻力指數(shù)（SVRI）、左心功(LCW)、右心功(RCW）、左室每搏功(LVSW)、右室每搏功(RVSW);
　　結(jié)果：
　　對(duì)呼吸力學(xué)的影響:APRV和PCV兩種模式CRS、R、Pplat、Phigh組間經(jīng)趨勢(shì)檢驗(yàn)有顯著差異(P＜0.05)。A組CRS在通氣后呈上升趨勢(shì)，R、

7、Pplat、Phigh在通氣后呈下降趨勢(shì)。
　　對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響:APRV和PCV兩種模式MAP、CVP、HR、PAP、PVRI、SVRI、LCW、RCW、RVSW、PAWP組間趨勢(shì)檢驗(yàn)有顯著差異(P＜0.05)。A組LCW、RCW、RVSW、PAWP在通氣后呈上升趨勢(shì)，PVRI、SVRI、LVSW在通氣后呈下降趨勢(shì)。通氣后各時(shí)間點(diǎn)CO、CI、SV、SI有差異(P＜0.05)，4h監(jiān)測(cè)值＞1h監(jiān)測(cè)值，且不同時(shí)間點(diǎn)及組別獨(dú)立影響各

8、監(jiān)測(cè)指標(biāo)。兩組間也有差異，其中A組CO、CI、SV較P組高，經(jīng)趨勢(shì)檢驗(yàn)有顯著差異(P＜0.05)。A組CO、CI、SV、SI在通氣后呈上升趨勢(shì)。
　　對(duì)血?dú)饨Y(jié)果的影響:APRV和PCV兩種模式Lac、PCO2、PO2、BE、PO2/FiO2、PA-aO2、SvO2兩組間趨勢(shì)檢驗(yàn)有顯著差異(P＜0.05)。A組PO2、PO2/FiO2、SvO2在通氣后呈上升趨勢(shì)，PCO2、BE、PA-aO2、呈下降趨勢(shì)。
　　結(jié)論：